新型康復理念聯合中醫護理對加速膽囊切除術后恢復的影響

楊秋香,陳連清,陳牡丹（廣東省湛江市第一中醫醫院,廣東 湛江 524200）

膽囊疾病是普外科常見病，近年來我國膽囊疾病的發病率不斷升高，大約在4.2%-11.0%之間，LC（膽囊切除）手術具有創傷小、并發癥少、恢復快、安全性高等優勢，成為膽囊疾病的一線治療手段[1]。伴隨著外科微創手術的發展，更快地康復成為患者最大的需求，快速康復外科理念（fast-track surgery，FST）在外科領域的應用得到越來越高的認可。FST的核心理念是減少創傷、應激及促進患者康復，在結、直腸手術最為成熟，隨著不斷發展，在骨科、泌尿外科、婦科同樣發揮著出色效果[2-3]。而對于年齡大于或等于60歲患者是否適合FST，國內外報道比較少。

大部分老年患者LC術后仍然不能擺脫胃腸功能紊亂的困擾，從而大大影響術后恢復。中醫理論認為術后胃腸功能障礙的原因主要是由氣滯或氣虛引起，手術是人體為金刃所傷，術中失血、脾胃不和、痰濕不化等均是作用因素。口服中藥、針灸、穴位貼敷、臍灸等方法對術后胃腸功能恢復均有促進作用，與西醫護理相比，中醫護理操作無痛苦且簡單、療效顯著[4]。本研究于2020年1月-2021年8月收集69例LC患者，探討FST聯合中醫護理對患者胃腸功能保護作用。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2020年1月-2021年8月收集我院住院部69例腹腔鏡膽囊切除患者，男39例，女30例；年齡范圍60-70歲，平均年齡（65.4±5.0）歲；病程范圍1-4年，平均病程（2.4±1.5）年。其中膽囊結石60例，膽囊息肉9例。將其采用隨機數字表法分為對照組35例和研究組34例，兩組一般資料對比，具有可比性（P＞0.05）。見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準，且所有患者具有研究知情權，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

膽囊結石/膽囊息肉對照組 35 20/15 65.3±4.8 2.5±1.6 30/5研究組 34 19/15 65.6±5.1 2.4±1.4 30/4 t/χ2 0.019 0.252 0.277 0.002 P 0.891 0.802 0.783 0.963組別 例數 男/女 平均年齡(歲) 平均病程（年）

1.2 患者篩選標準 納入標準：①入院行腹腔鏡膽囊切除術患者；②術前患者的肝、腎、凝血功能等常規指標正常；③器官功能良好；④認知水平正常。排除標準：①合并嚴重臟器衰減；②嚴重感染患者；③本年內參加過臨床研究患者；④懼怕針灸類型中醫療法患者。

1.3 研究方法

1.3.1 腹腔鏡膽囊切除手術 患者取平臥、頭高足低位后全麻，建立氣腹（12-14mmHg），以前正中線上臍下5cm作為觀察孔，置入腹腔鏡，并在劍突下、右鎖骨中線肋緣下選擇操作孔，在腹腔鏡引導下尋找膽囊三角區部位，分離并夾閉膽囊動脈及膽囊管，電凝下剝離移除膽囊并止血，將膽囊由操作孔中取出，縫合。

1.3.2 護理方法 兩組術后給予常規護理措施，禁飲、禁食，給予抗生素及對癥治療，患者生命體征平穩后給予半臥位，鼓勵患者自行翻身和早日下床活動，等待自然排氣。研究組在常規護理基礎上給予快速康復外科理念聯合中醫護理措施干預[5-6]，建立由胸外科中醫師、中醫護士、麻醉醫師、中醫康復師組成的多學科管理團隊，在文獻查閱和專家咨詢的基礎上，構建快速康復外科臨床中醫護理路徑表，術前：①情志護理：皮質下、神門穴耳穴壓豆，安靜神志；②腸道準備護理：指導患者術前禁水4h，術前禁食8h。術中：①手術室溫度控制在25℃-28℃，給予棉墊及輸液保溫，術中補液控制在1000ml以內；②術中不常規留置引流管或留置后12h內拔除。術后：①術后指導患者盡早下床活動，采用穴位貼敷神闕、中脘、足三里等穴位，防止患者發生嘔吐；②術后根據患者疼痛及腹脹、惡心嘔吐等情況，采取耳穴貼壓護理，選取神門、肝、膽、大腸、交感、胃等穴位，消毒耳廓，并將藥籽粘貼于選取穴位上，雙手輕壓，每次5-10分鐘，若患者伴有灼燒感、酸痛感即可停止，2h重復1次。

1.4 評價指標 記錄兩組肛門排氣、排便時間及住院總時間，術前術后早上7點前抽取空腹外周靜脈血3-4ml，分離血清檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C-反應蛋白（CRP）。觀測兩組患者術后腹脹改善情況：0-Ⅰ級：腹脹不影響休息睡眠；Ⅱ-Ⅲ級：腹脹嚴重影響睡眠休息。并記錄兩組焦慮自評量表得分（選用SAS焦慮評分表評估）。

1.5 數據分析 采用Excel對數據進行整理，應用SPSS22.0統計學軟件對計量資料進行t檢驗，非正態分布選用秩和檢驗，對計數資料進行χ2檢驗，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者胃腸功能恢復情況比較 與對照組相比，研究組術后肛門排氣時間、肛門排便時間均顯著減少（P＜0.01），且效果突出，此外，住院天數也得到改善（P＜0.01），見表2。此外，還一定程度上降低治療費用。

