PDCA循環在降低中心靜脈導管非計劃性拔管率中的應用

邱榮燕,林淼,林藝森,宋世偉（福建省級機關醫院,福建 福州 350003）

PDCA（Plan Do Check Action，PDCA）循環理論由美國質量管理專家戴明于20世紀50年代提出，又稱戴明循環[1]。它是指在一切管理活動中，為提高管理質量和效益進行的循環過程，也是一種科學的管理方法，現已廣泛應用于衛生事業管理方面[2]。非計劃性拔管是指導管意外脫落或未經醫護人員同意患者將導管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管，一旦發生非計劃性拔管，會對患者造成損傷，延長住院天數并增加費用，甚至導致患者死亡[3]。中心靜脈導管非計劃性拔管會給患者帶來出血、空氣栓塞、死亡風險，導致患者治療中斷。再次穿刺會增加患者的痛苦，損傷靜脈，同時還會增加其住院天數，浪費醫療資源，甚至危及患者的生命，引起醫療糾紛[4]。為了保證患者的安全，減少醫療糾紛的發生，降低不良事件發生率。我院靜療專科小組在護理部指導下自2021年1月1日-2021年12月31日采用PDCA循環進行降低中心靜脈導管非計劃性拔管率的專項護理質量持續改進活動，取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2021年1月1日-12月31日入住我院留置中心靜脈導管患者運用PDCA管理方法實施預防非計劃性拔管管理。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段（P）

1.2.1.1 現況調查 據統計，2020年度我院中心靜脈導管非計劃性拔管共4例（2例CVC、2例PICC），超過當年預警值（≤2例/年）。根據《2020年醫院護理質量敏感性指標監測目標》規定，非計劃性拔管目標值≤2例，預警值小于0.19‰。為此提出，降低全院中心靜脈導管非計劃性拔管率作為靜療小組2021年專項整改項目。

1.2.1.2 原因分析 從2020年度4例中心靜脈導管非計劃性拔管事件中分析，剖析2020年4例中心靜脈導管非計劃性拔管事件的原因主要有以下兩點：①護士對中心靜脈導管識別率及重視度不夠。②患者約束不到位，約束工具單一，對以上問題進行歸因分析（如圖1）。

圖1 2020年度4例中心靜脈導管非計劃性拔管原因分析

1.2.1.3 確定改進目標 非計劃性拔管目標值設定為2021年全院中心靜脈拔管≤2例，預警值小于0.19‰。

1.2.2 執行階段（D）

1.2.2.1 護士方面 ①借助問卷星軟件對全院護士進行預防中心靜脈導管非計劃性拔管知信行調查，問卷條目有11條，包括非計劃性拔管風險評估、處理能力、患者意識狀態、導管維護交接、約束方式、約束器具、約束器材、敷料選擇、患者依從性、天氣、輸液接頭附加裝置等。②根據問卷星調查結果，制定相應對策。強化年輕護士的培訓，加強護士管理能力、統籌能力、溝通交流能力等多方面綜合素質的培養，同時科學劃分護理崗位及層級，明確各層級護理人員的任職資格和崗位職責，將技術要求與護士的分層次管理有機結合，充分發揮不同層級護士的作用。③重新審核，優化導管評估單，根據導管的作用及脫管可能發生的風險，將導管分為輕、中、高三個級別。高危管路：顱內壓監測或留置腦室引流管、胸腔導管、T管、恥骨上導尿管（膀胱造瘺）、氣管插管/切開導管、機械通氣、連續腎臟替代治療管路等。中危管路：中心靜脈導管、靜脈滴注維持血流動力學穩定的藥物、留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管等。低危管路：氧氣面罩或鼻導管、監護導聯、脈搏血氧儀、血壓袖帶、鼻胃管、氣囊導尿管、外周靜脈置管等[5]，其中，中心靜脈導管屬于中度危險導管。④優化“預防脫管”標識，建議在“預防脫管”標識末端貼上紅色小標簽。目的是讓護士一目了然地知曉該患者有中心靜脈導管，通過視覺角度植入安全意識。加強責任心，加強交接班，巡視病房，觀察導管的固定情況。⑤加強宣教：在留置導管前應向患者及陪護人員說明留置導管的目的和重要性，告知患者在活動或患者翻身、移動時，活動幅度不宜過大，避免導管受牽拉，指導患者保護導管的方法，防止導管意外脫出；此外，管道應妥善固定，連接處連接緊密，固定帶松緊適宜，發現貼膜松動或有滲血時應及時更換。

