分級管理和便攜式呼吸機在危重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運中的應用分析

王加煥（天津市北辰醫(yī)院,天津 300400）

危急重癥患者病情較普通病患變化更快，轉(zhuǎn)運途中不良事件發(fā)生率高達71%左右，轉(zhuǎn)運導致的死亡率約為9.2%[1]。而以往采用的常規(guī)護理已經(jīng)難以滿足日益增長的護理需求，提高轉(zhuǎn)運期護理質(zhì)量、穩(wěn)定體征，是當下以及今后重點研究的課題。此外，既往普遍使用的簡易呼吸機雖然一定程度上能對患者呼吸進行輔助，但由于供氧不穩(wěn)定，有較高的插管移位風險，在轉(zhuǎn)運中存在一定隱患；隨著儀器不斷改進，便攜式呼吸機在院內(nèi)轉(zhuǎn)運中應用增多，其不僅能減少人工操作，還能改善通氣功能，維持呼吸，降低導管脫落風險[2]。而在轉(zhuǎn)運護理方面，近年來不斷強調(diào)提高護理針對性，包括加強病情分級、護理人員分配和救治裝備的合理分配等。分級管理則是貫穿轉(zhuǎn)運過程，將患者病情進行分級，并配套安排救護資源[3]。目前此方面相關研究較少，為明確其與便攜式呼吸機聯(lián)合用于危急重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運護理中的價值，筆者開展研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧筆者醫(yī)院2019年2月-2021年1月危急重癥院內(nèi)轉(zhuǎn)運患者資料，根據(jù)護理方法不同分為A組（常規(guī)轉(zhuǎn)運護理聯(lián)合呼吸氣囊，28例）、B組（常規(guī)轉(zhuǎn)運護理聯(lián)合便攜式呼吸機，32例）、C組（分級管理聯(lián)合便攜式呼吸機，30例）。納入標準：①符合急診標準；②具有自主意識，依從性較好；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并精神疾病史；②溝通障礙；③嚴重臟器衰竭。A組：男15例，女13例；年齡21-76歲，平均（58.09±5.12）歲；疾病類型：腦梗死、重癥肺炎、多臟器功能衰竭、重型顱腦損傷分別為4例、9例、9例、6例。B組：男15例，女17例；年齡24-72歲，平均（57.32±9.54）歲；疾病類型：腦梗死、重癥肺炎、多臟器功能衰竭、重型顱腦損傷分別為7例、10例、5例、10例。C組：男12例，女18例；年齡22-78歲，平均（57.93±6.11）歲；疾病類型：腦梗死、重癥肺炎、多臟器功能衰竭、重型顱腦損傷分別為7例、9例、6例、8例。三組上述資料比較，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組給予常規(guī)護理聯(lián)合簡易呼吸器 評估患者呼吸、意識、脈搏、血壓、血氧飽和度和皮膚狀態(tài)，確保導管妥善固定，避免管道脫落、扭曲、受壓；告知家屬和患者轉(zhuǎn)運時可能發(fā)生的意外情況；準備急救藥物；采用簡易呼吸器輔助呼吸，呼吸頻率為16-20次/min，按壓為20次/min，擠壓放松比為1∶1.5-1.2，氧濃度為1-6L/min，擠壓氣囊以患者胸廓有起伏為限；密切監(jiān)測體征，做好保暖工作，預防不良事件發(fā)生；醫(yī)護人員提前告知預備轉(zhuǎn)入科室，開放綠色通道；安撫患者和家屬情緒；轉(zhuǎn)運到科室完成交接后方可離開。

1.2.2 B組行常規(guī)護理 護理方法同A組。簡易呼吸器改為便攜式呼吸機（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司；型號：SV300）：確認呼吸機運作情況，患者仰臥，墊高肩部，下頜角與氣管間夾角為90°，保持氣管通暢；氣管插管，將氣管和肺部痰液吸出。通氣模式和呼吸參數(shù)：有呼吸但通氣不足，給予間歇指令通氣；無自主呼吸則采用輔助/控制通氣模式，氧流量5L/min，呼吸頻率20次/min；固定管路避免彎曲或脫落；考慮設備無氣體加濕功能，向呼吸氣管滴入濃氯化鈉注射液3ml（規(guī)格：10ml:1g）；監(jiān)護體征，血氧飽和度短時間大幅降低時清理氣管分泌物；使用完畢后將管路拔出，呼吸裝置用蒸餾水沖洗、烘干；補充氧氣儲存裝置中的氧氣。

