清營湯聯合丙球治療氣營兩燔型川崎病30例*

王 戌 吳富甫 楊一民 李 蕙

川崎病(KD)為一種全身血管炎癥性疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，多發生于5歲以下兒童。此病首先由日本學者川崎富作(Tomisaku Kawasaki)描述，并以川崎病命名，近年來國內外報道此病發病率升高[1]，逐漸成為兒科住院常見病。對于此病治療目前西醫學主張：丙球沖擊療法、阿司匹林抗凝等治療。而在治療此病時，由于不典型川崎、丙球無反應等，從而導致臨床在治療時較為棘手。此時較多藥物的頻繁使用不僅會增加患兒不良反應風險，而且較長熱程的治療往往給患兒身心造成一定影響，另外經濟上給患兒家庭帶來較大的壓力。

中醫學雖無此病記載，但大多數新發現疾病都可以從古籍中尋求到蛛絲馬跡。KD從其臨床表現以及演變規律歸屬于“溫病”“疫疹”“斑疹”等范疇。中醫學認為[2]：此病因外感溫熱邪毒，從口鼻而入，犯于肺衛，蘊于肌腠，入營擾血，侵犯營血病變臟器為心肝腎諸臟。治療疾病時中醫學力求治病求本、調和陰陽，辨證論治在治療疾病時顯示出獨到的優勢，相對西藥使用時的毒副作用較小，經濟上也是更為低廉，往往得到患兒家長歡迎。現將福建中醫藥大學附屬廈門中醫院通過辨證論治運用清營湯治療此病匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例病例為福建中醫藥大學附屬廈門中醫院2018年3月—2020年12月兒科住院患兒。其中男35例，女25例，男女比例1.4∶1；年齡1～6歲，平均年齡2.6歲。根據入院順序編號，采用隨機分組法分成2組，分別為對照組和觀察組。2組年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準西醫診斷標準：根據日本循環學會科學委員會2020年制定的 KD 診斷指南中相關標準制定[3]：①原因未明的發熱；②雙側球結膜非滲出性無痛性充血；③口腔及咽部彌漫性充血，口唇潮紅、皸裂，草莓舌；④軀干部皮疹(包括卡介苗接種處發紅);⑤四肢末梢改變：急性期手足發紅、腫脹，恢復期甲周脫皮；⑥非化膿性頸部淋巴結腫大。注：在排除其他疾病基礎上以上6條需具備5條以上者確診；若明確冠狀動脈損害者，滿足4條亦可診斷。中醫診斷、證候標準：根據《中醫兒科學》[2]聯合2020年日本川崎病指南制定：①持續發熱，抗生素治療無效；②雙側球結膜充血；③口唇潮紅、皸裂，草莓舌；④發熱1～4 d后出現多形性紅斑，軀干部多見；⑤初期手足硬性水腫，中期手足紅斑，恢復期指趾端片狀脫屑;⑥一過性急性非化膿性頸部淋巴結腫脹。氣營兩燔型中醫證候診斷標準：參照《中西醫兒科學》[2]制定：主癥：壯熱不退，咽紅目赤，唇赤干裂，肌膚斑疹，或見關節疼痛，單側或雙側頸部臖核腫大，手足硬腫，指趾脫皮；次癥：煩躁不寧，口干渴，大便不通，小便赤。舌脈：舌紅絳，狀似草莓，指紋紫或脈數有力。

1.3 納入與排除標準納入標準：①符合上述診斷、證候標準；②接受中藥湯劑治療者；③同時患有其他疾病但無需特殊處理且該治療對其無影響者；④家長知情同意。排除標準：①伴有嚴重心、肝、肺、脾、腎等重要臟器疾病者；②依從性差，拒絕中藥湯劑治療者；③對藥物存在嚴重不良反應者；④治療前已發現冠狀動脈受損者。

1.4 方法西醫對照組:口服阿司匹林：50 mg/(kg·d)，每天3次，(熱退后減量為5 mg/(kg·d)，1次頓服)；根據冠狀動脈、血沉、血小板情況酌情停藥；靜滴丙種球蛋白：2 g/kg，10～12 h輸入；對癥處理。中醫治療組：在西醫對照組基礎上，根據患兒臨床證候予清營湯加減，日1劑，分2次早晚服用。藥物處方基礎方：犀角(水牛角代替)9 g，生地黃12 g，玄參6 g，竹葉心3 g，麥冬6 g，丹參3 g，黃連4 g，金銀花9 g，連翹5 g，石膏(先煎)20 g，甘草6 g(其中藥物劑量亦根據患兒年齡進行增減)。1周為一個療程，治療2個療程后判斷療效。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床癥狀評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]《中醫兒科學》[2]擬定癥狀分級量化表。見表1。

