成年患者壓力性損傷愈合率及其影響因素的系統(tǒng)評價*

李思彥，佘東立，阮月，韓琳，

（1 蘭州大學護理學院，甘肅蘭州，730010；2 甘肅省人民醫(yī)院護理部，甘肅蘭州，730000）

“壓力性損傷（pressure injury，PI）是由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致的皮膚和或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關”［1］。 全球每年約有170 萬人發(fā)生PI，治療費用約110 億美元，愈合時間長達5～6 個月［2-3］，可增加老年人4 倍以上的死亡率［4］。 長期未愈的PI不僅降低了患者的生活質(zhì)量，也給患者和國家醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。 諸多國內(nèi)外學者對PI 愈合率及影響因素進行了調(diào)查，但各研究結果不盡相同，受地域、研究樣本等因素的限制，無法全面闡述PI 的影響因素，且尚未檢索到相關文獻的系統(tǒng)評價。 因此，本研究采用系統(tǒng)評價的方法，分析成年患者PI 的愈合率及其影響因素，為護理人員識別影響PI 愈合的危險因素提供循證依據(jù)，提高PI 的愈合率，縮短愈合時間。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

采用主題詞與自由詞相結合的形式檢索Web of Science、PubMed、CINAHL、Cochrane、CNKI、WanFang、VIP、CBM 等數(shù)據(jù)庫，文獻類型不限。 英文檢索策略為：（pressure injur* OR pressure ulcer* OR pressure sore*OR bedsore*OR decubitus ulcer*）AND （wound healing OR prognosis OR treatment effect OR outcome）AND（risk factor OR influencing factor OR predictor OR related factor）。 中文檢索策略為：（壓力性損傷OR 壓力性潰瘍OR 壓瘡OR 褥瘡） AND （轉(zhuǎn)歸OR愈合OR 預后OR 治療效果）AND（影響因素OR 危險因素OR 相關因素OR 預測因素）。 檢索時限為建庫至2021年4月。人工檢索方式檢索參考文獻為補充資料。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究類型：觀察性研究；②研究對象：年齡≥18 歲，至少有一處PI 的患者；③結局指標：PI 愈合率及影響PI 愈合的因素。 排除標準：①非中文、英文文獻；②個案報告、會議論文、綜述類文獻；③無法獲取全文或數(shù)據(jù)資料無法應用的文獻。

1.3 資料提取及分析

由兩名研究者根據(jù)納入標準與排除標準獨立篩選文獻，按照資料收集表提取文獻相關信息并進行交叉核對，如遇分歧則進行討論或咨詢第三名經(jīng)驗豐富的研究者。 文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關文獻后，進一步閱讀全文以確定是否納入。 如有需要，通過郵件聯(lián)系原作者獲取相關數(shù)據(jù)信息。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究基本信息，包括文獻名稱、第一作者、國家、年份、發(fā)表雜志等；②研究對象的基線特征，包括樣本量、患者年齡、PI 分期等；③偏倚風險評價的關鍵要素；④可能的危險因素和PI 愈合測量數(shù)據(jù)等。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2 名研究者獨立評價納入研究的偏倚風險并交叉核對結果。 采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）［5］評價隊列研究的偏倚風險，滿分9 分，0～4 分為低質(zhì)量，5～9 分為高質(zhì)量。 采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構（agency for healthcare research and quality，AHRQ） 推薦的評價工具［6］評價橫斷面研究的偏倚風險，共11 個條目，滿分11分，0～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為中等質(zhì)量，8～11 分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用Stata 15.0 計算成年患者PI 合并后的愈合率及其95%CI，異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準α＝0.10），并結合I2判斷異質(zhì)性大小。 若P＞0.10 且I2≤50%，表明研究間無異質(zhì)性，采用固定效應模型進行系統(tǒng)評價；若P≤0.10 且I2＞50%，表明研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行系統(tǒng)評價。對納入研究中影響PI 愈合的相關因素進行描述性綜合。根據(jù)納入研究的基本特征進行亞組分析，探討和降低異質(zhì)性來源，并采用敏感性分析評價結果的穩(wěn)定性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。 采用Egger 秩相關檢驗并結合漏斗圖評估納入文獻的發(fā)表偏倚，P＞0.05 提示不存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

