北京市郊區全科醫生接診兒童現況及其影響因素的質性研究

祁禎楠，張家瑋，白薇，遲春花，孫萬卉，齊建光*

近年來，兒童“就醫難”問題日益凸顯。新近發布的《柳葉刀中國女性生殖、孕產婦、新生兒、兒童和青少年健康特邀重大報告》呼吁：提高初級衛生保健中婦幼衛生服務的能力，提升婦幼健康服務的質量，切實改善婦幼健康服務的公平性與可及性［1］。社區衛生服務機構能夠接診兒童是改善兒童“就醫難”問題、推進兒童疾病分級診療的有效舉措［2］。既往研究結果顯示，兒童健康服務人員數量不足、理論知識水平不高，兒童醫療服務資源緊張是制約城市社區衛生服務中心兒童健康服務工作順利開展的主要因素［3］。一項針對北京市社區衛生服務中心接診兒童現況的調查研究結果顯示，北京市社區衛生服務中心接診兒童的功能嚴重萎縮，接診兒童的全科醫生逐步減少［4］。2015年開展的一項電話調查發現，以北京市為例，在參與調查的210家社區衛生服務中心中，41.4%的社區衛生服務中心不接診兒童，但地處密云和延慶兩大郊區的社區衛生服務中心均接診兒童［5］。郊區綜合醫院數量少、經濟發展相對薄弱、兒童就醫交通不便等因素，可能是導致郊區社區衛生服務中心接診兒童情況優于城區的原因［5］。隨著《關于印發加強兒童醫療衛生服務改革與發展意見的通知》（國衛醫發〔2016〕21號）的出臺，北京市提出要求，到2020年，每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構至少有1名全科醫生提供規范的兒童基本醫療服務，基本滿足兒童醫療衛生需求［6］。北京市密云區地處京郊，距北京城區70 km，2021年全區居民人均可支配收入39 282元，每千常住人口醫療衛生機構床位數3.65張［7］，相較于北京市2021年全市居民人均可支配收入75 002元、每千常住人口醫療衛生機構床位數5.94張而言，醫療資源相對匱乏、經濟發展水平相對較低，但其0～14歲人口占區常住總人口的比例為12.7%，兒童醫療服務需求旺盛［8］。本研究以北京市密云區為樣本來源地，對來自該區19家社區衛生服務中心的全科醫生骨干進行訪談，探尋在醫療資源相對匱乏和經濟發展水平相對較低的郊區，全科醫生接診兒童的現況及其影響因素，從基層全科醫生視角深入了解郊區全科醫生在接診兒童方面存在的問題及面臨的困難，為后續兒童疾病分級診療的開展提供依據。

1 對象與方法

為了增強受訪者間的相互作用，積極引發受訪者間的觀點碰撞，激發新的思考和想法，在短時間內有效獲取大量信息，本研究采用焦點小組訪談法。

1.1 研究對象 于2021年6月，采用目的抽樣法，選取參加“北京市密云區醫共體建設暨全科醫師綜合服務能力提升項目骨干培訓”的全科醫生骨干作為研究對象。受訪者須對所在社區衛生服務中心接診兒童情況充分了解，具有本科及以上學歷或中級及以上專業技術職稱，自愿參與本研究。為了保證研究對象具有多樣性和代表性，本研究盡量選取來自不同社區衛生服務中心的全科醫生骨干。初步將20例全科醫生列為訪談對象，20名全科醫生來自密云區19家社區衛生服務中心（2例全科骨干來自同一家社區衛生服務中心）。當受訪者所提供的資料重復出現，且資料分析時不再有新的主題呈現，即可認為達到資料飽和。本研究已通過北京大學第一醫院倫理委員會審批（審批號：2021科研052），訪談實施過程中，嚴格遵循保密原則和知情同意原則。

