集束化管理暖箱策略在新生兒醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用效果

陳玥,張馨心,金炫博（.國家兒童醫(yī)學中心/首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院,北京 00045;2.首都醫(yī)科大學,北京 00069）

新生兒重癥監(jiān)護室（neonatal intensive care unite，NICU）是收治早產(chǎn)兒、低體重兒等危重新生兒的重要場所。使用暖箱的危重新生兒由于自身生理特點、免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善、抵抗力低且暖箱的溫度和濕度適宜微生物的繁殖，極易發(fā)生醫(yī)院感染[1-3]。研究表明，NICU的新生兒一旦發(fā)生醫(yī)院感染會導致延長住院時間[4]，增加治療難度[5]，影響其生長發(fā)育甚至引發(fā)死亡[6]，加重家庭經(jīng)濟負擔[7]。目前國內(nèi)外對醫(yī)院感染的研究多集中于危險因素分析[8-10]、病原菌的分布及耐藥性[11-12]等方面，而少有關(guān)于集束化管理暖箱策略防控醫(yī)院感染的報道。本研究證實集束化管理暖箱策略能有效降低新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率，提高NICU暖箱及各部件的標本合格率，減少細菌定植，具有臨床參考意義。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月-2021年3月的390例使用暖箱的新生兒為研究對象。男228例，占58.46%；女162例，占41.54%，排除標準：自身免疫缺陷的新生兒；患有嚴重感染性疾病的新生兒；氣管插管的新生兒[13]；暖箱使用時間<4d的新生兒[14]。按照入院時間順序，2019年10月-2020年6月采用常規(guī)管理暖箱模式的190例新生兒為對照組，2020年7月-2021年3月采用集束化管理暖箱策略的200例新生兒為實驗組。暖箱的品牌、廠家、規(guī)格（均為GiraffeOmniBEd）完全一致。研究對象的一般資料見表1。實驗組和對照組的性別、出生體重、出生身長、入院年齡、疾病種類的差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組新生兒的一般資料

1.2 方法 對照組采用常規(guī)暖箱管理方法，實驗組采用集束化管理暖箱策略。

1.2.1 常規(guī)暖箱管理方法 根據(jù)《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》、《廣東省醫(yī)療機構(gòu)新生兒科醫(yī)院感染預防與控制工作指引（2019版）》，常規(guī)進行暖箱的使用及維護管理。

1.2.2 集束化管理暖箱策略 在常規(guī)暖箱管理方法的基礎(chǔ)上，制定集束化管理暖箱策略：①建立感染管理護理組：由負責醫(yī)院感染控制的專職人員對工作五年以上具有護師職稱的責任護士進行培訓及考核，考核合格率為100%的責任護士建立感控小組，一共3名感控護士；②感染管理護理組職責：負責全科責任護士的手衛(wèi)生的監(jiān)督、無菌操作的監(jiān)督、感染相關(guān)標本的采集、對標本結(jié)果進行反饋和總結(jié)；③病室環(huán)境消毒：每天用含氯500mg/L的消毒液對NICU室內(nèi)的地面和物體表面進行擦拭消毒，然后通風30min，2次/天；④自患兒入院后，暖箱專人專用；⑤醫(yī)護人員“五時刻”七步洗手后，帶上乳膠手套，再次用消毒液七步洗手；⑥暖箱的每日消毒：每日使用伽瑪消毒巾對使用暖箱的內(nèi)外壁進行擦拭消毒，擦拭順序自上而下，自內(nèi)向外。暖箱單面擦拭完畢后，即更換消毒巾。然后用清水毛巾以同樣方法擦拭，最后用無菌毛巾擦干；⑦每周一以及在患兒出院時，更換并終末消毒暖箱：取下可拆卸的各種零部件用含氯500mg/L消毒液浸泡30min；暖箱罩、暖箱床、暖箱水槽的內(nèi)外表面、控制面板、升降按鈕、把手和機架等不能浸泡部件采用含氯500mg/L消毒液自上而下、自內(nèi)向外擦拭消毒，再用清水以同樣方法擦拭，最后用無菌毛巾擦干。然后將所有浸泡消毒的物品取出、沖洗、用無菌毛巾擦干，重新安裝。安裝完畢，插上電源，測試性能是否良好，在暖箱管理記錄本上記錄消毒時間和消毒人員；⑧終末消毒后的暖箱放置：消毒后暖箱放置于專門的機器房，使用暖箱罩完全遮蓋暖箱以減少灰塵污染。室溫20℃-30℃，濕度30%-50%，門窗關(guān)閉。若消毒后的暖箱空置超過20天則重新消毒[15]。

