消積止咳口服液聯合推拿治療食積氣滯型小兒食積咳嗽臨床觀察

郭東紅

食積咳嗽是小兒咳嗽的常見類型，多表現為夜間或黎明咳嗽。食積咳嗽相當于現代醫學的胃食管反流性咳嗽、支氣管炎、支氣管肺炎[1]。現代醫學認為該病多由喂養不當、飲食不節，加之小兒消化吸收功能尚不完善所致。在治療上多給予抗感染、抗炎、抑酸等治療，臨床效果欠佳[2]。進一步導致小兒胃腸道功能下降、免疫力下降、腸道菌群失調，電解質紊亂等。近些年來，隨著中國社會經濟不斷發展進步，小兒的飲食物質不斷豐富，且喜肉食者居多，加之自制能力較差，家長溺愛等原因，其發病率不斷上升。故從中醫藥中尋求更加健康、更加有效的療法越來越受到重視。《景岳全書》云：“蓋小兒之病，非外感風寒，則內傷飲食”。肯定了飲食積滯導致小兒咳嗽的病機。中醫認為小兒體質具有“稚陰稚陽”“純陽之體”“易虛易實”的特點。在臨床上，嬰幼兒以脾常不足,肺常虛為特點，平時乳食雜進,貪食無度,致使肺胃負擔過重,日久傷損。由于飲食不節，傷及脾胃，脾失健運，釀生痰濁，上貯存于肺；或食積熱久，郁而化熱，煉津為痰，上犯于肺，使肺失宣肅，發為咳嗽[3]。故在咳嗽之外，常兼見咳黃痰，不思飲食，口干舌燥、喜飲涼水，脘腹脹滿且觸摸灼熱感，手足心熱，煩躁易怒，夜臥不安，大便酸臭、秘結難下，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數或見食指指紋紫等病癥。中醫單用宣肺止咳化痰藥物往往效果不佳，常需配合使用具有消食化積功效的中藥[4]。同時，口服藥物聯合推拿往往能增加療效、提高預后。鑒于此，本研究在食積氣滯型小兒咳嗽中應用消積止咳口服液聯合推拿治療，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2020年12月至方城縣中醫院就診食積氣滯型食積咳嗽患兒96例，隨機分為2組。對照組48例，其中男28例，女20例；年齡1.2～7.5歲，平均(3.89±1.26)歲；病程0.5～7 d，平均(2.63±1.6)d；咳嗽程度：輕度13例，中度22例，重度13例。試驗組48例，其中男26例，女22例；年齡1.3～7.1歲，平均(3.82±1.39)歲；病程0.5～6.5 d，平均(2.37±1.8)d；咳嗽程度：輕度11例，中度23例，重度14例。2組患兒性別、年齡、癥狀輕重程度及病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準參考《實用兒科學》[5]，有關小兒消化功能紊亂癥、急性支氣管炎的標準：以咳嗽為主癥，并有咳嗽、咳痰等癥狀，伴有反酸、不欲飲食、食后加重、按摩胸背即舒、喉中發癢等癥狀。中醫診斷標準依據《中醫兒科學》[6]中有關小兒食積咳嗽的辨證分型標準:臨床表現咳嗽、咳白痰、伴有反酸，不欲飲食，食后加重，按摩胸背即舒，喉中發癢，舌紅，苔厚膩，脈數弦細等為主要癥狀。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合此病的中西醫臨床診斷標準者；②年齡 1～8歲者；③患兒監護人簽署知情同意書者；④中醫辨證為食積氣滯證者。排除標準：①未能排除其他疾病所致咳嗽者；②合并有心血管、腦血管、肝、腎功能障礙等原發性疾病者；③有皮膚破損或肢體損傷而不能耐受推拿治療者；④中途自愿退出者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組給予消積止咳口服液(魯南厚普制藥有限公司，國藥準字B14000681509)，方法:口服，周歲以內每次5 ml；1～2歲每次10 ml；3～4歲每次15 ml；5歲以上每次20 ml，每日3次。7 d為一個療程。試驗組在對照組基礎上給予推拿治療，開天門50次，推坎宮50次，推太陽50次，揉板門100次，補脾經、清胃經各200次，推揉膻中200次；腹部操作：順時針摩腹5 min，分推腹陰陽、按揉中脘各100次；按揉足三里150次；擦肺俞至局部發熱，捏脊、揉龜尾、推下七節骨、補腎經各200次[7]。上述操作由方城縣中醫院專業護師操作，每日1次，7 d為一個療程。