1.2 訪談資料收集 研究人員通過文獻回顧［4-5］制定訪談提綱，并邀請全科及兒科領域專家對訪談提綱提出建議。在正式訪談前，對3例來自密云區的長期從事全科臨床工作的全科醫生（非參與正式訪談的全科醫生）及1例長期從事兒科臨床工作的兒科醫生進行預訪談，以對訪談提綱進行檢驗。根據預訪談結果，對訪談問題的表述及設置進行了適當調整，盡可能使訪談提綱全面清晰、易于理解、表述恰當，最終形成的訪談提綱見表1。訪談前，研究人員與全體受訪者約定訪談時間，根據約定的訪談時間將20例全科醫生分為4組，每組5例，并通過選擇訪談對象熟悉的環境、提前了解訪談對象的背景、采用受訪者熟悉的話語體系，以及在訪談過程中站在受訪者角度體會其情緒和想法、理解其立場和感受等方式方法，消除與訪談對象間的疏離感。每場焦點小組訪談均由兩名主持人負責，兩名主持人均接受過定性研究方法學培訓，具有基于訪談的定性研究經驗。其中第1主持人負責提問、協調訪談過程、使訪談不偏離主題，確保焦點小組充分討論訪談大綱中的問題，平衡焦點小組中每位受訪者的參與度；第2主持人采用錄音的方式準確記錄受訪者觀點，同時做好筆錄，并做補充提問。按照約定的時間，兩名主持人與受訪者在相對安靜、獨立的環境進行“面對面”的半結構化焦點小組訪談。訪談正式開始前，主持人向受訪者說明本研究的目的、意義及方法，告知受訪者訪談內容需錄音留存，并征得其明確同意。訪談過程中，主持人根據訪談提綱指引和受訪者實際情況，靈活調整提問順序和方式，對有價值的問題適當追問。同時鼓勵受訪者表達觀點，不對受訪者施加任何誘導或干預，對受訪者的任何語言予以尊重，不加評判。每場訪談持續40～60 min，訪談全程無中斷。為保護受訪者隱私，受訪者的姓名均以編號代替。

表1 訪談提綱Table 1 The interview outline

1.3 資料整理與分析 于訪談結束1周內，反復聽錄音，并將錄音逐字轉錄為文本資料。2名研究人員對文本資料進行審查后，使用NVivo 12軟件對資料中出現的概念進行編碼、歸類。采用主題框架分析法［9］對文本資料進行分析，并提取訪談主題。首先選取第1份文本資料，由2名研究人員獨立對其進行編碼，接著通過對編碼結果進行比對，對存在的分歧點進行討論以達成共識。若分歧依舊存在，則與第三方（另一名課題組成員）討論后做出最終決定。在此基礎上，根據“核心主題-主要概念-浮現類別”這一架構，鑒別、匯總和分析研究資料，形成分析框架，然后利用此分析框架對后續文本資料進行編碼，并根據編碼的相似性和差異性將其整理到一個矩陣中（表2）。通過查看矩陣，并在編碼中尋找、建立聯系，最終確定主題和各主題下的子主題。本研究按照國際公認的定性研究報告標準（COREQ）對研究結果進行報告［10］。

表2 開放式編碼形成概念與主題示例Table 2 Examples of the development of concepts and themes using open coding

2 結果

2.1 受訪全科醫生基本情況 20例全科醫生中，1例因臨床工作安排未能參與訪談，最終來自密云區18家社區衛生服務中心的19例全科醫生骨干參與了本次訪談。19例受訪者中，14例為女性；年齡24～51歲，平均年齡（33.2±7.6）歲；18例學歷為本科；9例職稱為主治醫師；1例參加過“5+3”全科醫師規范化培訓，8例參加過“3+2”助理全科醫師規范化培訓；8例參加過全科轉崗培訓；從事全科醫療工作的年限為1～18年，平均年限（6.3±4.8）年，見表3。

表3 受訪全科醫生的基本情況Table 3 Basic characteristics of participants

2.2 訪談結果 共提煉出4個主題：（1）郊區全科醫生接診兒童的數量和病種均較少，且接診的兒童以3歲以上為主；（2）郊區全科醫生接診兒童的自信心普遍不高；（3）制約郊區全科醫生接診兒童的因素；（4）促進郊區全科醫生接診兒童的方法。