表1 川崎病主癥分級量化表

1.5.2 療效評定中醫證候療效判定標準，總有效率=臨床治愈率+顯效率+有效率。見表2。

表2 中醫證候療效判定標準

1.6 統計學方法根據上述評判標準，分別數據導入電腦，采用醫學統計學軟件 SPSS 21.0 對數據進行統計學處理。P<0.05 則表示2組之間差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 證候積分治療前對照組證候積分平均為14.6分，觀察組為14.9分，2組差異無統計學意義(P>0.05)。治療2周后，對照組證候積分為2.6分，觀察組為2.3分，2組差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 總有效率治療后，觀察組總有效率為100.0%，對照組總有效率為96.7%，2組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 (例，%)

3 討論

川崎病主要臨床表現為：不明原因發熱、球結膜充血、楊梅舌、頸部淋巴結腫大、多形性皮疹等。其病理表現為全身非特異性血管炎癥，并可侵犯冠狀動脈，部分患兒發生冠狀動脈狹窄或血栓。目前醫學對此病尚無統一定論其病因及發病機制，主流假設為：感染因素、遺傳易感因素、超抗原因素單獨或聯合引起急性期的免疫系統高度激活，從而導致血管損害。

溫熱邪毒，初犯于肺衛，蘊于肌腠，釀生發熱。入里化火，內入肺胃，陽熱亢盛，熾于氣分，熏蒸營血，動血耗血，見壯熱不退，皮膚斑疹，口腔黏膜及眼結膜充血等癥;熱毒痰邪凝阻經絡，臖核腫大疼痛，熱盛傷津，致口干，舌紅，草莓舌。熱熾營血，血液凝滯，運行不暢，造成血瘀諸癥。病之后期，熱去而氣虛陰津耗傷，疲乏少力，指趾皮膚蛻皮。

川崎病極期多為氣營兩燔證，熱熾三焦，偏于氣分證，見高熱、煩躁、口渴、脈洪大；偏于營分證，見肌膚斑疹紅紫，草莓舌、煩躁嗜睡；熱凝血瘀，見斑疹色紫、手足硬腫、舌質紅絳等癥。此正合清營湯之輕營透熱，養陰活血之功。

清營湯首載于溫病條辨，本方清營透熱，養陰活血，正合川崎病之壯熱不以，皮膚斑疹，口唇皸裂，楊梅舌等熱傷營血之證。

方中犀角(水牛角代)清解營分之熱毒，為君藥。首見于《名醫別錄》：“牛角鰓，燔之，味苦，無毒，水牛角，治時氣寒熱頭痛”。《醫方發揮》記載“犀角咸寒，入營入血……既能清除營分熱毒，又能涼血散瘀”。表明水牛角具有清熱解毒、寒而不遏、活血化瘀之功。根據現代藥理研究表明[5]，水牛角具有抗炎、解熱、改善凝血等作用，對于此病治療起到重要作用。

生地黃：清熱涼血、養陰生津，為臣藥。《珍珠囊》有云：“涼血、生血，補腎水真陰”。《本經逢原》：“干地黃心紫通心，中黃入脾，皮黑歸腎。味厚氣薄，內專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤。病人虛而有熱者，宜加用之”。可見生地黃可涼血、養陰生津。根據現代藥理學研究：生地黃中含有梓醇，其可起到抗炎、 抗炎、 利尿等作用，治療此病起到臣藥作用[6]。

玄參：涼血滋陰，清熱瀉火，解毒散結。主要用于溫熱病，熱入營血。《名醫別錄》有云：“止煩渴，散頸下核，癰腫”。《本草綱目》：“滋陰降火，解斑毒，利咽喉”。又云：“腎水受傷，真陰失守，孤陽無根，發為火病，法宜壯水以制火，故玄參與地黃同功。其消瘰疬亦是散火”。可知玄參配合生地黃共奏清熱解毒瀉火，涼血滋陰之功。另據現代醫學研究表明：主要含有環烯醚萜類、 苯丙素類等成分， 具有鎮痛、抗炎、抗菌、免疫調節等作用，治療此病為臣藥[7]。