1.2.3 C組給予分級管理聯(lián)合便攜式呼吸機 便攜式呼吸機使用同B組。分級管理：①病情分級。Ⅰ級：生命支持下體征不穩(wěn)定，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）≤8分，人工氣道支持，呼吸末正壓≥8cmH2O，吸入氧濃度≥60%，泵入血管活性藥物≥2種，有急性心肌梗死、嚴重心律失常、反復抽搐等癥狀。Ⅱ級：生命支持下體征穩(wěn)定，GCS 9-11分，人工氣道支持，呼吸末正壓＜8cmH2O，吸入氧濃度＜60%，泵入1種血管活性藥物，有外科急腹癥、持續(xù)高熱、嚴重骨折、懷疑心肌梗死等癥狀。Ⅲ級：無需生命支持且體征穩(wěn)定，GCS≥12分，未給予血管活性藥物，可自主咳痰。②轉(zhuǎn)運人員分級配比：Ⅰ級病情給予轉(zhuǎn)運護士、主管醫(yī)生、能熟練使用搶救儀器的高年資護士各1名；Ⅱ級病情給予轉(zhuǎn)運護士、值班醫(yī)生各1名；Ⅲ級患者給予轉(zhuǎn)運護士、進修醫(yī)生各1名。③設備配置、藥品分級（所有患者均采用便攜式呼吸機）：Ⅰ級病情準備除顫儀、吸痰儀、微量泵2個、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、氧氣瓶2個，藥品為生理鹽水、利多卡因、胺碘酮、咪達唑侖、阿托品、腎上腺素、多巴胺等；Ⅱ級病情準備穿刺用物、轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、氧氣瓶1個，藥品為生理鹽水、腎上腺素、咪達唑侖；Ⅲ級病情準備穿刺用物、氧氣瓶1個、生理鹽水。根據(jù)上述配備成套提供護理服務，其余護理同常規(guī)護理。

1.3 觀察指標

1.3.1 體征 轉(zhuǎn)運前（開始轉(zhuǎn)運前5min）、轉(zhuǎn)運中（開始轉(zhuǎn)運后5min）、轉(zhuǎn)運后（轉(zhuǎn)運結(jié)束即刻）記錄血氧飽和度（Blood oxygen saturation，SpO2）、心率（Heart rate，HR）、呼吸頻率。

1.3.2 不良事件 記錄轉(zhuǎn)運不良事件。

1.3.3 轉(zhuǎn)運用時和滿意度 轉(zhuǎn)運用時（下達醫(yī)囑至患者送入目標科室）、轉(zhuǎn)運質(zhì)量滿意評分（總分為0-100分，分值越高表示滿意度越高，由轉(zhuǎn)運科室醫(yī)生進行評估）。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件處理計量資料和計數(shù)資料，分別用（±s）、（n%）表示，行t/χ2檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組生命體征對比 轉(zhuǎn)運前，三組SpO2、HR、呼吸頻率比較，差異不顯著（P＞0.05），轉(zhuǎn)運中、轉(zhuǎn)運后B組和C組SpO2、HR、呼吸頻率均無明顯波動（P＞0.05）。A組SpO2降低且低于B組和C組，HR、呼吸頻率升高且高于B組和C組，P＜0.05；B組與C組SpO2、HR、呼吸頻率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組轉(zhuǎn)運前后生命體征對比(±s)

表1 三組轉(zhuǎn)運前后生命體征對比(±s)

注：B組與C組比較，*P＞0.05。

組別 SpO2（%） HR（次/min） 呼吸頻率（次/min）轉(zhuǎn)運前 轉(zhuǎn)運中 轉(zhuǎn)運后 轉(zhuǎn)運前 轉(zhuǎn)運中 轉(zhuǎn)運后 轉(zhuǎn)運前 轉(zhuǎn)運中 轉(zhuǎn)運后A組 95.20±3.01 25.40±1.56 B組 95.12±3.15 90.03±2.09 86.60±2.17 98.19±4.38 115.43±4.01 121.14±2.89 19.79±1.49 21.72±1.52 20.19±1.50 C組 95.56±2.98 96.01±2.14 95.59±2.23 98.20±4.43 99.70±3.98 100.32±2.54 19.80±1.54 20.02±1.43 20.33±1.28*F 0.142 8.147 18.488 0.102 12.050 17.014 0.071 4.003 10.033 P 0.8672 0.0000 0.0000 0.8975 0.0000 0.0000 0.9828 0.0000 0.0000 96.54±2.65*95.14±2.43*98.43±5.12 100.19±6.09*101.76±3.04*19.66±1.68 20.10±1.45*

2.2 三組轉(zhuǎn)運不良事件對比 C組不良事件發(fā)生率低于A組和B組，P＜0.05；A組與B組間比較，P＞0.05。見表2。

表2 三組轉(zhuǎn)運不良事件對比[n(%)]

2.3 三組轉(zhuǎn)運用時、轉(zhuǎn)運質(zhì)量滿意度對比 三組轉(zhuǎn)運用時C組最短，B組其次，A組最長，P＜0.05；轉(zhuǎn)運質(zhì)量滿意評分C組最高，B組其次，A組最低，P＜0.05。見表3。

表3 三組轉(zhuǎn)運用時、轉(zhuǎn)運質(zhì)量滿意度對比(±s)

表3 三組轉(zhuǎn)運用時、轉(zhuǎn)運質(zhì)量滿意度對比(±s)

