1例左足開放性損傷VSD 負(fù)壓吸引+外固定架聯(lián)合交腿皮瓣術(shù)后護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】 R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）13--01

負(fù)壓封閉引流（VSD）在創(chuàng)傷性骨科開放性損傷中發(fā)揮了極大的作用，對(duì)感染起到了有效的控制作用，促進(jìn)了肉芽組織的生長(zhǎng)，使游離植皮或皮瓣的存活率得到了有效的提高。交腿皮瓣移植術(shù)是在小腿、足部皮膚軟組織缺損，局部皮瓣、游離皮瓣不能修復(fù)的情況下，血運(yùn)可靠，成活率高，臨床應(yīng)用廣泛的一種手術(shù)修復(fù)方法。雙腿常用外固定架固定，損傷小，血運(yùn)損傷少，便于固定。但易引起雙下肢僵直肌肉萎縮等。對(duì)1例左足開放性骨折患者進(jìn)行VSD負(fù)壓吸引和外固定架交腿皮瓣術(shù)后，進(jìn)行嚴(yán)密的觀察和護(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人順利出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.病歷介紹：

患者，男，32歲 主因于2021-11-21 11：00左右被重約200斤鋼板砸傷，致左足出血、腫脹、不敢活動(dòng)，當(dāng)天急來(lái)我院急診科就診，診斷：左足開放性外傷，左足楔骨、跖骨粉碎性骨折，踝關(guān)節(jié)脫位。無(wú)過(guò)去病史。專科檢查：查體左足輕度腫脹、左足壓痛叩擊痛（+）、輕度活動(dòng)受限、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)明顯加重疼痛。左足背肌腱外露、創(chuàng)面有膿性分泌物，有壞死皮膚，創(chuàng)面缺損約5*5cm，末梢血運(yùn)良好。于2021-11-21急診給予左足開放性骨折清創(chuàng)探查術(shù)，于11-29給予左足皮膚清創(chuàng)、VSD置入術(shù)，住院38天后出院。患者于2022-3-29入院，觀察術(shù)后左足砸傷區(qū)域皮膚壞死發(fā)黑，現(xiàn)在創(chuàng)面有滲出，肌腱外露，足晦趾背伸困難，于2022-3-30術(shù)區(qū)vsd負(fù)壓吸引裝置植入治療，后來(lái)術(shù)區(qū)血運(yùn)好，生長(zhǎng)出肉芽組織并2022-4-08給予清創(chuàng)外固定架交腿移植皮瓣手術(shù)。于2022-4-20行了斷蒂術(shù)。患者現(xiàn)患肢活動(dòng)良好。

2.術(shù)前護(hù)理

由于病人入院后被重物砸傷，做完手術(shù)后又再次入院，病人心理上產(chǎn)生了負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生了焦慮，擔(dān)心手術(shù)會(huì)發(fā)生意外或創(chuàng)面有膿性分泌物得不到很好的治療。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行特殊體位指導(dǎo)，并在床上進(jìn)行大小便訓(xùn)練。有煙民，建議他們戒煙，同時(shí)對(duì)自己病房的病人和陪護(hù)加強(qiáng)禁煙健康宣教。由于香煙中的尼古丁有很強(qiáng)的血管收縮功能，明顯影響了轉(zhuǎn)位皮瓣的血液供應(yīng)，因而影響了轉(zhuǎn)位皮瓣的成活[1]。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1基礎(chǔ)護(hù)理

病房?jī)?nèi)全面禁止吸煙。保持床鋪單位整潔、干爽。室溫保持在25℃左右，濕度在50%-60%之間，注意保暖，防止冷空氣刺激引起移植皮瓣的血管痙攣，造成皮瓣血液循環(huán)障礙的不良后果[2]。在外固定架聯(lián)合交腿瓣部手術(shù)后，病人不能下地，每日給予會(huì)陰、口腔護(hù)理。每日整理床單位2次，紫外線消毒1次，消毒時(shí)對(duì)病人其他皮膚進(jìn)行防護(hù)。鼓勵(lì)病人多喝高蛋白、高熱量、高維生素，膳食纖維易于消化吸收的食物。