2.2.1 主題一：郊區全科醫生接診兒童的數量和病種均較少，且接診的兒童以3歲以上為主

2.2.1.1 郊區全科醫生接診兒童數量少 17例受訪者表示在日常工作中接診的兒童數量很少，甚至有1例受訪者表示半年接診的兒童數量僅1人。受訪者1：“我1周接診三四百個患者，其中只有一兩個是兒童……我們這兒童患者占比非常少。”僅2例來自山區社區衛生服務中心的受訪者表示每月能接診到幾十例兒童。受訪者18：“我覺得1個月能看二三十個兒童吧。”

2.2.1.2 接診的兒童多為常見病患兒，且病種逐漸減少全科醫生接診的兒童所患疾病，以癥狀較輕的上呼吸道感染、腹瀉、皮疹、過敏、創傷為主。自新型冠狀病毒肺炎疫情發生以來，全科醫生均未再接診過發熱兒童。18例受訪者表示，接診的兒童病種逐漸減少。靠近城區的社區衛生服務中心接診的兒童疾病種類較山區明顯減少。受訪者1：“說實話，十多年前我還見過心肌酶升高的心肌炎患兒，那會兒還給他輸液呢……化膿性扁桃體炎也見過不少。也就是近幾年吧，這些類型的患兒根本就見不到了，他就不會來。只要一發熱，家長直接帶他去婦幼、兒童醫院的發熱門診了。”受訪者4：“皮疹看的多一些……糠酸莫米松、紅霉素軟膏、抗過敏藥物是常用藥物。”受訪者3：“主要是上呼吸道感染吧，還有一些是腹痛患兒。我們對面就是小學，經常有腹痛患兒來我們這，還有一些外傷的。”

2.2.1.3 郊區全科醫生接診的兒童以3歲以上為主 關于全科醫生接診兒童的最低年齡，各社區衛生服務中心并無統一標準，但所有受訪者均表示自己不會主動接診新生兒。分別有2、14例受訪者表示能接診到幼兒、3歲以上兒童。受訪者10：“有學齡前三四歲的，也有上學的，但是沒有更小的了。新生兒、一兩歲的，我印象里好像就來過1個，也不敢看。現在0～3歲靠近城里的都直接去婦幼了。”受訪者12：“整體來說，接診兒童比較少，3歲以下的基本就轉診了。”受訪者6：“啥年齡段的都有，幾個月的也有，新生兒偶爾有，但是我們也不會看。”

2.2.2 主題二：郊區全科醫生接診兒童的自信心普遍不高 由于接診的兒童數量較少，接觸的兒童病種有限，全科醫生接診兒童的自信心普遍不高。4例受訪者認為兒童接診數量不足讓自身原有的兒童疾病診療水平也難以維持，最終形成互為因果的惡性循環。受訪者16：“因為接診的兒童越來越少，能力也就越來越弱了。”受訪者4：“剛畢業的時候，兒科用藥掌握的還挺熟練的。現在用的機會越來越少了，感覺沒有最開始掌握的那么好了。”受訪者2：“自己把握不準的時候，也沒有上級醫生指點，不敢看。”

2.2.3 主題三：制約郊區全科醫生接診兒童的因素

2.2.3.1 家長對全科醫生的信任度低 受訪者認為，隨著經濟水平的發展和兒童家長認知、受教育水平的提升，家長對兒童疾病的診治要求很高，但對全科醫生的信任度不高，在就診時會傾向選擇二、三級醫院而非社區衛生服務中心。即使全科醫生有能力接診兒童，但家長對全科醫生的信任度低，也會導致全科醫生接診兒童的意愿明顯下降。受訪者7：“其實兒童疾病挺簡單的，沒那么難治，因為家長不信任，所以才不看。”受訪者1：“小一點孩子的家長對疾病診治的要求比較高，其實還是受醫患關系影響，不太敢看，他首先都不是很信任你。去醫院看，醫生說什么他會聽、他會信。到我們這兒吧，你跟他說，他可能會質疑，對你沒有起碼的信任。”