共檢出相關文獻2 981 篇，篩選后納入12 篇文獻，包括1 篇橫斷面研究［7］，11 篇隊列研究［8-18］。 其中4 篇為中文文獻［7-8，10-11］，8 篇為英文文獻［9，12-18］。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

2.2 納入文獻的基本特征與偏倚風險評價結果

共納入12 篇文獻，包括6 733 例患者，均為高質(zhì)量文獻。 納入文獻的基本特征見表1；橫斷面研究的偏倚風險評價結果見表2； 隊列研究的偏倚風險評價結果見表3。

表1 納入文獻的基本特征（n=12）

表2 橫斷面研究的偏倚風險評價結果（n=1）

表3 隊列研究的偏倚風險評價結果（n=11）

2.3 PI 的愈合率

2.3.1 總體愈合率 對納入的12 篇文獻［7-18］進行異質(zhì)性檢驗，結果顯示，文獻存在較高異質(zhì)性（I2=98.8%，P<0.01），故采用隨機效應模型進行系統(tǒng)評價。 結果顯示， 成年患者PI 的總體愈合率為44.2%［95%CI（0.331～0.553）］。 敏感性分析結果顯示，剔除任何1篇文獻后，合并愈合率無明顯改變，表明系統(tǒng)評價結果穩(wěn)定性較好。

2.3.2 亞組愈合率 由于納入文獻間的異質(zhì)性較高，本研究針對性別、PI 分期、國家、隨訪時長等因素進行亞組分析，見表4。

表4 成年患者PI 愈合亞組分析結果

2.4 影響PI 愈合的因素

2.4.1 年齡 納入文獻中的5 項研究［11-14，18］報道了年齡與PI 的愈合有關。 1 項研究［11］報道年齡是PI愈合的危險因素［OR=0.892，95%CI（0.810～0.983）］。ALDERDEN 等［12，14］的研究報道年齡每增加1 歲，1期PI 發(fā)展為2 期及以上PI 的風險就增加1.02 倍［HR=1.02，95%CI（1.01～1.03）］，2 期PI 愈合的可能性越低［HR=0.98，95%CI（0.97～0.99）］。 ARTICO 等［13］的研究顯示，70 歲以下患者PI 愈合的可能性是70歲以上患者的2.169 倍［HR=2.169，95%CI（1.122～4.193）］。另1 項研究［18］則顯示，75 歲以上患者PI 愈合的可能性是75 歲以下患者的1.5 倍［OR=1.5，95%CI（1.1～2.0）］。

2.4.2 營養(yǎng) 2 篇文獻［8，13］探討了營養(yǎng)支持方式與PI 愈合的關系，連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持［OR=23.869，95%CI（4.123～138.187）］［8］和人工營養(yǎng)［HR=1.882，95%CI（1.001～3.585）］［13］可提高PI 的愈合率。 3 篇文獻［9，11，14］報道了營養(yǎng)狀況與PI 的愈合密切相關，攝入的總熱量越多PI 愈合的可能性越大［OR=1.002，95%CI（1.000～1.003）］［9］、白蛋白值越高PI 未愈合的可能性越小［OR=0.719，95%CI（0.517～0.999）］［11］、血紅蛋白值越高1 期PI 發(fā)展成2 期PI 的可能性越小［OR=0.82，95%CI（0.71～0.96）］［14］。

2.4.3 組織灌注 組織灌注主要表現(xiàn)為乳酸和血氧飽和度的改變。 ALDERDEN 等［12，14］分別針對1 期和2 期PI 轉(zhuǎn)歸影響因素的2 項研究表明，乳酸值越高1 期PI 發(fā)展為2 期PI 的可能性就越大［HR=1.06，95%CI（1.02～1.10）］［14］，2 期PI 愈合的可能性越低［HR=0.85，95%CI（0.75～0.96）］［12］；低血氧飽和度的患者2 期PI 愈合的可能性降低［HR=0.64，95%CI（0.41～1.00）］［12］，1 期PI 惡化為2 期PI 可能性增大［HR=1.50， 95%CI（1.00～2.25）］［14］。