3.2體位護(hù)理

這是護(hù)理的一個(gè)重點(diǎn)，由于術(shù)后患者體位較平時(shí)特殊，指導(dǎo)患者用軟枕墊高患肢和供瓣肢體，以利靜脈回流，減少局腫，防止長(zhǎng)期壓迫腳踝，骶尾部給予患者防壓瘡圈，每隔1-2小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行翻身和體位變換的督導(dǎo)檢查。并對(duì)病人家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)，對(duì)病人進(jìn)行肌肉按摩，放松下肢肌群，防止長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥和下肢靜脈血栓形成。

3.3心理護(hù)理

由于患者經(jīng)歷過(guò)幾次手術(shù)，對(duì)疾病產(chǎn)生了恐懼，擔(dān)心以后不能像以前那樣活動(dòng)，再加上手術(shù)帶來(lái)的疼痛，患者容易焦慮、煩躁，我們護(hù)理人員時(shí)刻關(guān)注患者的心理活動(dòng)，每天通過(guò)床旁交接班、健康宣教等方法，平時(shí)多關(guān)心他，病房里可以多放點(diǎn)音樂(lè)，讓患者的焦慮情緒得到放松和舒緩。

4. VSD的觀察及護(hù)理

正確連接負(fù)壓引流裝置，妥善固定管道，保證引流管持續(xù)通暢，使負(fù)壓維持在125-450 mmHg之間，同時(shí)確保引流管出口處于低位。避免引流液逆行感染。在更換負(fù)壓吸引桶時(shí)，為防止引流管內(nèi)液體回流，先將引流管夾住，使負(fù)壓源關(guān)閉，再對(duì)一次性負(fù)壓吸引桶進(jìn)行更換。提醒患者或陪護(hù)人員盡量不要將引流管牽扯、壓迫、折疊，并對(duì)負(fù)壓引流設(shè)備進(jìn)行維護(hù)。

觀察患肢血液循環(huán)，皮膚顏色，溫度，腫脹，動(dòng)脈搏動(dòng)，四肢感覺及動(dòng)作。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸引出來(lái)時(shí)，要及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，看創(chuàng)面有沒有活動(dòng)性出血。觀察VSD材料是否塌陷，如果VSD材料鼓起，貼膜內(nèi)有液體聚集，說(shuō)明無(wú)負(fù)壓，看看引流管是否有漏氣。嚴(yán)密觀察引流管管型。如引流管堵塞要及時(shí)處理，方法用20毫升注射器吸入濃鹽水反復(fù)沖洗，直至通暢。

5.外固定架聯(lián)合交腿皮瓣的觀察及護(hù)理

5.1顏色? 緊密移植皮瓣的血液循環(huán)和皮瓣的顏色溫度是判斷皮瓣是否存活的一個(gè)重要措施。移植后的皮瓣復(fù)溫后，顏色呈粉紅色，血運(yùn)較好。

5.2毛細(xì)血管充盈時(shí)間? ? 用棉簽輕壓轉(zhuǎn)位皮瓣，觀察皮膚顏色并迅速移開，壓迫部位出現(xiàn)蒼白圈，在1s或2s內(nèi)迅速恢復(fù)充盈，說(shuō)明轉(zhuǎn)位皮瓣血液循環(huán)良好;若超過(guò)5s或皮瓣顏色無(wú)明顯恢復(fù)跡象，出現(xiàn)局限性凹陷，則說(shuō)明轉(zhuǎn)位皮瓣血液不佳。

5.3皮膚腫脹程度? ?皮瓣術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)輕度腫脹屬正常反應(yīng)。腫脹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)考慮瓣部血腫，應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告，以便及時(shí)處理。

5.4血管危象的觀察護(hù)理? 術(shù)后2d內(nèi)觀察皮瓣，每2h1次，術(shù)后3-5d內(nèi)觀察皮瓣，每天6次。當(dāng)皮瓣動(dòng)脈供血不足時(shí)，皮色蒼白，彈性減少，張力降低，靜脈回流受阻時(shí)，皮色青紫，張力增加。血管危象多發(fā)生在術(shù)后24-72h內(nèi)[3]，值班護(hù)士應(yīng)注意觀察，多與健側(cè)皮溫對(duì)比，發(fā)現(xiàn)皮瓣受壓、扭曲、血液循環(huán)障礙時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告處理。