2.2.3.2 郊區全科醫生診治兒童疾病的能力欠缺 8例受訪者認為，由于接診兒童的數量逐漸減少，其接診兒童的能力也在逐漸減退。即便是接診兒童的全科醫生，也表示其診治的疾病以兒童內科疾病為主，患其他領域疾病的兒童常被轉介給專科醫師。受訪者9：“基本上不會看皮膚的問題……一般兒童內科疾病歸我們看，患別的疾病的兒童都掛別的科。”受訪者19：“接診的兒童是越來越少，能力肯定比原來下降了。”

2.2.3.3 兒童疾病診療風險高 3例受訪者表示，兒童患者不能向全科醫生有效描述自己的癥狀且病情變化快，診治兒童疾病所需承擔的風險較高，這也成為影響其兒童接診意愿的因素之一。受訪者14：“我覺得風險也挺高，他表達不清楚，而且病情變化特別快，擔心家長‘事情多’。”受訪者15：“診治兒童疾病需要投入更多的精力，需要更小心謹慎，就更不愿意看。”

2.2.3.4 護士執行醫囑能力不足 2例受訪者表示，護士不能有效執行醫囑，特別是輸液工作無法順利開展會影響全科醫生接診兒童。受訪者8：“護士給孩子扎針的機會比較少，她們也不怎么會，幾次扎針不成功，家長就不樂意了，護士也不愿意給孩子扎針了。”

2.2.3.5 郊區社區衛生服務中心缺乏兒童常用藥品及實驗室檢查設備 大部分受訪者表示，社區衛生服務中心缺乏兒科用藥，現有的兒童藥品也以治療上呼吸道感染的中成藥為主，部分社區衛生服務中心有可供兒童服（使）用的腸道益生菌類藥物及激素類外用藥物。藥品的缺乏使得全科醫生即使做出診斷也不能給予兒童及時的治療。所有受訪者表示，所在社區衛生服務中心僅開展了末梢血檢查項目，尚未開展超聲和影像學檢查項目，這使得全科醫生在診斷兒童疾病時不能做出明確診斷。受訪者11：“大家已經習慣了，藥物也不全，檢查也檢查不了。”受訪者4：“不愿意接診。我給他看了，我也沒法給他開藥，也沒法做檢查，我心里沒底啊！”

2.2.3.6 尚無明確的兒童轉診制度，使得社區兒童患者被醫院“虹吸” 受訪者均談到，由于尚無明確的兒童轉診制度，現階段兒童轉診不需要通過全科醫生，所以兒童就診采取自愿原則，同時對郊區兒童患者而言，至二、三級醫院就診和至社區衛生服務中心就診便捷程度差異不大，且至二、三級醫院就診能得到更為專業的診治，這也間接導致家長不愿攜患兒至社區衛生服務中心就診。大部分全科醫生對于3歲以下的就診兒童不論病情輕重都會予以轉診；當3歲以上的兒童癥狀較重或需要進行實驗室檢查時，全科醫生也會對其進行轉診。受訪者5：“原來‘一老一小（城鎮無保障老人、在校學生及學齡前嬰幼兒）’、征地農轉居超轉人員是需要經社區轉診的。現在根本就不用經社區轉診，病情重的孩子可以直接去北京兒童醫院，好多家長對孩子的病情都有自己的判斷。”受訪者2：“現在交通越來越方便了，到社區衛生服務中心耗費5 min，到專科醫院可能也就耗費10 min，所以人家直接就去專科醫院了。就算來社區衛生服務中心，檢查做不了，用藥也受限制，治療可能也受影響，他還得再去專科醫院。”受訪者14：“3歲以下的基本上都會讓他轉診。”受訪者18：“大部分問題都能解決，大概1/3的兒童會被轉診，一般被轉診的都是癥狀比較重/查體發現肺不太好，或者咳嗽特別厲害、發熱、說話聲音明顯改變的孩子。”

