社區衛生服務機構常見兒童疾病病種分析

尹德盧，王晰，殷濤

基層醫療服務能力薄弱是制約基層首診、分級診療制度落實的主要障礙［1-2］。我國兒童健康服務資源集中在三級醫療機構，基層兒科醫生嚴重匱乏，近年來基層醫療衛生機構兒科資源配置和兒科服務量占衛生系統總量的比例基本呈下降趨勢［3］。加強社區兒童健康服務能力，特別是兒科診療服務能力建設已經成為社會共識［3］。2019年，國家衛生健康委員會印發《社區衛生服務中心能力標準（2018年版本）》，提出了社區衛生服務中心應該提供56種常見病種的診療服務，但并沒有明確社區兒童常見病病種，這可能與目前尚缺乏基層醫療衛生機構兒童常見病的調查結果有關。基于此，受國家衛生健康委員會基層衛生司委托，本研究調查分析社區衛生服務機構常見兒童病種及其特點，為進一步加強社區兒童健康服務能力建設提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象 考慮不同城市級別醫療資源配置總量和結構對社區兒童健康服務能力的影響，本研究采用方便抽樣的方法，于2020年4月抽取全國不同級別城市11個作為樣本城市，其中直轄市2個（北京、上海），副省級城市3個（廈門、哈爾濱和西安），非副省級的省會城市3個（石家莊、合肥和蘭州）和地級市3個（鎮江、岳陽和包頭）。各樣本城市所有社區衛生服務中心兒童健康服務人員均納入調查。社區兒童健康服務包括兒童疾病診療、計劃免疫和兒童保健服務等［2］。社區兒童健康服務人員主要包括醫療崗的提供兒科疾病診療服務的全科醫生或兒科醫師，以及保健崗兒童保健醫師和計劃免疫人員。根據調查目的，本研究納入調查人員僅包括提供兒科疾病診療服務的全科醫生、兒科醫師及兒童保健醫師，不包括計劃免疫人員。本調查獲得首都兒科研究所倫理委員會批準（審批號：SHERLL2016015）。

1.2 研究方法 在課題組前期工作基礎上［4-6］，根據本次調查目的和內容制定“社區衛生服務機構兒童常見病調查問卷”。正式調查前，在兩家社區衛生服務中心進行了預調查，根據預調查結果對問卷表述進行了修改完善，并明確問卷填寫的注意事項。問卷主要由兩部分組成：（1）基本情況，包括性別、年齡、文化程度、專業、編制、職稱等情況。（2）社區兒童常見病，兒科疾病病種寬泛，同時包括很多未分化的疾病，本調查定位于適宜在社區診療的常見兒童疾病。課題組采用文獻綜述和專家研討等方法，在梳理既往有關社區衛生服務機構診療的兒童疾病病種調查結果基礎上，初步明確了6大系統21種適宜在社區診療的常見兒童疾病，并設置開放問題，供調查對象填寫其他常見兒童疾病。梳理病種過程中發現，扁桃體炎與上呼吸道感染、鼻炎與鼻竇炎診斷存在部分重疊，但考慮兩者發病部位、疾病的嚴重性和癥狀等不完全一樣，因此均作為相對獨立的病種進行調查。社區兒童健康服務人員從調查問卷列出的21種兒童常見疾病和調查對象填寫的其他適宜常見兒童疾病中，根據近兩年內日常診斷和/或治療的兒童疾病病種（包括以家庭醫生團隊形式合作完成診療的兒童疾病）情況，選出前5種常見兒童疾病并進行排序。為了更加客觀分析常見病種排序，按照調查對象選出的兒童相關疾病常見程度從高到低排序，分別賦分5～1分。即將調查對象選出的排序第1的病種賦5分，排序第5的病種賦1分，未被選中的病種賦0分，計算各種疾病總得分，并按照總得分進行排序。

將根據預試驗結果修訂的調查問卷通過“問卷星”網站發布，問卷由調查對象自愿在線匿名填寫。調查問卷明確了調查目的、調查對象、填寫注意事項及聯系方式等。2020年4月，課題組通過樣本城市社區衛生服務中心主任聯盟組織轄區社區衛生服務中心兒童健康服務人員填寫問卷。

1.3 統計學方法 采用Excel進行數據核對整理。采用SAS 9.2統計軟件進行數據處理和統計，計數資料以相對數表示。

2 結果

2.1 基本情況 本研究共調查社區兒童健康服務人員3 090例，其中女2 602例（84.21%）；年齡31～40歲1 243例（40.23%），41～50歲882例（28.54%）；文化程度為本科者1 698例（54.95%）；在編人員1 973例（63.85%）；中級職稱1 185例（38.35%），初級職稱1 461例（47.28%）；1 683例（54.47%）來自北方地區；1 178例（38.12%）來自地級市；1 561例（50.52%）為醫療崗兒童健康服務人員，1 529例（49.48%）為保健崗兒童健康服務人員（表1）。

表1 調查對象基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic characteristics of respondents

2.2 社區常見兒童疾病病種排序 調查對象選擇的前5種社區常見兒童疾病病種的總人次數占比（調查對象選擇前5種病種的人次數之和/調查對象選擇各病種作為前5種常見兒童疾病的人次數之和×100%）為58.15%（8 716/14 990，存在部分調查對象選擇的病種數不足5種的情況），選擇的前10種社區常見兒童疾病病種的總人次數占比為82.94%（12 433/14 990），選擇的前15種社區常見兒童疾病病種的總人次數占比為95.69%（14 344/14 990）。根據各病種得分排序，社區常見兒童疾病病種前5位是急性上呼吸道感染、腹瀉、支氣管炎、肺炎和濕疹；齲齒、手足口病、水痘、單純性肥胖癥和扁桃體炎5種疾病排在了第6～10位；前10位社區常見兒童疾病病種中，呼吸系統疾病占3種，五官和皮膚科疾病3種，傳染病2種，消化系統和生長發育相關疾病各1種（表2）。

