康復指導聯合體位性復位在椎體后凸成形術治療椎體骨質疏松性骨折中的作用

翟曉娜，房 琳，李 勇，于 芳，裴秋艷，王 平，楊佐明

（唐山市第二醫院骨科，河北 唐山 063000）

胸腰椎椎體骨折是老年人常見的由于骨質疏松引發的疾病[1]。近些年來，該病發病率逐年攀增，主要表現為潛在神經損傷、脊柱不穩定，如發生椎體前緣塌陷，脊柱后凸畸形的發病幾率顯著增加，可繼發脊柱矢狀位失衡，故而臨床會出現一系列慢性腰背疼痛等癥狀。故而手術的目的是正畸和恢復椎體高度。由于胸骨質疏松引發的腰椎椎體骨折，發病多為老年人手術耐受力差且合并癥較復雜，因此并不適合開展傳統開放手術。在微創手術開展以前，對待此癥均以保守治療、硬板臥床休息和藥物輔助治療為主，因此隨著臥床時間延長，肺部感染、壓瘡、泌尿系統感染相關并發癥的發病率急劇升高，反而增加了患者的痛苦[2]。董繼勝等[3]認為，單純經皮椎體成形術對病人的傷椎高度的恢復有限，不僅正畸效果差，而且極易發生骨水泥滲漏。經皮椎體后凸成形術對正畸效果良好，缺點是椎弓根損傷概率比較高，且醫療費用較高[4]。盡管如此，椎體后凸成形術能夠重建脊柱矢狀面平衡、預防相鄰椎體繼發骨折及快速止痛是臨床共識[5]。術前采取體位性復位，可以恢復被壓縮的椎體前緣高度，為后續術中進行球囊擴張提供空間。同時，通過康復指導，提高了老年患者的手術耐受力，與體位性復位相結合，臨床效果明顯好于單純椎體后凸成形術。為此，本組對椎體骨質疏松性骨折患68 例者進行了分組研究，探討了康復指導聯合體位性復位在椎體后凸成形術治療椎體骨質疏松性骨折中的作用，詳細結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

擇2018 年8 月至2019 年5 月唐山市第二醫院骨科收治的椎體骨質疏松性骨折患者68 例。男性37 例，女性31 例，年齡61～87 歲，平均（69.35±12.34）歲。平均BMI 為（19.87±2.48）kg/m2。骨折壓縮程度：Ⅰ度46 例，Ⅱ度22 例。骨折部位：T1114 例，T1223 例，L116 例，L212 例，L316 例，L49 例，L54 例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）經檢查確診為單純骨質疏松性椎體壓縮性骨折，病程 ＜ 3 周[2]；（2）俯臥位耐受尚可，無嚴重并發癥[3]。病例排除標準：（1）結核、轉移性腫瘤等病理性骨折；（2）陳舊性骨折并已愈合；（3）有嚴重椎體畸形既往史。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬均簽署研究知情同意書。隨機均分為聯合組和常規組，一般資料無差異（P＞ 0.05）。

1.3 方法

（1）體位性復位：入院后使用薄枕墊于背部。術中局麻后，取俯臥位行過伸體位復位：手術床對折搖高30～60°角，將患者胸腰椎置于過伸體位，從雙肩及雙腿對抗牽引，兩手重疊從病人側面以手掌對傷椎棘突部位進行按壓復位。（2）康復指導：①術前指導：耐受力訓練：俯臥位從5 min遞進到1 h。心功能、排痰訓練：指導腹式呼吸、縮唇訓練，咳嗽和放松訓練。②術后指導：術后6 h 開始膝關節、踝關節屈伸訓練，耐受后進行床旁活動，過程中嚴格佩戴支護用具，避免負重。術后1 d，直腿抬高訓練，1 周即行腰背肌鍛煉。循序漸進，3 次/d，15～30 min/次。3 ＜ 1 個月過程中嚴格佩戴支護用具，避免負重。規范用藥。指導多進食高蛋白、高纖維素、高鈣的食物，叮囑定期復診。（3）椎體后凸成形術：定位并記錄傷椎位置，常規單純穿刺，正側位C 臂機透視下定位，以椎弓根體表投影處外側1～2 cm 為進針點，切開約3 mm 穿刺，成功后置入球囊，壓力≤1.2×106Pa。C 臂機透視如觀察球囊壓力持續升高而椎體高度無變化，停止造影劑注入。調配骨水泥拉絲前，分離造影劑并取出球囊，進行填充待固化后術畢。（4）常規護理：①術前：注意心理護理，消除患者緊張、焦慮情緒。了解患者身體狀況。注意保溫、保濕，防止感染。②術中：心電監護、靜脈通道護理，監測體征，尤其注入骨水泥階段。注意管道、肢體及受壓皮膚護理。③術后：監測體征，臥床休息6 h 以待骨水泥穩定、硬化。查看傷口狀況定時更換敷料。觀察有無出現骨水泥局部滲漏、低血糖、等手術應激反應并及時處理。