2.2.4 主題四：促進郊區全科醫生接診兒童的方法

2.2.4.1 兒科專家社區出診 13例受訪者表示，上級醫院的兒科醫師如果能夠在社區固定出診，不僅能促進兒童患者至社區衛生服務中心就診，同時還有助于提高社區全科醫生兒童疾病診療能力，是實現基層醫療服務能力提升的有效手段。同時，雖然全科醫生均表示自己臨床工作很忙，但若能得到領導層的支持，其是能夠踐行固定跟診模式進而持續提升自身臨床能力的。受訪者3：“就比如看到個異常的孩子，你可以給專家發過去，有專家給予指導可能會更好一點。只要有人托底，兒童也敢接。”受訪者4：“比方說我們現在這兒有兒童專家出診，然后把海報貼出來，家長很容易被吸引過來，最好再定期安排全科醫生去系統跟診。”

2.2.4.2 完善配套設施，促進郊區全科醫生兒童接診意愿提升 8例受訪者表示，增加（設）實驗室檢查項目及兒童藥品有助于提升全科醫生對兒童疾病的診治能力，提高家長對全科醫生的信任度，幫助全科醫生更好地接診兒童患者。但同時，也有3例受訪者表示，由于接診兒童風險較高，增加績效、完善配套設施也不能提高全科醫生接診兒童的積極性。受訪者13：“只要能查胸片，能查個末梢血，再有專家帶著的話，就敢接診兒童。”受訪者12：“孩子病情變化比較快，也不容易表述清楚，所以覺得接診風險比較大，即使配套設施都完善了，也不是很愿意接診兒童。”

3 討論

3.1 郊區全科醫生兒童接診能力逐步萎縮 本研究結果顯示，目前密云區社區衛生服務中心接診兒童的情況不容樂觀，大部分社區衛生服務中心每月僅能接診數名兒童，并且無論從接診兒童數量方面，還是從接診的兒童疾病種類方面，均提示密云區全科醫生接診兒童的能力明顯下降，這與既往研究的結果相一致［11-12］。兒童是國家基本公共衛生服務的重點對象，現階段社區衛生服務中心為兒童提供的健康管理服務主要包括0～6歲兒童疫苗接種和兒童保健，對兒童疾病的診治并未重點關注［13］。在美國，兒童初級醫療衛生服務工作由普通兒科醫生和全科醫生共同承擔［14］；法國全科醫生承擔了0～16歲兒童患者71%的診療量，兒科醫生和其他專科醫生分別承擔15%和14%的診療量［15］；在英國的健康保險體系中，90%的兒童門診醫療服務由全科醫生提供［16］。本課題組前期研究結果顯示，至北京市某三級綜合醫院兒科普通門診就診的患者中，70%的患者為常見病患者，近60%的兒童患者可就診于合格的初級衛生保健機構［17］，但2017年我國基層醫療衛生機構承擔的兒童疾病診療量僅占所有醫療衛生機構兒童疾病診療量的18.08%，且兒童疾病診療量呈現下降趨勢［13］。基層醫療衛生機構在國家醫療系統中占據“舉足輕重”的地位，雖然我國已經建立了“廣覆蓋”的兒童保健制度，在新生兒死亡率控制、兒童疫苗接種等方面取得了巨大成就，但目前我國基層醫療衛生機構在兒童保健服務方面仍以提供公共衛生服務為主，較少有基層醫療衛生機構能夠承擔起兒童常見病、多發病的首診職責。北京市密云區所面臨的社區衛生服務中心接診兒童能力下降，不僅是區域性問題，更間接反映了北京市郊區基層醫療衛生機構接診兒童狀況形勢嚴峻。雖然國家出臺了系列關于加強兒童醫療衛生服務的政策，北京市也要求每個社區衛生服務機構至少有1名全科醫生提供規范的兒童基本醫療服務［5］，但從本研究結果看，該政策的落實程度欠佳。