1.2.3 細菌學監(jiān)測 在暖箱的終末消毒前對暖箱的7個部件包括暖箱頂、暖箱壁、暖箱床、暖箱水槽、控制面板、升降按鈕、暖箱門把手進行細菌學檢測。嚴格按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[16]中物體表面微生物污染檢查方法操作，采樣后2h內(nèi)集中送至檢驗科。

1.3 評價指標 ①醫(yī)院感染發(fā)生率：醫(yī)院感染是指根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》[17]，新生兒在住院后超過48h出現(xiàn)的感染（沒有明確的潛伏期），或出院后48h內(nèi)出現(xiàn)的感染。②暖箱及各部件的標本合格率：根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[16]，NICU的暖箱各部件檢測結(jié)果中菌落數(shù)不高于5cfu/m2即為合格。③菌落的種類：根據(jù)檢驗科檢測結(jié)果統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用Excel 2007和SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料應(yīng)用均數(shù)±標準差進行描述，并用t檢驗進行單因素分析，分類資料采用卡方檢驗進行單因素分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率比較 兩組新生兒在住院期間發(fā)生的醫(yī)院感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率比較

2.2 暖箱及暖箱各部件的標本合格率比較 標本檢測不合格最多的是暖箱水槽標本，實驗組及對照組各3例；其次是對照組暖箱門把手標本，檢測不合格5例；兩組新生兒使用的暖箱及各部件在終末消毒前的標本合格率比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組NICU暖箱及各部件的標本合格率比較

2.3 菌落種類 檢驗科反饋兩組新生兒使用的暖箱及各部件的標本送檢的菌落結(jié)果。見表4。

表4 兩組暖箱標本菌落種類分布情況

3 討論

3.1 新生兒自身特點與醫(yī)院性感染相關(guān) 新生兒尤其是早產(chǎn)兒，身體各個系統(tǒng)發(fā)育不夠完善，皮膚黏膜薄，易損傷[18]；呼吸道系統(tǒng)發(fā)育不成熟，纖毛運動差，容易發(fā)生呼吸道感染[19]；臍帶殘端未完全愈合，細菌容易侵入，發(fā)生新生兒臍炎甚至敗血癥[20]；此外，新生兒血腦屏障發(fā)育不完善，容易發(fā)生顱內(nèi)感染[21]。暖箱可以模擬母體子宮環(huán)境，為新生兒提供適宜生長發(fā)育的條件，是NICU治療中使用的重要設(shè)備。但暖箱適宜的溫濕度同樣是微生物快速生長的要素，易導致新生兒的醫(yī)院感染。黃鳳釵[22]等人的研究顯示使用暖箱的新生兒醫(yī)院感染率為16.64%，顯著高于未使用暖箱新生兒的醫(yī)院感染率5.80%，證實暖箱與新生兒醫(yī)院感染密切相關(guān)。盡管NICU診療水平不斷提高，但是新生兒醫(yī)院感染仍舊是困擾醫(yī)護人員的一大難題，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將延長新生兒住院時間[23]，加重其家庭經(jīng)濟負擔[24]，且易出現(xiàn)耐藥泛濫，增加治療及感染防控的難度[25]，危及生命。