2.4.4 移動能力 1 項研究［16］表明，沒有截癱或四肢癱瘓［OR=3.17，95%CI（1.83～5.48）］、有良好的移動能力［OR=1.56，95%CI（1.22～2.00）］的患者PI 愈合的可能性越大。另1 項研究［18］也表明，不能移動是影響PI 愈合的危險因素［OR=0.3，95%CI（0.1～0.5）］。

2.4.5 用藥 針對用藥對PI 愈合影響狀況的研究相對較少。 JONES 等［17］的研究表明，抗生素的使用會降低PI 愈合的可能性［OR=0.022，95%CI（0.013～0.074）］，但另2 項研究［9，15］則表明抗生素的使用對PI 的愈合無影響（均P＞0.05）。 ARTICO 等［13］的研究表明，持續(xù)深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛會增加壓力損傷惡化的可能性［OR=2.287，95%CI（1.070～4.890）］，但MCGINNIS 等［15］的研究表明，PI 的愈合與鎮(zhèn)痛藥物的使用無關（P＞0.05）。 最近的1 項研究表明［9］，糖皮質(zhì)激素使用會影響PI 的愈合［OR=0.205，95%CI（0.046～0.911）］。

2.4.6 合并癥 納入的研究中，3 篇文獻［8，15-16］顯示合并癥影響PI 的愈合，合并周圍動脈疾病［HR=0.4，95%CI（0.2～0.8）］［15］、膿毒血癥［HR=0.370，95%CI（0.151～0.906）］［8］會明顯降低患者PI 隨時間愈合的幾率，未患有終末期疾病的患者PI 愈合的可能性更大［OR=1.45，95%CI（1.06～2.00）］［16］；但5 篇文獻［7，9，11，13，17］顯示合并其他疾病對PI 的愈合無明顯影響。

2.4.7 干預措施 研究發(fā)現(xiàn)［10］，未定時翻身［OR=11.531，95%CI（8.224～16.167）］、未使用減壓裝置［OR=6.147，95%CI（3.991～9.478）］、未定期換藥［OR=1.426，95%CI（1.178～1.726）］會促使PI 惡化，使用敷料的傷口愈合低于未使用敷料的傷口［OR=0.774，95%CI（0.623～0.962）］。 另1 項研究［17］發(fā)現(xiàn)，使用減壓裝置［OR=0.040，95%CI（0.027～0.056）］、未使用敷料［OR=0.957，95%CI（0.878～0.996）］、腐肉未清創(chuàng)［OR=0.173，95%CI（0.101～0.236）］會阻礙PI 愈合。與保守治療相比較，手術治療的患者PI 未愈合的可能性更低［OR=0.012，95%CI（0.000～0.647）］［11］。

2.5 發(fā)表偏倚

采用Egger 檢驗對納入文獻進行發(fā)表偏倚檢驗，結果顯示，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002），存在發(fā)表偏倚。做Quadratic 剪補法后，無明顯增減，可以認為發(fā)表偏倚對結果影響不大。

3 討論

3.1 納入文獻質(zhì)量分析

本研究最終納入文獻均為高質(zhì)量文獻。橫斷面研究明確描述了資料來源、收集時間、地點；前瞻性隊列研究均對研究對象進行了長期、完整的隨訪且對研究結果進行了盲法獨立評價；回顧性隊列研究存在一定比例的失訪，但均采用了盲法獨立評價，且文獻質(zhì)量高。 由于上述文獻在隨訪時間、納入影響因素等方面的異質(zhì)性太大無法進行定量合并，因此對其影響因素進行描述性系統(tǒng)評價。