組別 n 轉(zhuǎn)運用時（min） 轉(zhuǎn)運質(zhì)量滿意評分（分）A組 28 15.09±2.17 89.18±4.78 B組 32 13.98±1.98 92.34±3.54 C組 30 11.54±1.55 95.87±3.19 F-10.012 66.654 P-0.0000 0.0000

3 討論

目前我國醫(yī)院處理急診危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運技術(shù)比較成熟，轉(zhuǎn)運時間控制較好，但依然存在諸多安全隱患，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)運意外，容易導致醫(yī)療糾紛，因此在轉(zhuǎn)運工作中做好護理工作，穩(wěn)定患者體征，提高安全性的意義重大[4]。本研究從改善救護儀器和救護管理兩個方面提升轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量，與A組相比，B組將傳統(tǒng)簡易呼吸器改為便攜式呼吸機，在穩(wěn)定患者生命體征方面展現(xiàn)了良好的效果，并且在一定程度上縮短了轉(zhuǎn)運時間，提高轉(zhuǎn)運質(zhì)量。具體表現(xiàn)為A組患者轉(zhuǎn)運中和轉(zhuǎn)運后SpO2、HR、呼吸頻率均出現(xiàn)明顯波動，B組無明顯波動。這是因為[5-6]：與常規(guī)人工簡易呼吸氣囊相比，便攜式呼吸機能夠提供穩(wěn)定且符合患者需求的供氧量，維持潮氣量，避免患者體征在轉(zhuǎn)運期間出現(xiàn)大幅波動；此外，便攜式呼吸機通氣效果好且穩(wěn)定，在危急重癥患者轉(zhuǎn)運過程中，可以根據(jù)患者實際情況選擇通氣模式，設置參數(shù)，及時糾正SpO2、HR和呼吸頻率。在不良事件方面，A組與B組比較，P＞0.05。但需注意，B組無呼吸困難發(fā)生，A組出現(xiàn)3例，考慮因為：對照組簡易呼吸支持為人工操作，操作者雙手與患者頭、轉(zhuǎn)運路徑始終保持協(xié)調(diào)一致，方能確保有效呼吸，否則會牽拉氣管插管，導致管道脫落、移位，可見人工呼吸支持受限制較大，呼吸支持效果容易受到影響，因此容易導致呼吸困難；便攜式呼吸機可選擇50%、100%兩檔氧濃度，根據(jù)患者實際情況科學設置通氣模式和參數(shù)，護士調(diào)節(jié)簡單，避免人工操作，降低呼吸困難等風險，此外給予呼吸氣管氯化鈉注射液注入，能彌補無氣體加濕器的不足，濕化氣道，降低感染風險。B組轉(zhuǎn)運用時相對A組更短，轉(zhuǎn)運質(zhì)量滿意評分更高，P＜0.05。考慮是因為：便攜式呼吸機在設定好參數(shù)后直接使用，使用期間無需人工操作，同時具有報警功能，能減少操作，快速完成轉(zhuǎn)運。

在有更良好的救護儀器情況下，改善護理管理是提高整體轉(zhuǎn)運護理質(zhì)量的重要途徑。常規(guī)轉(zhuǎn)運護理沒有對患者進行明確的轉(zhuǎn)運等級劃分，因此在人員和醫(yī)用物資配備上并無明顯針對性，存在冗雜且籠統(tǒng)的特點，不利于快速進行人員調(diào)配和物資準備，影響轉(zhuǎn)運效率[7]。而本研究采用的分級管理則根據(jù)患者意識、生命體征、循環(huán)支持、呼吸支持、臨床主要癥狀等將患者分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級共三個病情等級，Ⅰ級病情最重最急，對醫(yī)護人員要求更高，需要更多的急救設備和藥物，因此配備具有更高資歷和應變能力的醫(yī)護人員，配套準備急救物品，需要時直接提拿；同樣對Ⅱ級和Ⅲ級患者根據(jù)病情需求合理配置人員和整套急救物資，兼顧風險預警和轉(zhuǎn)運護理管理的系統(tǒng)化和合理化。既往有研究者在重癥醫(yī)學科院內(nèi)轉(zhuǎn)運危重癥患者中應用這種分級管理方法，指出能有效縮短轉(zhuǎn)運物品準備時間和整體轉(zhuǎn)運時間，將失誤率從15.18%降低到2.76%。本研究中C組生命體征與B組比較，P＞0.05，提示這種護理管理方式并不會對患者體征穩(wěn)定有幫助，但C組不良事件發(fā)生率低于A組、B組，轉(zhuǎn)運用時為三組最短，醫(yī)護人員對轉(zhuǎn)運質(zhì)量滿意評分為三組最高，表明分級管理的應用能提高轉(zhuǎn)運效率，減少不良事件發(fā)生。

綜上所述，分級管理聯(lián)合便攜式呼吸機干預危急重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運，能進一步穩(wěn)定患者生命體征，提高轉(zhuǎn)運效率和安全性，減少不良事件發(fā)生，值得推廣。