皂芥二陳湯聯合來氟米特治療痰瘀痹阻證類風濕關節炎臨床觀察

徐 妍

類風濕關節炎(RA)是中老年人群的慢性自身免疫系統疾病，其發病機制還不明確，多數學者認為與遺傳因素、環境因素、感染、免疫功能障礙、性激素水平等有關[1,2]。主要表現為對稱性、慢性、進行性的多關節炎癥、關節滑膜慢性炎癥、關節滑膜增生等病理變化，進而侵襲關節軟骨、韌帶和肌腱，導致關節畸形、關節功能障礙等，嚴重影響患者生活質量，也增加其經濟負擔。西醫學主要采用非甾體抗炎藥促進疼痛癥狀的緩解，應用抗風濕慢作用藥(DMARDs)和生物制劑來減輕炎癥反應，抑制疾病的進展[3]。雖然西醫療法能取得一定療效，但是由于患者需長期維持用藥，毒副反應較多，難以達到理想的治療效果。中醫學則重視整體調理，調節患者的內環境平衡，不良作用少，逐漸受到人們的認可。中醫學認為RA是內外因相互作用的結果，內因是正氣虧虛，外因是外邪入侵[4]，痰瘀痹阻證是較為常見的證型，基本病機為：風寒濕邪侵襲人體，血氣凝滯致津液停聚，變生痰飲，痰瘀內阻，內外合邪而致痹證。痰瘀既是RA的致病因素，同時也是RA的病理產物，痰濁和血瘀相互膠著，導致痹而不通，不通則痛。遼寧中醫藥大學附屬醫院在常規西藥治療的基礎上予患者服用自擬皂芥二陳湯，提高了治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究的114例患者來源于遼寧中醫藥大學附屬醫院2019年1月—2020年10月診治的類風濕關節炎患者，將篩選后的患者以隨機數字表法分組。對照組有57例，其中男20例，女37例；年齡26～62歲，平均(46.0±5.9)歲；病程1～12年，平均(5.20±1.24)年。觀察組有57例，其中男23例，女34例；年齡27～64歲，平均(46.5±6.0)歲；病程1.5～13年，平均(5.25±1.20)年。2組一般資料對比，差異無統計學意義，P>0.05，有可比性。

1.2 納入標準①符合2010 ACR/EULAR會議上提出的關于RA最新分類標準，評分≥6分者確診為RA[5]；②符合《類風濕性關節炎診療指南》[6]中關于痰瘀痹阻證的辨證標準；③近2周未使用過免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物治療；④年齡18～65歲；⑤簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重的軀體性疾病、神經功能障礙等疾病者；②有酒精依賴史、藥物依賴史者；③對本研究藥物過敏者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤合并其他風濕性疾病者；⑥合并活動性肝炎、結核病、嚴重感染等疾病者。

1.3 方法對照組給予西藥來氟米特治療，口服20 mg/次，每日1次；在此基礎上給予塞來昔布膠囊口服0.1 g/次，每日2次，在關節疼痛明顯時服藥，疼痛癥狀緩解后停藥。觀察組：在上述西藥治療的基礎上服用自擬皂芥二陳湯，組方：皂角刺12 g，白芥子6 g，茯苓、生龍骨、生牡蠣各30 g，莪術、鱉甲、僵蠶各10 g，秦艽15 g，姜半夏、陳皮、膽南星、牡丹皮各9 g，土貝母8 g，山慈菇、甘草各6 g。同時隨癥加減，如腰膝酸軟甚者加入桑寄生12 g，炒杜仲15 g；郁熱者增加牡丹皮到12 g；對于情志不調者加柴胡10 g，白芍30 g。由院內中藥房煎藥室負責煎藥，每劑藥煎汁300 ml，分裝2袋，叮囑患者每日早晚飯后30 min各溫服1袋。2組療程均為12周。

1.4 觀察指標①中醫證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]的相關標準對患者的關節疼痛、關節腫脹、屈伸不利、晨僵等癥狀進行評分，其中主癥采用0、2、4、6分，次癥采用0、1、2、3分分別表示無癥狀、輕度、中度和重度癥狀。②治療效果判定標準，臨床治愈：治療12周后中醫證候積分減少≥90%；顯效：治療后的中醫證候積分減少60%～89%；有效：中醫證候積分減少30%～59%；無效：未達到上述標準者。③實驗室指標：治療前后采集晨起空腹外周靜脈血5 ml，送檢驗室采用魏氏法檢測血沉(ESR)、采用免疫比濁法檢測類風濕因子(RF)水平、采用放射免疫法檢測C反應蛋白(CRP)水平。④生活質量評分：采用健康評估問卷殘疾指數(HAQ-DI)評估，其有20個條目，采用1～4分計分法，得分越高則表明生活質量越差。⑤不良反應發生率：整理治療期間出現的胃腸道不適、白細胞減少、肝功能異常等的發生情況。

1.5 統計學方法收集整理數據輸入到SPSS 24.0軟件中檢驗，其中計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候積分2組患者在治療12周后的中醫證候積分較治療前均有顯著降低，P<0.05；而觀察組明顯低于對照組，P<0.05。見表1。

表1 2組患者中醫證候積分比較 (分，

2.2 總有效率治療12周后，觀察組總有效率為95.49%，對照組為82.46%，組間比較P<0.05。見表2。

表2 2組患者治療總有效率比較 (例，%)