3.2 PI 愈合率情況分析

本研究對成年患者PI 愈合率的研究進行系統(tǒng)評價，結果顯示，成年患者PI 愈合率為44.2%，這可能與PI 的發(fā)生機制和影響因素尚不明確，其發(fā)生發(fā)展受內(nèi)在因素、外在因素等多種因素的聯(lián)合作用，臨床護理治療過程中難以制定合理的影響因素控制方案有關；也可能與治療過程中較少使用合理的工具量化評價PI 創(chuàng)面愈合情況等因素有關。 本研究納入的12 項研究中［7-18］，僅有6 項研究［7-10，12-13］分別使用了PUSH、Bates-Jensen 傷口評估與效果評價量表（Bates-Jensen wound assessment tool，BWAT）、壓力性損傷愈合狀態(tài)評價及分類量表（Depth，Exudate，Size，Inflammation/Infection，Granulation，Necrotic tissue，Rating，DESIGN-R）量化評價PI 的愈合情況，我國也僅將PUSH 量表運用于臨床實踐。 納入的各項研究中PI 的愈合率相差較大，這可能是因為各研究納入的PI 分期不同、隨訪時間長短不一、對PI 愈合的定義也存在差異，同時受各醫(yī)療機構醫(yī)療水平和護理能力的影響，導致各研究PI 的愈合率相差較大。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，男性患者PI 愈合率略高于女性， 這可能是因為本次研究納入的部分患者年齡偏大且男性患者偏多。研究報道［19-21］，老年女性的營養(yǎng)攝入水平、健康水平、日常活動能力均低于老年男性，延緩了創(chuàng)面愈合。國內(nèi)PI 的愈合率高于國外，這可能是因為我國納入的PI 患者多為一般科室的住院患者，病情較輕，而國外研究多集中于監(jiān)護室或姑息治療的終末期患者， 病情較重。 隨訪時長≥140d 的患者PI 愈合率高于隨訪時長＜140d 的患者，PI 的愈合時間長達5～6 個月［3］，隨訪時長＜140d，持續(xù)或好轉(zhuǎn)狀態(tài)的創(chuàng)面更多。 2 期PI 的愈合率也高于其他分期，這可能是因為納入的文獻中有關于1 期PI 的研究對象相對較少、不易被醫(yī)護人員或家屬發(fā)現(xiàn)、且易進展為2 期或其他分期PI［14］；研究表明［22］，大多數(shù)PI 在2 期時被發(fā)現(xiàn)；與2 期PI 相比3 期和4期PI 已累計全層皮膚，且4 期PI 伴隨組織缺損［1］，常進展為臨床常見的慢性難愈性創(chuàng)面；既往研究報道［23］慢性難愈性PI 的愈合率僅為5.1%。

3.3 PI 愈合影響因素

3.3.1 年齡 本次納入的4 篇文獻［11-14］顯示，年齡與PI 愈合率成反比。 老年人皮膚感覺遲鈍、血液循環(huán)功能降低、自理能力降低、多病共存的可能性大，常常只能緩解癥狀但不能很快治愈，愈合率較低。僅1 篇文獻［18］顯示年齡與PI 愈合成正比，可能是由于該研究納入的樣本中小于75 歲的患者病情更重、得到的醫(yī)療照護卻不足。

3.3.2 營養(yǎng) 營養(yǎng)支持方式和營養(yǎng)狀況可能是PI愈合的影響因素。 一方面，PI 患者多為長期臥床或坐輪椅的患者［24］，食欲差、消化吸收能力減弱，部分患者存在吞咽困難，腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持可根據(jù)患者需求攝入足夠多的熱量，避免機體代償性分解脂肪及蛋白質(zhì)，促進創(chuàng)面愈合，但腸外營養(yǎng)能否提高PI 愈合率仍有待更多的研究驗證［25］；另一方面，白蛋白和血紅蛋白水平是評價營養(yǎng)狀況的重要指標，白蛋白［11］和血紅蛋白［14］的水平越高、攝入的總熱量越多［9］，PI 的愈合率越高。 既往研究發(fā)現(xiàn)［26］，B族、C 族、E 族維生素和鋅、銅、鐵等微量元素也會影響創(chuàng)傷的愈合。 因此，PI 的治療應以患者白蛋白和血紅蛋白水平為參考，聯(lián)合營養(yǎng)治療師選擇合理的營養(yǎng)支持方式，在病情允許的情況下增加蛋白質(zhì)和總熱量的攝入，同時積極補充維生素和微量元素，維持機體正常的營養(yǎng)狀態(tài)。

3.3.3 組織灌注 組織灌注不足間接表現(xiàn)為乳酸值升高及血氧飽和度降低。既往研究顯示［22］，組織灌注不足是危重患者發(fā)生PI 的確定因素，本研究對納入的研究進行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，乳酸值越高、血氧飽和度越低［12，14］，患者PI 的愈合率越低。 低含氧量的血流灌注會抑制膠原蛋白的形成、新毛細血管的生長和感染的控制，延緩傷口愈合［27］。在PI 的治療過程中，醫(yī)護人員應密切監(jiān)測患者的血氧飽和度、改善供氧、及時糾正低氧血癥， 將患者的血氧飽和度維持在正常水平。 同時，也要監(jiān)測血壓、心率、乳酸、水腫等直接或間接反應組織灌注的指標， 積極治療引起組織灌注不良的原發(fā)病。