1.4.2 觀察指標中醫證候評分：依據《中醫內科病證診斷療效標準》[8]制定中醫證候分級量化表，主癥包括咳嗽、咳白痰、反酸、不欲飲食、食后加重等幾個方面，按正常、輕度、中度和重度4級分別計為0、2、4、6分。次癥包括喉中發癢、舌紅、苔厚膩、脈數弦細等，按正常、輕度、中度和重度4級分別計為0、1、2、3分。②實驗室指標：觀察2組治療前后血清炎性因子(TNF-α、IL-6)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)與嗜酸性粒細胞(EOS)水平變化。具體方法：在治療前后，取患兒晨起后外周無抗凝靜脈血3～5 ml，于3000 r/min 離心10 min 取血清，-80 ℃冰箱低溫密封保存，并給予測量IL-6、IL-10其他實驗步驟，按說明書進行。試驗所需ELASA試劑盒均購自中生北控生物科技股份有限公司。

1.5 療效判定標準療效標準根據《中醫內科病證診斷療效標準》擬定[8]。無效:證候無明顯改善或加重，總積分降低<30%;有效:咳嗽、反酸等較前輕度好轉，且證候好轉，總積分降低≥30%;顯效:咳嗽、反酸等明顯好轉，且證候改善明顯，總積分降低≥70%;痊愈:咳嗽、反酸基本消失，且證候基本消失，總積分降低≥95%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法采用統計學軟件SPSS 19.0分析數據，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效試驗組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒臨床療效對比 (例，%)

2.2 中醫證候積分2組患兒治療前中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患兒證候積分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且試驗組降低明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療前后中醫證候積分對比 (分，

2.3 血清TNF-α IL-6 ICAM-1 EOS水平治療前，2組患兒血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組患兒血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS水平較治療前低(P<0.05)。且試驗組血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS比值水平降低均明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療前后血清TNF-α IL-6 ICAM-1 EOS水平比較 (例，

3 討論

《黃帝內經》記載:“咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚之于胃，關于肺”，是最早有關飲食積聚導致咳嗽的論斷。《醫宗金鑒》不但明確指出飲食積聚于胃，是咳嗽的主要病因之一。而且對其病機也有論述:小兒脾常不足，加之過食肥甘厚味，易食積而生郁熱，熱灼津成痰，痰上壅于肺，影響肺的宣發肅降功能，導致咳嗽。食積咳嗽一般起病緩，病程長，正如《素問·咳論》所說：“久咳不已，則三焦受之。三焦咳之狀，咳而腹滿，不欲食飲，此皆聚于胃，關于肺”。 現實生活中很多家長缺乏科學的育兒營養知識，給予不合理的飲食結構，即使小兒已發生咳嗽仍不停食肥甘滋膩之品，故食積咳嗽在兒科臨床中不僅常見，并且常遷延難愈。近年來，食積咳嗽在嬰幼兒中患病率居高不下，故這方面的防治工作亟待加強。從中醫學中汲取更加有效、更加安全的療法越來越受到重視[9]。傳統中醫藥善于從整體出發，運用多種中醫藥特色技術(湯劑、推拿、針灸等)改善患兒呼吸、消化狀況，同時對于患兒心理調整、體質改善等方面亦有幫助[10]。