2.3 實驗室指標治療12周后，觀察組ESR、CRP和RF水平均低于對照組，P<0.05。見表3。

表3 2組患者實驗室指標比較 (例，

2.4 生活質量評分2組患者治療后的HAQ-DI評分均有明顯的降低，P<0.05，但觀察組患者治療12周后的HAQ-DI評分低于對照組，P<0.05。見表4。

表4 2組患者生活質量評分比較 (分，

2.5 不良反應發生率在用藥治療的12周期間，觀察組中共有4例出現不良反應，其中2例腹瀉，1例惡心嘔吐，1例白細胞減少，發生率為7.02%；對照組中共有12例不良反應，其中3例腹瀉，2例肝功能異常，3例瘙癢，2例惡心嘔吐，2例白細胞減少，發生率為21.05%。2組之間比較,χ2=4.653，P=0.031<0.05，差異有統計學意義。

3 討論

類風濕關節炎(RA)是一種以對稱性的多關節受損為主要特征的自身免疫性疾病，隨著病情的加重，患者的關節軟骨和骨質會受到損害，嚴重時可引起關節畸形、癱瘓等。西醫學雖然還未完全闡明此病的病因病機，但多數學者認為與免疫系統、環境因素、感染因素、遺傳因素密切相關，其中最為重要的一環是免疫系統功能失調。隨著醫學技術的發展，西醫學對RA的治療也從過去單一的非甾體類抗炎藥控制臨床癥狀轉變到多樣化聯合抗風濕慢作用藥物、免疫抑制劑、生物制劑等治療，主要通過減輕機體的免疫炎癥反應、控制病情進展等來延緩病情發展，改善患者的生活質量。來氟米特是常用的抗風濕作用藥物，在病程長、病情較重的RA患者中應用療效已得到肯定，長期用藥可能導致腹瀉、皮疹、酐酶活性升高等不良反應，影響患者的治療依從性和治療效果。

中醫學將RA歸屬到“歷節”“痹證”等范疇中，認為是正氣不足，加之風寒濕等外邪入侵引起的關節痹阻不通、氣血凝滯，進而出現一系列的肢體關節腫脹、肢體麻木、活動受限、關節畸形等癥狀，這里外邪侵犯的是肢體經絡[8]。現代醫家將RA的病因病機主要分成4類：正虛、外邪、瘀血和痰濁。正氣內存，則邪不可干，邪氣所湊，其氣必虛。而RA發病的根本原因是正氣虧虛，營衛虧損；外因則是風寒濕邪等入侵瘀阻經絡，加上機體的臟腑受損，氣機不化，水液停聚成痰，致痰瘀互結，最終阻滯于筋脈關節，使得筋脈關節失于濡養，引發關節腫脹、疼痛、僵硬等癥狀。且痰瘀凝聚后互結，也會形成皮下結節[9，10]。因此，中醫學認為類風濕關節炎是本虛標實證，虛、邪均是病理基礎，而痰和瘀是病理產物，基于其病因病機，治療中需以活血化瘀、舒筋通絡為主要原則[11]。本研究中，觀察組患者在西醫療法的基礎上增加中藥服用，自擬皂芥二陳湯中的皂角能消腫散結，并化毒外出； 白芥子具有豁痰行氣、通絡止痛之效，兩藥共為君藥。姜半夏能燥濕化痰、和胃降逆；茯苓具有健脾祛濕之功，且祛濕的同時還能助推白芥子、姜半夏的化痰之力，健脾又能杜絕生痰之源；陳皮具有理氣行氣、燥濕化痰之功；土貝母能化痰散結，降逆下氣；膽南星能清熱化痰，莪術可化痰通絡；同時借助僵蠶和鱉甲的穿透筋骨、走竄搜剔之功，來增強化痰逐瘀之效，從而有效扶正祛邪。由于痰瘀痹阻日久可生熱灼津，因此加入牡丹皮以起到清郁解熱之效；秦艽潤而不燥，祛風濕、止痹痛。同時本方中的鱉甲還有軟堅散結、滋陰潛陽之效；山慈菇可散結解毒；生龍骨、生牡勵可鎮靜安神、軟堅散結；甘草能健脾和胃、調和諸藥藥性。全方諸藥配合共奏化痰散結、活血化瘀通絡之效，對癥痰瘀痹阻證的病機，能使患者諸癥得消。而現代藥理學研究指出，該方中的許多藥物具有良好的免疫調節、抗炎等作用；如山慈菇中的有效成分能調節免疫功能，改善肝功能；皂角具有抗炎、免疫調節、抗腫瘤等作用；茯苓中的有效成分能起到良好的抗炎作用，抑制炎性細胞的浸潤，延緩關節滑膜增生發展，延緩關節軟骨和骨質吸收的進程，從而促進病情好轉；莪術能調節炎癥細胞因子水平，加速軟骨修復等作用。因此在RA的治療中應用皂芥二陳湯是有效的。本研究結果顯示：觀察組總有效率高于對照組，且治療12周后的中醫證候積分、ESR、CRP、RF水平以及HAQ-DI評分均低于對照組，P<0.05；皂芥二陳湯聯合西藥來氟米特治療RA有助于促進患者臨床癥狀緩解，控制病情進展，提高生活質量。觀察組不良反應發生率低于對照組，P<0.05，聯合用藥能減少西藥的不良反應，保證用藥的安全性。

綜上所述，在痰瘀痹阻證類風濕關節炎患者應用皂芥二陳湯聯合來氟米特療效確切，快速緩解臨床癥狀，提高生活質量，值得推廣。