3.3.4 移動能力 移動能力是PI 愈合的影響因素。移動障礙的患者，局部受壓時間長，需要照顧者協(xié)助翻身以減輕局部壓力。截癱或四肢癱瘓的患者，自身感知能力較弱、不能感知疼痛，一旦發(fā)現(xiàn)PI 多為2期以上，增加PI 惡化的風險［16］。面對長期臥床、不能自主翻身的患者，病情允許的情況下，照護者應每小時或每半小時協(xié)助患者翻身1 次，協(xié)助翻身的人數(shù)應盡量在2 人以上，避免拖、拉、拽，以減少翻身過程中的摩擦及二次傷害。

3.3.5 用藥 糖皮質(zhì)激素［9］、抗生素［17］、鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛［13］等藥物的使用可能會影響PI 的愈合。傷口愈合分為炎癥期、增殖期和重塑期三個階段［28］。藥物可以通過抑制這些階段來影響傷口愈合。 糖皮質(zhì)激素可通過降低膠原蛋白含量，損害上皮化、血管生成和膠原纖維的沉積來抑制傷口愈合的整個級聯(lián)過程［29-30］。 鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物可降低血管內(nèi)皮細胞的通透性和透明質(zhì)酸的產(chǎn)生，抑制傷口愈合的各個階段［31-32］。這提示臨床醫(yī)務工作者，盡量避免長期使用糖皮質(zhì)激素、抗生素和鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物；長期用藥難以避免時，照護者應定時協(xié)助患者翻身和被動活動。

3.3.6 合并癥 合并周圍動脈疾病［15］、膿毒血癥［8］、終末期疾病［16］的患者PI 愈合的可能性較低。微循環(huán)障礙學說是PI 發(fā)生機制的重要假說之一，患有周圍動脈疾病的患者存在微循環(huán)障礙，皮下組織缺血導致細胞壞死，傷口惡化［33］；合并膿毒血癥的患者組織缺氧的耐受能力減弱， 同時過度的炎癥反應會嚴重影響組織灌注及氧合作用，延緩傷口愈合［34］；終末期疾病患者各項生理機能較差，配合度低，創(chuàng)面愈合遲緩，且患者瀕臨死亡，多采用姑息治療，處于深度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，進一步影響了創(chuàng)面的愈合。

3.3.7 干預措施 定時為患者翻身與換藥［10］、清創(chuàng)［17］會促進PI 創(chuàng)面的愈合，但使用減壓裝置和敷料能否促進創(chuàng)面愈合仍存在爭議［10，17］。 這可能與納入文獻并未區(qū)分具體的減壓裝置和敷料類型， 且目前臨床上使用的減壓裝置不一、敷料類型多樣，使用標準無統(tǒng)一規(guī)定等因素有關。這提示，醫(yī)護人員可參照2019 版《PI 的預防和治療：臨床實踐指南》［1］進行PI的預防和護理。 建議今后的研究針對同一分期的PI制定統(tǒng)一、標準的減壓裝置、創(chuàng)面敷料使用標準，以進一步驗證減壓裝置、敷料對PI 愈合的影響。

3.4 研究局限性

研究局限性：①納入文獻數(shù)量較少，特別是針對某一可能影響因素的研究數(shù)量和樣本量均較少，也未對影響因素進行Meta 分析；②納入文獻采用橫斷面和隊列研究設計，且多為回顧性隊列（11 篇隊列研究有9 篇回顧性研究），實施、測量、失訪、報告以及混雜等偏倚風險無法避免；③納入文獻間存在較高的異質(zhì)性。

4 結論

本研究顯示， 成年患者PI 的愈合率較低，4 期PI 愈合率更低；患者年齡、營養(yǎng)、組織灌注、移動能力、用藥、合并癥與干預措施（翻身、換藥、清創(chuàng)）等可能是成年患者PI 愈合的影響因素，護士應針對影響因素采取針對性護理措施，以提高PI 的愈合率。