Mini-CEX 在腎內科住院醫師規范化培訓中的應用

何振坤 ，曾 怡 ，廖云娟 ，程曉亮

（1）昆明醫科大學第二附屬醫院腎臟內科;2）內分泌科，云南 昆明 650101）

在培養臨床醫生的眾多關鍵環節中，除了本科生年代的院校教育，另外一個關鍵則是住院醫師規范化培訓[1]。因為亞專業較多，內科醫生的培養需要輪轉很多的科室，每個?？戚嗈D的時間非常有限，況且腎內科的綜合性很強，與病理生理學聯系很大，短時間內難以融會貫通。如何在輪轉期限內掌握專業知識及技能是亟需解決的難題[2]。

迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），是一套系統的評估住院醫師臨床能力的方法[3]，通過在專業知識、臨床能力、溝通技巧等方面對住院醫師進行評估及考核，并加以實時反饋，加強其學習能力，進而提高臨床能力，具有教學及評測兩方面功能[4]。鈉是否能將Mini-CEX 運用至腎內科住院醫師規范化培訓中來，提高培訓質量，具有現實意義。

本研究擬結合昆明醫科大學第二附屬醫院腎內科的專業特性，分析Mini-CEX 在教學中的效果，探討其在住院醫師規范化培訓中的應用優勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年2 月至2020 年2 月在昆明醫科大學第二附屬醫院腎臟內科進行為期2 個月規范化培訓的住院醫師作為62 例研究對象，設立對照組及觀察組，每批次住院醫師在入科時按照隨機抽簽法分別入組。

1.2 方法

1.2.1 研究方法使用Mini-CEX 評價量表對住院醫師能力進行量化評分，量表內容包含病史詢問、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、衛教咨詢、組織效能、整體表現等7 個方面。評分采用9 分制評分，1～3 分為不合格，4～6 分為合格，7～9 分為優秀。選擇原發性腎病綜合征、IgA 腎病、糖尿病腎病、慢性腎衰竭、急性腎損傷等腎內科常見、重點疾病作為Mini-CEX 測評病例，測評時所有患者病情均處于穩定狀態。

1.2.2 教學方法對照組：采用傳統教學法，由帶教老師在接診患者，醫患交流，書寫醫療文書、日常查房時進行教學，住院醫師在此過程中進行模仿或自學。觀察組：在日常診療工作中加入Mini-CEX 教學方法，根據Mini-CEX 評價量表中的七個方面進行教學，在教學過程中實時考察并及時反饋給住院醫師。

1.2.3 考核方法給每位住院醫師的輪轉學習指定一名帶教老師，帶教老師由副主任醫師或三年以上主治醫師職稱擔任，負責指導臨床能力訓練，監督，考核，且在帶教前接受統一的Mini-CEX教學培訓。指定一名帶教老師采用Mini-CEX 評價量表在住院醫師入科和出科時，對住院醫師進行評價。住院醫師出科時，對觀察組住院醫師進行教學方法的滿意度調查。分別從臨床能力，溝通能力，組織效能3 個方面進行評價，分為非常贊同、部分贊同、不確定、不贊同4 個級別。

1.3 統計學處理

應用SPSS 22.0 軟件錄入及統計數據。服從正態分布的定量資料采用均數±標準差（）表示，同組數據入科時同出科時比較、2 組數據在出科時數據比較均采用獨立樣本t檢驗。定性資料采用構成比（%）描述，顯著性水準為0.05。

2 結果

2.1 入選住院醫師基本情況

入選住院醫師性別和年齡基本情況見表1。

表1 2 組住院醫師基本情況比較（）Tab.1 Comparison of baseline conditions of residents in the two groups（）

表1 2 組住院醫師基本情況比較（）Tab.1 Comparison of baseline conditions of residents in the two groups（）