表2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較(±s)

表2 兩組患者胃腸功能恢復情況比較(±s)

組別 例數 排氣時間（h） 排便時間（h） 住院總時間（天）對照組 35 22.5±4.2 63.1±10.8 4.0±1.2研究組 34 15.8±3.0 30.5±6.4 2.8±1.0 t 7.642 15.30 4.518 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者炎癥指標比較 兩組治療前TNF-α、CRP基線水平一致（P＞0.05），手術后均不同程度升高，但研究組干預后顯著低于對照組（P＜0.01），可見炎癥水平得到了一定控制。見表3。

表3 兩組患者炎癥指標比較(±s)

表3 兩組患者炎癥指標比較(±s)

注：*與干預前相比，P＜0.05。

組別 例數 TNF-α(pg/mL) CRP(mg/L)術前 術后 術前 術后對照組 35 7.5±3.1 11.5±4.6* 7.0±4.1 41.8±18.8*研究組 34 7.6±3.2 8.0±3.1 6.8±4.0 30.2±13.4*t 0.132 3.696 0.205 2.958 P 0.896 0.000 0.838 0.004

2.3 兩組患者腹脹程度及焦慮情況比較 對照組0-I級腹脹患者15例，II-III級20例，而研究組分別32例和2例，腹脹情況顯著改善（P＜0.01），且一定程度改善患者睡眠情況，焦慮情況同樣改善顯著（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者腹脹程度及焦慮情況比較(n,±s)

表4 兩組患者腹脹程度及焦慮情況比較(n,±s)

注：*與干預前相比，P＜0.05。

組別 例數 腹脹程度 SDS評分0-I級 II-III級 干預前 干預后對照組 35 15 20 61.3±8.6 55.6±7.1*研究組 34 32 2 60.9±8.4 50.1±6.5*χ2/t 18.570 0.195 3.358 P 0.000 0.846 0.001

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術后特點分析 目前LC手術已經成為治療膽囊炎常規技術，腹腔鏡與傳統開腹手術相比，從麻醉開始到手術結束，手術整體時間可縮短30min，實現24h-72h出院。盡管LC從手術創傷上已較大減少患者痛苦，但受手術應激反應和胃腸功能影響仍會延遲患者康復并成為患者手術康復的主要因素。比如手術刺激仍會造成消化道等神經抑制，從而產生一定的消化道癥狀，尤其是對于老年病人，由于手術會對胃腸道造成影響，因此更容易發生應激性胃腸道病變，可能會激活機體的炎癥細胞因子的表達與釋放，從而誘導慢性炎癥的發生[7]。此外，李先鋒[8]發現患者術后容易出現心情低落、亂發脾氣或抑郁焦慮，嘗試心理干預后，以上癥狀均得到一定緩解。湯雪琴[9]等在實際臨床過程中發現患者術后出現肩痛，行拔罐、中藥熱奄包等中醫康復護理干預后肩痛消失。所以，切除手術患者圍術期采取針對性護理干預措施顯得尤其重要。

3.2 FST理念聯合中醫護理措施臨床意義分析 FST理念是將傳統的圍手術期處理方案進行改進和完善，可以減少病人的圍手術期應激，加速病人術后的康復，得到多個外科領域的專家認可[10]。尹麗娜[11]等選取124例婦科手術患者給予FST護理，肩部及腹部疼痛得到有效緩解，出院更快。李麗媛[12]等分析肺切除術患者圍手術期中FST護理效果，術后未發生并發癥，生活質量和正常人一樣。由此可見，FST理念在術后恢復取得了不錯的效果。LC術后容易出現胃腸功能紊亂和應激反應，且多存在個體差異，若將中醫和西醫護理相結合，圍術期為患者采取一系列護理服務，可能效果更加突出。本研究建立由胸外科中醫師、中醫護士、麻醉醫師、中醫康復師組成康復團隊，在文獻查閱和專家咨詢的基礎上，構建FST中醫護理路徑表，從術前、術中、術后三個維度將FST理念與中醫護理相結合，如術前通過耳穴壓豆調整患者心態；術后通過穴位貼敷、耳穴貼壓等方式止吐、消脹或止痛。西醫護理一直采用“禁食水”的方式或采取胃腸減壓等被動方式進行術后干預[13]。而中醫護理方案更加豐富并遵守辨證施護原則，包括從生活起居到常見癥狀的辨證施護。

本研究結果顯示研究組術后肛門排氣時間、肛門排便時間均顯著減少，且效果突出，此外，住院天數也得到改善，一定程度降低治療費用。兩組患者術后TNF-α、CRP水平均不同程度升高，但研究組顯著低于對照組，可見研究組可有效控制炎癥水平的升高。對照組0-I級腹脹患者15例，II-III級20例，而研究組分別32例和2例，腹脹情況顯著改善，且一定程度改善患者睡眠情況，焦慮情況同樣改善顯著。腹腔鏡腸道術后病人術后采用穴位貼敷耳穴壓貼結合FST理念干預，進一步發揮了中醫護理在圍手術期中的作用，刺激耳廓上的耳穴具有疏通經絡、運行氣血的功效，采用具有瀉下通便作用的中藥進行灌腸，采用多種中醫護理方式可使氣血運行通暢、疏通臟腑，恢復臟腑功能，促進術后肛門排氣，加快胃腸功能恢復，讓患者出院時間更加提前，醫療費用更低，且讓中醫護理手段更加標準化，值得臨床推廣。