表2 社區常見兒童疾病病種排序Table 2 Ranking of common diseases of children in community health service institutions

2.3 不同地區、不同城市級別和不同崗位下社區常見兒童疾病病種排序比較 按照不同地區、不同城市級別和不同崗位對社區常見兒童疾病病種排序進行比較分析。結果顯示，不同分類下的社區常見兒童疾病病種前5位一致，但排序有所不同，其中急性上呼吸道感染均是排序第1的病種。從排序第6～10位的社區常見兒童疾病病種來看，南方地區肥胖和營養不良進入前10，北方地區水痘和手足口病進入前10。地級市社區兒童常見病與其他3類城市有所差異，主要體現在水痘、手足口病等傳染性疾病沒有進入前10，但營養不良卻進入了前10。對于醫療崗而言，哮喘、鼻炎、扁桃體炎等進入前10，保健崗水痘、手足口病和營養不良等進入前10（表3）。

表3 不同地區、城市級別和崗位下社區常見兒童疾病病種排序Table 3 Ranking comparison of common diseases of children in different regions，cities and posts

3 討論

本研究結果顯示，排序前10位的社區常見兒童疾病依次為急性上呼吸道感染、腹瀉、支氣管炎、肺炎、濕疹、齲齒、手足口病、水痘、單純性肥胖癥、扁桃體炎。排序前10位的社區常見兒童疾病中，3種為呼吸系統疾病，3種為五官和皮膚科疾病，2種為傳染病，消化系統和生長發育相關疾病各1種。可以看出，社區兒童常見疾病涵蓋呼吸系統、消化系統、五官、皮膚、傳染病和生長發育性疾病6大系統，覆蓋面較廣。選擇前10種社區常見兒童疾病病種的總人次數占比為82.94%，選擇前15種社區常見兒童疾病病種的總人次數占比為95.69%，也在一定程度上說明目前社區衛生服務機構常見兒童病種覆蓋面較廣，與社會層面認為社區醫務人員主要看“感冒、發燒、拉肚子”的主觀印象存在較大不同。此外，值得注意的是，目前口腔健康問題及傳染病等已經成為排序靠前的社區常見兒童疾病。

按照不同地區、不同城市級別和不同崗位對社區常見兒童疾病病種排序進行比較分析，結果顯示，不同地區、不同城市級別和不同崗位下，前5位社區常見兒童疾病病種均是急性上呼吸道感染、腹瀉、支氣管炎、肺炎和濕疹，差異主要體現在排序第6～10位的病種。在南方地區肥胖和營養不良進入前10位常見病，北方地區水痘和手足口病進入前10位常見病；與其他3類城市相比，地級市社區兒童常見病中水痘、手足口病等傳染性疾病沒有進入前10，但營養不良進入了前10；醫療崗前10位常見病覆蓋了哮喘、鼻炎、扁桃體炎，而保健崗覆蓋了水痘、手足口病和營養不良等。同時，社區常見兒童疾病病種的排序在不同地區、不同級別城市、不同崗位也表現出一定差異性。這些差異性可能與當地經濟發展水平、人員流動、氣候條件及社區兒童健康服務能力水平密切相關。

強化社區兒童健康服務能力建設是落實分級診療制度、保障兒童健康水平的重要舉措［7-10］，而摸清當前社區衛生服務機構常見兒童疾病病種是推動社區兒童健康服務能力建設的重要基礎，社區兒童健康服務能力建設要以提高社區常見兒童疾病診療服務能力為導向。例如，在社區兒童健康服務人員能力培訓方面，要根據社區常見兒童疾病病種科學設計全科醫生兒科診療培訓項目，合理安排社區兒童健康服務人員前往醫院兒科進修學習的科室等；在全科醫生規范化培訓過程中，兒科輪轉期間也要重點圍繞社區兒童常見病種安排輪轉，加強訓練。社區衛生服務機構兒科藥品配備、兒科相關檢驗檢查項目安排等，也要切實考慮社區兒童常見病種診療需求，有針對性地配置藥品和檢驗檢查資源。同時建議考慮將排序前15位的兒童常見疾病病種作為社區衛生服務中心應該接診的兒科病種，進一步豐富《社區衛生服務中心能力標準》。社區常見兒童疾病存在地區、城市和崗位差異性，提示社區兒童健康服務能力建設和評價標準設置也要考慮這些差異性，著力保證能力建設的針對性和有效性。新型冠狀病毒肺炎疫情發生以來，城市社區衛生服務機構在傳染病控制方面發揮了不可替代的作用，但也暴露出能力不足的問題［11］。作為社區常見的兒童健康問題，傳染病（如水痘、手足口病）服務能力提升應該作為未來社區兒童健康服務能力建設的重點方面。

綜上，本研究初步分析了城市社區衛生服務機構常見兒童疾病病種及排序，為進一步加強社區兒童健康服務能力建設提供了參考依據。值得指出的是，本研究結果是基于社區兒童健康服務人員在預先設定的常見兒童疾病病種中做出選擇得出的，比目前真實情況下社區衛生服務機構覆蓋的兒童疾病病種范圍要窄。隨著社區兒童健康服務人員能力逐步提高，社區衛生服務機構接診的常見兒童疾病也應進行相應的擴展，因此適時再次開展調查分析，了解社區常見兒童疾病病種變化動態，對社區兒童健康服務能力持續提升有較強的現實意義。

作者貢獻：尹德盧負責調查設計與組織實施，數據分析、論文撰寫和修訂；王晰、殷濤參與數據整理、分析和調查實施。

本文無利益沖突。