麥冬：養陰生津、清心除煩。《名醫別錄》云：“療虛癆客熱，口干燥渴，保神定肺氣，安五臟”。《本草拾遺》：“去心熱，止煩熱”。可知麥冬可清熱養陰，配合玄參共行清熱解毒，涼血滋陰。藥理研究：甾體皂苷類化合物是麥冬的主要活性部位，其具有抗炎、免疫調節等作用，為臣藥[8]。

竹葉心：涼心、瀉火、清熱除煩，《本草綱目》曾記載：“甘，寒，無毒，葉：去煩熱，利小便，清心”。《本草求真》：“大要總屬清利之品，合以石膏同治，則能解除胃熱，而不致煩渴不止也”。現代藥理證明，淡竹葉有抑菌、收縮血管等功效，為佐藥[9]。

石膏：清熱瀉火、除煩止渴，《神農本草經》：“石膏，味辛微寒。主中風寒熱，心下逆氣驚喘，口干，舌焦，不能息，腹中堅痛。除邪鬼，產乳，金創”。《名醫別錄》：“除……頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱……解肌發汗，止消渴煩逆，腹脹暴氣喘息，咽熱”。《本草備要》：“治發斑之要品”。證明石膏可清熱瀉火，除煩止渴，尚可用于斑疹，正合川崎病之斑疹，有研究表明，石膏能降低血管的通透性，起消炎、抗過敏、抗浮腫等作用，為佐藥[10]。

丹參：理血活血通經、清心除煩，《本草綱目》：“活血，通心包絡”。現代藥理研究表明，丹參水溶性成分有明顯的抗炎作用，這種作用可能與其抑制炎性因子分泌有關為佐藥[11]。

黃連：瀉火解毒，《名醫別錄》：“止消渴……療口瘡”。《珍珠囊》：“其用有六：瀉心臟火，一也；去中焦濕熱，二也；諸瘡必用，三也；祛風濕，四也；治赤眼暴發，五也；止中部見血，六也”。取其療瀉火解毒、療口瘡。現代藥理研究：黃連中的小檗堿能夠有效抑制急炎癥反應，為佐藥[12]。

金銀花：清熱解毒。《名醫別錄》：“忍冬，味甘，溫，無毒。主治寒熱、身腫。久服輕身，長年益壽。十二月采，陰干”。《本草綱目》：“治諸腫毒，癰疽，疥癬，楊梅諸惡瘡，散熱解毒”。《重慶堂隨筆》：“清絡中風火濕熱，解溫疫穢惡濁邪”。為佐藥。根據現代藥理研究表明，銀花具有抗炎解熱、調節免疫等功效。為佐藥[13]。

連翹：清熱解毒、消腫散結，《神農本草經》：“連翹，味苦平。主寒熱”。《藥性本草》：“除心家客熱”。《本草求真》：“連翹味苦微寒，質輕而浮，書雖載瀉六經郁火，然其輕清氣浮，實為瀉火要劑，心為火主，心清則諸臟與之皆清矣……且經有言，諸痛瘡瘍，皆屬心火，連翹實為瘡家圣藥也”。現代藥理研究：連翹具有抗炎、抗氧化等作用，為佐藥[14]。

甘草：清熱解毒，調和諸藥，為使藥。

方中犀角清解營分之熱毒，故為君藥。生地黃涼血滋陰，麥冬清熱養陰生津，玄參滋陰降火解毒，三藥共用，既清熱養陰，又助清營涼血解毒，共為臣藥。溫邪初入營分，故用金銀花、連翹、竹葉清熱解毒、營分之邪外達，此即“透熱轉氣”的應用，石膏清解氣分熱邪。黃連清心解毒，丹參清熱涼血、活血散瘀，可熱與血結。以上6味藥為佐藥。清營解毒為主，配以養陰生津，清氣瀉熱之品，透熱轉氣，使營分邪熱轉出氣分而解。甘草調和諸藥。

通過臨床觀察發現，2組治療后總有效率差異具有統計學意義(P<0.05)，表明加用中藥治療組在總有效率上優于對照組。雖然發現在治療2周后2組總證候積分差異無統計學意義。西醫對照組患兒平均退熱天數為1.5 d，觀察組平均退熱天數為0.8 d。而其他癥狀差異無統計學意義。

綜上所述，加減清營湯聯合丙種球蛋白治療此病更為有效，且退熱時間更短，是為治療此病的有效藥方。由于采取樣本量較小，可能會導致結果不夠全面，希望在日后的觀察中能夠加大樣本量進一步的研究。另外，也希望日后增加臨床其他癥狀、血液指標觀察，從而為清營湯治療此病尋求更加有力的證據。最后希望各位專家不吝指教。