2.2 2 組住院醫師Mini-CEX 評分結果比較

入科時，觀察組與對照組Mini-CEX 7 項評分差異無統計學意義（P＞ 0.05）。出科時，2 組的評分均高于本組入科時，且觀察組的7 項評分中除體格檢查外均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組住院醫師Mini-CEX 評分結果比較（，分）Tab.2 Comparison of Mini-CEX scores of residents between the two groups [（），Points]

表2 2 組住院醫師Mini-CEX 評分結果比較（，分）Tab.2 Comparison of Mini-CEX scores of residents between the two groups [（），Points]

2.3 觀察組住院醫師對教學方法的滿意度調查

87.1 %的住院醫生對提高臨床能力表示同意，93.55%的住院醫師對提高溝通能力表示同意，90.32%的住院醫師對提高組織效能表示同意，見表3。

表3 觀察組住院醫師對教學方法的滿意度調查[n（%）]Tab.3 Satisfaction survey of residents in observation group with teaching methods [n（%）]

3 討論

Mini-CEX 是在傳統CEX 基礎上發展出的一套兼具教學功能的住院醫師臨床能力評價工具[5-6]，核心有7 項內容。是在常規臨床診療過程中，帶教老師按照表格中的相應內容對規培學員的臨床診療工作進行評分，評分結果反映學員臨床技能和人文醫學，全面評估其職業素質，并以考促學，形成良性循環[7-8]。相對于傳統帶教方法，Mini-CEX 可以更為直接地找出學員在臨床診療中存在的不足，并能具體化，在評估結束之后對學員進行實時反饋，發現整個帶教環節中存在的問題，及時調整教學策略，改善學習方法，探索更為合適的教學策略，促進學員臨床能力的提高。

腎病學疾病的教學多以表現類似的臨床綜合征作為切入點，與其他內科診療思路不同，剛入科的學員僅依靠帶教老師的教學和平時自學很難進入狀態。傳統的教學方法針對疾病進行教學，不易掌握深度和廣度，且容易忽略醫患溝通等人文醫學層面的培養。傳統的出科評價僅僅是筆試、及病例分析，不能準確全面地反映學員的臨床綜合能力。而Mini-CEX 從診療經過作為切入點，考評內容全面，關注醫患交流能力，且具體方法實施簡便，具備很強的可操作性，能在發病機制復雜化，臨床表現多樣化的腎內科疾病學習中，能起到事半功倍的效果。

本研究發現進行傳統教學的對照組，雖然在出科時的Mini-CEX 評價分數高于其剛入科時分數，但除體格檢查外整體均低于基于Mini-CEX教學方法的觀察組出科時分數。體現了基于Mini-CEX 教學法能夠進行考教結合，及時對學員進行反饋，發現在診療過程中容易疏忽的環節。認知心理學認為這種及時反饋的教學訓練方法是最有效的，這一點也在觀察組學員之后的滿意度調查中可以體現，學員認為通過Mini-CEX 的評估，可以及時發現自身在學習中的不足，因而能夠更能注重臨床能力的培養，避免陷入紙上談兵的誤區。不僅如此，在實施Mini-CEX 評價的過程中，帶教老師也會實時檢驗自己的帶教流程是否符合量表項目的標準，可以相應改進自己的教學手段，達到教學相長的效果。

在本研究中也發現Mini-CEX 量表主要由帶教老師進行測評，評分標準不夠具體化，多名老師評分很難保證標準一致，客觀性有所不足。一方面，腎內科疾病種類繁多，即使是常見病、重點疾病，但難易程度不一致；另一方面，患者的文化層次不同，導致醫患溝通的難易度不同，影響了教學評價的一致性。針對此問題，有研究認為可以將評分標準再細化、量化，以提高評分的客觀性，并定期對帶教老師進行Mini-CEX 測評培訓，結合使用標準化病人，客觀結構化的考核標準等方式，從而減少由于患者不同、疾病不同帶來的考評不一致性的問題[9-10]。

總之，結合Mini-CEX 評價的教學方法，在腎內科住院醫師規范化培訓應用中取得了良好的效果，值得廣泛推廣應用。但在應用中仍存在一些問題，需要在今后的教學活動中不斷探索，持續改進。