1.4 觀察指標

（1）觀察并記錄2 組患者術前、術后3 d、3個月、0.5 a、1 a 的椎體前緣高度、椎體后緣高度、椎體臨近矢狀面局部Cobb 角[6]、視角模擬疼痛（VAS）評分；（2）并發癥：包括骨水泥滲漏、下肢癱瘓、脊髓神經損傷、肺栓塞等。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 椎體前緣高度比較

術后椎體前緣高度高于術前（P＜ 0.05），術后12 個月聯合組術后椎體前緣高度高于常規組（P＜0.05），見表1。

表1 椎體前緣高度比較（，mm）Tab.1 Comparison of anterior margin height of vertebral body（，mm）

表1 椎體前緣高度比較（，mm）Tab.1 Comparison of anterior margin height of vertebral body（，mm）

與術前比較，*P ＜ 0.05；與常規組比較，△P ＜ 0.05。

2.2 椎體后緣高度比較

術后椎體后緣高度高于術前，（P＜ 0.05），組間無差異（P＞ 0.05），見表2。

表2 椎體后緣高度比較（，mm）Tab.2 Comparison of posterior margin height of vertebral body（，mm）

表2 椎體后緣高度比較（，mm）Tab.2 Comparison of posterior margin height of vertebral body（，mm）

與術前比較，*P ＜ 0.05；與常規組比較，△P ＜ 0.05。

2.3 術后椎體臨近矢狀面局部Cobb 角比較

2 組術后椎體臨近矢狀面局部Cobb 角低于術前（P＜ 0.05），組間無差異（P＞ 0.05），見表3。

表3 2 組術前術后椎體臨近矢狀面局部Cobb 角對比（，°）Tab.3 Comparison of local Cobb angle of vertebral body near sagittal plane between two groups before and after operation（，°）

表3 2 組術前術后椎體臨近矢狀面局部Cobb 角對比（，°）Tab.3 Comparison of local Cobb angle of vertebral body near sagittal plane between two groups before and after operation（，°）

與術前比較，*P ＜ 0.05。

2.4 VAS 評分比較

術前VAS 評分均高于病人術后（P＜ 0.05），術后3 d、3 個月、0.5 a 的VAS 評分常規組高于聯合組（P＜ 0.05），術后1 a VAS 評分組間無差異（P＞ 0.05），見表4。

表4 VAS 評分比較[（），分]Tab.4 Comparison of VAS scores [（，score）]

表4 VAS 評分比較[（），分]Tab.4 Comparison of VAS scores [（，score）]

與術前比較，*P ＜ 0.05。

2.5 并發癥比較

聯合組并發癥總發生率（3/34，8.82%）低于常規組（6/34，17.65%），P＜ 0.05。

3 討論

臨床治療椎體骨質疏松性骨折經常應用椎體后凸成形術，其不僅具有良好脊柱后凸畸形糾正作用，而且還有優異的即刻緩解疼痛的效果[7-10]。在適應癥上，目前比較明確的是，對椎體陳舊性骨折且已愈合的患者，不宜使用椎體后凸成形術。因此，椎體后凸成形術比較適用于新鮮骨折（病程 ＜ 3 周），并且通過MRI 可以準確地進行區分[11]。胸腰椎骨質疏松性骨折主要表現為前緣、中部椎體高度丟失，體位性復位可以在很大程度上恢復被壓縮的椎體前緣高度，同時具有壓緊椎體后緣的作用。故而在本研究中，治療前后患者的椎體后緣高度變化不明顯。最為重要的是，在椎體后凸成形術之前進行體位性復位，可以為球囊的準確置入制造空間，同時還在腔內維持了一個低壓狀態，使得拉絲期或拉絲前期骨水泥注入能夠盡可能均勻分布防止骨水泥滲漏的發生[12-16]。

本組研究結果顯示，除術后3 d～6 個月的VAS 評分和總并發癥發生率外，術后椎體前緣高度均高于術前，（P＜ 0.05），術后12 個月聯合組術后椎體前緣高度均高于常規組，（P＜ 0.05）。這說明除了先進的手術技術—體位性復位結合椎體后凸成形術外，有效的康復指導改善了患者術后12 個月椎體前緣高度、恢復前期的疼痛狀況及降低并發癥發生率。首先，由于患者均是高齡老人，其本身就合并有各種心肺功能疾病和代謝疾病，因此對手術中必須之俯臥位耐受極差[17]。故而，在術前指導患者俯臥位耐受訓練，使其能夠從5 min 增至手術要求1 h。而且，通過指導患者進行心功能訓練和排痰訓練，不僅學會了正確咳痰以盡量減少咳痰牽扯帶來的疼痛，而且為患者的預后創造了機體條件。其次，在術后進行膝關節、踝關節屈伸訓練，直腿抬高訓練，腰背肌鍛煉，離床活動，抗骨質疏松類藥物服用，以及飲食指導，也為保障手術效果和降低并發癥提供了重要基礎。從而，體位性復位及康復指導結合椎體后凸成形術則更能改善椎體前緣高度，通過糾正脊柱后凸畸形而使患者身體重心的傳導力線后移[18]，最終能夠減輕疼痛、心肺功能改善、降低跌倒風險。總之，在治療椎體骨質疏松性骨折過程中，科學、充分、合理的康復指導能夠減輕患者疼痛，安全性高。