1.2.2.2 約束方面 ①建立一套規范化約束管理流程。②改良約束工具，用手指握力球約束方式替代球拍約束法，阻止其抓撓及反復摩擦。③根據約束需求評估表評估需要約束的患者，需告知約束的必要性和重要性，得到患者及陪護人員的支持與理解，及時評估并向醫生匯報患者的意識和精神狀態，以取得協助。④約束帶捆扎松緊度及部位要適宜，并在約束過程中評價約束效果，及時調整約束方案。⑤在放松約束前充分評估拔管的可能性，并采取適當的替代措施。

1.2.3 檢查階段（C） 統計2021年1月1日-12月31日全院中心靜脈導管非計劃性拔管人數2例，達到2021年目標監測預警值（≤2例，預警值小于0.19‰），整改措施有效。

1.2.4 效果評價（A） ①全院中心靜脈導管非計劃性拔管人數2例，占全年中心靜脈導管留置人數的0.19‰，達到護理目標監測值。②優化醫院導管脫落評估記錄表（如圖2A）。③統一院內中心靜脈導管“預防脫管”標識標準化管理，統一貼上紅色小標識（如圖2B）。④對于不配合或不適合用球拍約束帶約束的病人可以手指握力球聯合約束帶約束法替代約束（如圖2C）。

圖2 A：導管脫落評估記錄表（新）；B：預防脫管的統一標識；C：手指握力球聯合約束帶約束

1.3 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件處理數據，計數資料采用例數、百分比描述，進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA循環前后護士對中心靜脈導管識別率比較 PDCA后，護士知曉率92.9%高于PDCA應用前，但差異不具有統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 應用前后護士中心靜脈導管識別率比較

2.2 統計PDCA實施前，4541名患者中，使用球拍手套約束的有302人。PDCA實施后，10708名患者中使用手指握力球約束方式替代球拍約束法的有98人。分別從非計劃性拔管率、家屬約束的滿意率、皮膚損傷率方面對約束的效果進行評價，患者約束效果由應用前的75.6%上升到86.7%。見表2。

2.3 PDCA循環前后中心靜脈導管非計劃性拔管率比較 PDCA循環前，發生非計劃性拔管4例，包括2例PICC、2例CVC，PDCA循環后發生非計劃性拔管2例，均為PICC導管，中心靜脈導管非計劃性拔管率＜0.19‰，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 應用前后中心靜脈導管非計劃性拔管發生率比較(n,%)

3 討論

3.1 通過應用PDCA循環提高了護士對中心靜脈導管識別率及重視度。細化導管脫落評估記錄表，風險等級更明確。同時在預防脫管標識牌上增加紅色標識更醒目，在護士交接班核對患者信息時，能很直觀地告訴護士該患者有中心靜脈導管，需認真查看管道、周圍皮膚情況、貼膜的完整，并對患者存在的問題進行相關健康宣教，做到重點突出，有的放矢，從而提高患者對健康教育的依從性。可以規避因巡視、宣教、貼膜卷邊等因素引起的拔管。

3.2 通過應用PDCA循環改良約束工具，使用手指握力球聯合約束帶約束法，不僅可以有效預防脫管，還便于臨床監測血氧飽和度、血糖、鍛煉肌肉力量、預防手指關節僵硬，降低因約束引起的皮膚損傷，提高了家屬對約束的滿意度，值得臨床借鑒。

3.3 通過應用PDCA循環，能有效地發現問題、探索問題的根本原因，緊抓重點，針對性地制定對策，降低了中心靜脈導管非計劃性拔管率，但PDCA循環是周而復始地進行，一個循環結束后可以解決一些問題，未解決的問題待進入下一個循環再加以解決，是一個不斷延續下去的管理過程，而不是一次性的終結[6]。

綜上所述，通過應用PDCA循環降低了中心靜脈導管非計劃性拔管率，能夠提高護士對中心靜脈導管識別率及重視度，優化患者約束工具及導管脫落評估記錄單，從而健全了護理管理體系，形成檢查、計劃、實施、追蹤一體化，減少了不良事件的發生，提高了護理管理質量，值得廣泛推廣。