5.5治療護(hù)理? ?術(shù)后常規(guī)使用鹽酸罌粟堿30 mg 肌注，3次/d ，解除肌肉攣縮。術(shù)后前3天使用抗感染藥物，每天2次。遵醫(yī)囑給予低分子那屈肝素鈣注射液6150U皮下注射，每12h1次。每日給予止痛藥物，每日2次。治療動(dòng)作輕柔，減輕病人疼痛。

6.皮瓣斷蒂指征的觀察及護(hù)理

一般斷蒂時(shí)間為術(shù)后3-4周[4]。皮瓣斷蒂訓(xùn)練及護(hù)理術(shù)后第14天開始斷蒂前的血流阻斷訓(xùn)練，方法是在用橡皮筋結(jié)扎阻斷血流30min，觀察觸摸血管蒂遠(yuǎn)端仍有動(dòng)脈搏動(dòng)，而皮瓣出現(xiàn)紫色為止，放松5-6min皮瓣顏色恢復(fù)紅潤(rùn)。每日逐漸增加阻斷血運(yùn)的時(shí)間，當(dāng)間斷訓(xùn)練阻斷動(dòng)脈血管2h，皮瓣顏色無(wú)改變時(shí)，斷蒂即可判定。早期合理的血管阻斷訓(xùn)練，有利于盡早形成皮瓣和患肢的微血管網(wǎng)的血液供應(yīng)。

7.功能鍛煉

一般患者在臥床2周時(shí)，重要肌群可發(fā)生攣縮畸形，輕者疼痛不適，重者會(huì)變成永久性畸形。護(hù)士向患者各階段的鍛煉進(jìn)行正確的指導(dǎo)和及時(shí)的督促。在破蒂的前期，對(duì)雙大腿肌肉群進(jìn)行被動(dòng)按摩。斷蒂后要加強(qiáng)屈伸膝關(guān)節(jié)的練習(xí)。功能鍛煉要遵循由短到長(zhǎng)、由小到大的時(shí)間，活動(dòng)以不牽拉皮瓣影響血液供應(yīng)為原則。循序漸進(jìn)，鼓勵(lì)膝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)，肱四頭肌、腓腸肌收縮。

8.討論

皮膚缺損是一種嚴(yán)重的損傷，治療護(hù)理不當(dāng)會(huì)引起肢體功能障礙，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[5]。本病例開放性損傷踝關(guān)節(jié)，VSD負(fù)壓吸引可先清創(chuàng)，增加肉芽組織生長(zhǎng)后，外固定架與交腿皮瓣聯(lián)合固定效果好，其穩(wěn)定性高。同時(shí)注意觀察護(hù)理中的室溫，密切觀察患肢皮瓣的顏色，微血管反應(yīng)，指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。但要經(jīng)過(guò)多次手術(shù)治療，并且長(zhǎng)時(shí)間的一個(gè)體位，加重病人的心理負(fù)擔(dān)，這種心理狀態(tài)對(duì)治療效果有直接影響。因此，護(hù)理工作特別是心理護(hù)理更為重要，要與患者及時(shí)溝通，給予良好的心理疏導(dǎo)，為他們提供一個(gè)良好的治療環(huán)境。

參考文獻(xiàn)：

[1]盛忠蘭.骨外露交腿皮瓣帶蒂移植術(shù)的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào)，2010（11）：1816.

[2]灑海濤.利用不同類型交腿皮瓣治療合并嚴(yán)重軟組織缺損的小腿骨外露[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（58）：11510-11511.

[3]劉竹英.交腿皮瓣移植修復(fù)下肢組織缺損的護(hù)理.[J]臨床心身疾病雜志，2016，22（增刊1）281-282.

[4]林靄云，李春梅.比目魚肌橋式肌瓣斷蒂指征的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（11）∶36-37.

[5]周陽(yáng)，彭伶麗.骨科護(hù)理查房手冊(cè)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社2017：59.

作者簡(jiǎn)介/通訊作者：劉亞茹，女，1995年11月29日，漢，山東省濟(jì)寧人，學(xué)歷：本科，職稱：護(hù)師，研究方向：護(hù)理