3.2 影響郊區全科醫生接診兒童的主要因素 本研究結果顯示，轉診制度不明確是制約郊區全科醫生接診兒童的重要原因。由于醫療資源分布不均衡，基層缺乏高水平的兒科醫生及具備接診兒童患者能力的全科醫生，使得在無強制性政策約束下，家長更傾向攜兒童至三級醫院兒科和兒童醫院就診［18-19］。基層接診兒童數量的減少，使郊區全科醫生無法通過接診足夠數量的兒童提升自身對兒童疾病的診治能力，而診療能力不足又使家長對全科醫生的信任度下降，從而進一步減少攜兒童至社區衛生服務中心就診的頻次，最終形成互為因果的惡性循環。

受獨生子女政策的影響，家長對兒童健康的關注度明顯上升，家長常無法對兒童病情的嚴重程度做出理性判斷，普遍存在高估患兒病情嚴重程度的情況。家長對兒童疾病嚴重程度的錯誤認知和對治療效果期望過高也是導致家長對全科醫生信任度較低的重要原因，這也會直接影響家長的就醫選擇［20］。本研究還發現，北京市密云區社區衛生服務中心實驗室檢測能力較弱、可供兒童使用的藥品種類較少是制約全科醫生接診兒童的因素，這與林津晶等［20］、蔡利強等［12］的研究結果基本一致。同時需要重點關注的是，全科醫生接診兒童的自信心不高，部分全科醫生也談到了“不敢接”的問題，這說明郊區全科醫生兒童疾病診治能力仍有待提升。除上述影響因素外，有學者指出至社區衛生服務中心就診的兒童疾病譜復雜、全科醫生畢業后所接受的兒科疾病相關知識和技能培訓不足也會制約全科醫生接診兒童［21］。本研究中，部分全科醫生也指出，兒童疾病診療風險高在一定程度上降低了其接診兒童的積極性，這也驗證了本課題組前期開展的量性研究的結果，即56.9%的全科醫生認為社區衛生服務中心無法接診兒童的原因是至社區衛生服務中心就診的兒童疾病譜復雜［4］。但多項調查發現，全科醫生接診的兒童以常見病患兒為主［22-23］，全科醫生并不需要借助特殊的實驗室檢查即可對患兒病情做出初步判斷，在經過規范化的培訓后，可以做好常見病的識別和判斷工作。