小兒食積止咳口服液的主要成分為：山楂、檳榔，枳實、枇杷葉、瓜蔞、萊菔子、葶藶子、桔梗、連翹、蟬蛻。方中山楂、萊菔子消食化積下氣，檳榔行氣利水消積，枳實、瓜蔞行氣化痰，葶藶子利水豁痰，連翹清熱宣肺，桔梗、蟬蛻疏風宣肺止咳，枇杷葉清肺止咳、和胃降逆。在氣機調整上，枳實、瓜蔞、萊菔子引氣下氣，桔梗、連翹、蟬蛻宣肺開氣，一上一下、一宣一降，以復氣機之正常運轉，旨在同治脾、肺二經，共奏宣肺止咳，行氣化積之妙用。現代研究表明，山楂中富含具有抗炎活性的多酚化合物，例如表兒茶素等，能夠顯著改善血清炎癥指標、抑制氧化應激、清除自由基等[11]。枳實中含有黃酮類、揮發油類、生物堿類、胡蘿卜素、核黃素等多種成分，增強胃腸蠕動，可能通過促進大鼠胃泌素(GAS)、血漿乙酰膽堿(ACh)、胃動素(MTL)的分泌和抑制血管活性腸肽(VIP)，而其中的總黃酮提取物可通過抑制COX-2、iNOS及促炎細胞因子(如TNF-α和IL-6)的表達阻斷脂多糖誘導小鼠巨噬細胞RAW264.7中的核因子κB(NF-κB)和絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路，最終發揮抗炎作用。現代醫學研究證實了枳實在治療肺脾同病中的分子生物基礎[12]。通過對桔梗提取物的研究，發現其可以減少哮喘小鼠獲得支氣管肺泡灌洗液(BALF)中的嗜酸性粒細胞和總細胞數量，證明了桔梗提取物在體內可減輕氣道炎癥和咳嗽反射敏感性，并通過抑制一氧化氮合酶和促炎細胞因子表現出抗炎作用[13]。連翹中的連翹脂素可以抑制脂多糖誘導的促炎反應來抑制LX2細胞的活化和纖維化細胞因子的表達[14]。枇杷葉中的多種成分可以通過AMPK/Nrf2、NF-κB和TRPV1等信號通路來改善慢性阻塞性肺疾病的肺部炎癥浸潤狀況，這一結論在哮喘病的研究中也得到相似的結果[15-17]。總之，消積止咳口服液配伍較為嚴謹，符合中醫關于食積咳嗽的病機認識，現代醫學證實其中多種成分具有多層次、多臟器、多靶點起作用的特點。

推拿是通過術者手部機械作用，刺激穴位、經絡，將皮下乃至深層組織、臟腑之邪氣呈現于表、通達于外，達到祛除邪氣、疏通經絡、行氣活血、增強臟腑功能、調動衛氣的作用。 本研究中的推拿方案選取多個治療部位，采取多種操作手法(按、揉、推、摩擦)對脾、大小腸、胃、肺等多個經絡、臟腑起作用。其中補脾經、清胃經以實臟器通腑氣，符合小兒患病易虛易實的特點。另外，在脾、肺的同時，重視對患兒腎經的治療，防治患兒患病日久傷及腎臟，符合中醫“治未病”的思想。

白細胞介素-6(IL-6)是一種關鍵的細胞因子，具有多種生理功能，包括調節免疫細胞的增殖和分化。IL-6信號轉導的失調與炎性和淋巴增生性疾病如急性支氣管炎等[18]。腫瘤壞死因子(TNF)是一種有效的炎癥細胞因子，可通過激活2種不同的受體TNFR1和TNFR2發揮其功能。2種受體都可以激活經典的NF-κB和JNK MAP激酶信號傳導，而TNFR2也可以激活非經典的NF-κB信號傳導，從而導致驅動炎癥，細胞增殖和細胞存活的基因表達發生大量變化。另一方面，取決于細胞環境，TNFR1還激活凋亡或壞死性壞死導致細胞死亡的信號通路[19]。TNF受體(TNFR)信號的失調與許多炎癥性疾病相關，包括各種類型的關節炎和炎癥性腸病，靶向TNF已成為這些疾病的有效治療策略[20]。細胞間黏附分子-1(ICAM-1)在不同細胞系的細胞表面上組成性表達或可誘導。它作為淋巴細胞功能相關抗原(LFA-1)的反受體。存在于內皮細胞上的ICAM-1與LFA-1之間的相互作用促進白細胞黏附和跨內皮遷移。ICAM-1及其循環形式已經牽涉到許多疾病的發展[21]。研究表明EOS比值在多種疾病中，如哮喘、急性支氣管炎、COPD等，與病情嚴重程度呈正相關，與預后呈現明顯負相關[22，23]。

在本研究中，消積止咳口服液聯合推拿可有效降低患兒血清TNF-α、IL-6、ICAM-1、EOS水平，總體有效率明顯優于單一療法。另外，從中醫四診出發，消積止咳口服液聯合推拿的治療策略可以有效改善中醫四診評分，對咳嗽、咳白痰、反酸、不欲飲食、喉中發癢、舌紅、苔厚膩、脈數弦細等癥狀均有改善作用，試驗組總體有效率明顯高于對照組。但同時需要注意的是，在規范治療的基礎上，合理膳食、飲食習慣調節、良好的母乳喂養、適當運動、避風寒、情志調節等亦要十分重視。

綜上所述，消積止咳口服液聯合推拿治療食積氣滯型小兒食積咳嗽效果顯著，有利于改善患兒呼吸道癥狀、消化癥狀與中醫四診整體狀況，對于預防哮喘、鼻炎、鼻竇炎、營養不良等的發生具有重要意義，值得臨床推廣應用。