3.2 集束化管理暖箱策略能降低新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生率 研究結(jié)果表明，常規(guī)管理暖箱模式下的新生兒醫(yī)院感染率高達5.26%，與許莉[26]等人的研究結(jié)果相似。采用集束化管理暖箱策略的新生兒的醫(yī)院感染發(fā)生率不到對照組的三分之一，顯著減少了醫(yī)院感染發(fā)生率。集束化管理暖箱策略建立了感控小組，由感控小組專門負責全科責任護士手衛(wèi)生、無菌操作的監(jiān)督，增加監(jiān)管力度的同時加強了醫(yī)護人員的感染控制意識；專人負責所有感染相關(guān)標本的采集，并對標本結(jié)果進行反饋和總結(jié)，減少了因操作不規(guī)范所導致的誤差，增加了標本結(jié)果的真實性和可信度；定期預約暖箱工程師進行設(shè)備的調(diào)試和檢測，降低了因設(shè)備本身原因?qū)е碌牟槐匾尼t(yī)院感染；暖箱的專人專用減少了交叉感染的幾率；暖箱的每日消毒一定程度上阻止了病原微生物的定植；醫(yī)護人員戴手套后的七步洗手減少了職業(yè)暴露的同時也降低了醫(yī)院感染的機會。因此，采用集束化管理暖箱策略從整體上降低了NICU新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生率。

3.3 集束化管理暖箱策略能提高暖箱及各部件的標本合格率 本研究檢測暖箱的7個部件的標本合格率，暖箱部件標本不合格最多的是暖箱水槽標本，與水槽長期儲水、環(huán)境濕潤容易滋養(yǎng)微生物有關(guān)；對照組中甚至出現(xiàn)水槽和暖箱床均定植同一細菌的情況，即使實驗組每天更換濕化水也很難避免；水槽容易產(chǎn)生水垢積于底部，清潔難度大，影響消毒效果；每次清潔消毒水槽需先拆卸再安裝，操作耗時長。檢測不合格次多的是對照組的暖箱門把手標本，這與醫(yī)護人員對新生兒進行醫(yī)療操作時首先接觸的暖箱部件即為門把手有關(guān)。如果醫(yī)護人員職業(yè)素養(yǎng)較低，沒有做好手衛(wèi)生或者沒有嚴格遵照無菌技術(shù)操作規(guī)程，容易造成新生兒的醫(yī)院感染；若還需要對多個新生兒進行醫(yī)療操作，更易導致交叉感染。對照組中暖箱床、暖箱壁、暖箱頂也出現(xiàn)標本檢測不合格的情況，這可能是因為每日用清水清潔暖箱表面不足以防止細菌的定植，降低了暖箱及各部件的標本合格率。本研究結(jié)果顯示，定植暖箱的細菌最多的是大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌，此結(jié)果與Mariani[27]、劉鳳[5]等人的報道相似，說明在NICU中革蘭氏陰性、革蘭氏陽性和真菌普遍且共同存在，且凝固酶陰性葡萄球菌與新生兒多藥耐藥菌血癥及晚發(fā)型膿毒癥有關(guān)[28]，不可忽視。實驗組定植暖箱的細菌只有大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌和凝固酶陰性葡萄球菌三種致病菌，而對照組中細菌種類多，甚至混合定植，增加新生兒醫(yī)院感染的危險性。因此需提高NICU的環(huán)境及暖箱清潔消毒質(zhì)量，加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性。集束化管理暖箱策略能減少細菌的定植的種類及暖箱部件，有效提高暖箱及各部件的標本合格率，從而降低新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生率。

集束化管理策略是一組基于循證醫(yī)學證據(jù)的由多種相互關(guān)聯(lián)、臨床操作性強的實踐措施組成的臨床模式，應(yīng)用于預防導管相關(guān)性感染[29]、呼吸系統(tǒng)[30]及泌尿系統(tǒng)[31]的感染，效果顯著。集束化管理暖箱策略應(yīng)用于NICU，能有效提高暖箱及各部件的標本合格率，顯著降低新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率，減少細菌定植，具有臨床參考意義。