3.3 促進郊區全科醫生接診兒童的措施 本研究中，郊區全科醫生提到邀請兒科專家走進社區開展連續性帶教工作，既有利于吸引家長攜兒童至社區衛生服務中心就診，同時也有助于提升全科醫生兒童疾病診治能力。該結果與王輝等［24］的研究結果，即“師帶徒”模式有助于在較短周期內促進固定、精準帶教體系的建立，是嚴密、規范、可持續的基層兒科人才培養模式相一致。同時該結果體現的理念也與“構建兒科醫聯體、推進實施兒童疾病分級診療”這一理念高度契合［25］。近年來，北京市不斷推進兒科緊密型醫聯體建設，設立了區域診療中心，通過建立醫護人員雙向流動機制和資源共享機制，實現了成員醫院兒科實力的快速提升，這一舉措有效推進了兒科分級診療的實施，使基層全科及兒科醫生的兒童常見疾病診療能力得到有效提升，促進了全科醫生整體水平的提高和診療同質化［26］。除北京市外，安徽省、浙江省、天津市等省份也在不斷探索提升全科醫生兒童常見疾病診治能力的路徑。安徽省發布了《兒科常見疾病分級診療指南（試行版）》，其明確了基層醫療衛生機構應提供的兒科服務；浙江省通過組織三級甲等醫院專家“下沉”基層、組織醫生參加浙江兒科聯盟認證醫師考核、構建浙江省兒童疾病分級診療平臺三項舉措，逐步破解了兒科醫療資源總量不足，以及優質資源短缺、分布不均衡和結構不合理等問題［27］。建議基層醫療衛生機構與醫聯體內綜合醫院的兒科和/或兒童醫院牽手建立兒科醫聯體，通過邀請兒科專家走進社區開展連續性帶教工作，提升全科醫生的診療能力，改善患兒家長對社區衛生服務中心信任度低的情況。同時兒科專家可以將由社區衛生服務中心接診的復雜病例上轉至上級單位，從而助力兒童疾病分級診療的有效落實。除推進兒童分級診療制度落地外，引導家長合理選擇就醫機構、加大媒體對全科醫生宣傳的力度、提高家長對全科醫生的認可度、推進“互聯網+”兒童醫療健康服務系統建設、提升家庭醫生簽約服務內涵，也是促進郊區全科醫生接診兒童的重要措施［28］。此外，社區衛生服務機構兒童用藥數量有限、以中成藥為主，實驗室檢查設備不足，也是未來發展中需要重點關注的問題。但部分兒科專家指出，兒童常見病的診治，主要依靠醫生的臨床思維，通過詳細的病史采集和體格檢查，是可以基本判斷出患兒病情的嚴重程度，并做出正確決策、恰當處理的，實驗室檢查對于常見兒童疾病的診斷并不是必需的。這也從側面印證，提升郊區全科醫生的兒童疾病診療能力才是關鍵。本研究中，受訪者在談及促進全科醫生接診兒童的措施時，并未提到加強全科醫生的兒科繼續教育培訓，可能與受訪全科醫生正在參與的“北京市密云區醫共體建設暨全科醫師綜合服務能力提升項目”的主要內容涉及兒科疾病相關知識和技能等方面，且北京市曾多次組織開展基層全科醫生兒科診治能力培訓有關。線下開展全科醫學兒科專業培訓項目［29］，以及應用ADDIE模型構建全科醫生兒科在線教育培訓課程對于提升郊區全科醫生的兒童疾病診療能力亦有所助益。同時婁蓉蓉等［30］、張巧等［31］的探索結果也為社區全科醫生兒科能力培訓工作的開展提供了更多參考。

綜上所述，北京市郊區全科醫生接診兒童仍存在諸多問題和挑戰，且隨著綜合醫院的“虹吸”作用的不斷增強，北京市密云區全科醫生接診兒童的能力逐漸萎縮，接診兒童的意愿不高，對接診兒童的信心不足且自我評價水平較低。為更好地促進北京市郊區全科醫生接診兒童，需要在全科醫生繼續教育課程中系統增加兒童常見疾病診療相關內容，加強對全科醫生的兒童診療服務能力的培養，同時還應增加基層兒童藥品及相關實驗室檢查設備的配備。筑牢基層兒童衛生服務“網底”、加強全科與兒科間的協同合作，對健全兒童疾病分級診療體系具有重要意義。

本研究亦存在一定局限性：（1）本研究僅選擇密云區一個郊區作為研究地點，雖然密云區的社區衛生服務中心地處不同的自然區域，包括山區、半山區、平原區，但相較于北京市其他郊區，密云區仍有其獨特性，這可能在一定程度上影響了本研究結果的外推性。（2）本研究的研究對象僅為來自北京市郊區的全科醫生，但基層全科醫生接診兒童情況受多方因素影響，未來也需了解政策制定者、社區管理人員及患兒家屬對基層全科醫生開展兒童疾病診療工作的看法。（3）本研究為定性研究，研究結果受限于受訪者的認知水平，未來在開展研究時需融入社區衛生服務中心接診兒童量、病種、年齡層次等定量數據，將定性研究與定量研究方法結合，更系統、深入地探討基層全科醫生接診兒童情況這一議題。

作者貢獻：祁禎楠、齊建光負責文章撰寫；祁禎楠、張家瑋、白薇負責訪談實施及數據整理；祁禎楠、遲春花、孫萬卉、齊建光負責研究構思與設計；齊建光負責文章修訂、質量控制及審校，并對全文負責。

本文無利益沖突。