踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者經不修復韌帶與手術修復兩種手術治療后對其疼痛程度與治療效果的分析

黃磊（江蘇省昆山市中醫醫院,江蘇 蘇州 215300）

踝關節骨折常在跳躍、扭傷、車禍等因素作用下發生，常伴有三角韌帶損傷，究其原因，踝關節面積小、負重大，易發生骨折[1-2]。踝關節骨折合并三角韌帶損傷較為常見，為突發性疾病，患者生理、心理均受影響，對患者活動產生較大影響，以手術治療為主。及時治療可改善患者踝關節穩定性差、踝部疼痛程度等情況，減輕術后行走不便等不良事件的發生率[3]。踝關節骨折合并三角韌帶損傷的臨床表征為關節腫脹、疼痛、絞鎖等，患者活動范圍受限。在患者接受手術治療期間，應明確三角韌帶的生理功能，即保障踝關節穩定性。踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者治療期間，所采用的三角韌帶修復技術為帶線錨釘技術，重建方法有WiLTBerger法、DeLand法、KiTaoka法和HinTerMann法等，不同的手術修復、重建方法所表現的治療效果有所不同，為患者選擇合適的三角韌帶修復、重建術式成為關鍵內容[4]。而且術中是否修復三角韌帶成為爭議點，有學者認為踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者需在骨折手術治療中修復三角韌帶，加快韌帶恢復，使肌腱發揮功能，改善患者踝關節功能[5]。還有學者認為，在治療踝關節骨折時，固定、復位距骨、腓骨解剖結構，踝內解剖毗鄰關系得到改善，三角韌帶斷裂損傷可自行愈合，術中不需要進行三角韌帶修復[6]。本文立足術中是否修復三角韌帶爭議，選擇同期手術治療踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者100例為實驗對象，以術中是否修復三角韌帶為分組標準，選取手術相關指標、疼痛程度、AOFAS評分、踝間隙、并發癥參數作為三角韌帶修復與否對患者預后影響的評估指標，數據分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年11月-2021年11月100例踝關節骨折患者進行實驗探究，均合并三角韌帶損傷，以是否修復韌帶分為兩組，修復組和未修復組，為降低研究對象人數對研究結果的影響，均分100例患者；所有患者年齡均值（47.56±3.24）歲；58例男性，42例女性；致病原因：68例扭傷，32例車禍；損傷類型：42例旋后外旋型，38例旋前外旋型，20例旋前外展型；損傷部位：62例左側，38例右側。整理兩組患者臨床資料數據，差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：均接受影像學檢查，確診為踝關節骨折；臨床表征為：內側明顯腫脹，踝關節內側間隙擴大，＞4mm；單側踝關節骨折；意識清晰，可清楚表達自身訴求，生命體征正常；知情，并簽訂知情同意書。

剔除標準：合并心肝腎等器質性病變者；合并惡性腫瘤、骨質疏松癥者；不具備手術指征者；雙側踝關節骨折者；意識模糊者；知情，但未簽署知情同意書者；臨床資料不完整者。

1.2 方法 患者入院接受手術治療前，以外支架固定患者患肢，抬高制動；觀察患者踝關節是否出現脫位情況，若出現，及時給予復位操作、跟骨牽引；依據患者實際情況調整持續牽引重量，適宜范圍為4-6kg。若患者踝關節骨折損傷時間在24h內，應對患肢周圍皮膚采取冷敷，損傷時間超出48h，則給予患者熱敷；給予患者消腫、抗凝、脫水等對癥治療。術前指導患者檢查，檢查項目包含：生化檢驗、心電圖檢查、血細胞分析等，合并高血壓、糖尿病等慢性病患者，需聯合相關科室會診，為患者制定針對性診療方案，控制疾病對手術造成的風險，保障手術成功。

修復組：指導患者取仰臥位，行連續硬膜外麻醉或全身麻醉；先予以骨折復位內固定，后修復三角韌帶損傷，具體操作：于內踝尖端下方1cm行弧形切口，長度約為5cm；游離皮下組織，逐層分離，至深筋膜層止；為充分顯露脛后肌腱，需將踝關節內側、深筋膜屈肌支持帶切開，并向后牽引，確定三角韌帶損傷情況；外翻踝關節以清晰觀察深層三角韌帶損傷狀態，依據斷裂位置不同選擇不同術式治療。針對三角韌帶中部斷裂患者，可直接采用可吸收線進行縫合修補；針對三角韌帶遠端止點撕脫患者，將1或2枚金屬錨釘固定在距骨內側面韌帶止點位置，以肌腱縫合線實現對脛距后韌帶斷裂位置的縫合修補；針對丘間溝及后丘起點處斷裂患者，將1或2枚金屬錨釘固定在內踝丘間溝或后丘三角韌帶起點處，以肌腱縫合線實現脛距后韌帶修復。完成韌帶修復縫合操作后，進行透視沖洗，并將100ml負壓引流管置于外側傷口，以皮片引流內側傷口，關閉手術切口，完成手術。未修復組患者術中未行三角韌帶修復操作。術后均給予兩組患者相應的治療，即抗感染、止痛；觀察患者切口敷料情況，定期換藥，保證敷料干燥、整潔。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術相關指標、疼痛程度、AOFAS評分、踝間隙、并發癥參數。

手術相關指標：以手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間等指標實現對兩組患者手術治療情況的評估，確定骨折愈合情況。

疼痛程度：以視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛感，滿分為10分，患者獲得分數越低，疼痛程度越輕；于患者治療前、治療后兩個階段進行調研、評估。

AOFAS評分：以踝與后足功能量表評估患者踝關節功能，滿分為100分，患者分數越高，踝關節功能恢復良好；于患者治療前、治療后兩個階段進行調研、評估。

踝間隙：整理治療前、治療后X線片中內踝間隙值，并進行統計分析。

并發癥：以肺部感染、關節腫脹、切口感染、切口出血等事件進行評估，確定患者預后生活質量。

1.4 統計學分析 以SPSS25.0軟件處理數據，經t檢驗計量資料；以χ2檢驗計數資料，P＜0.05表示臨床研究具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標對比 兩組患者手術指標數據中術中出血量、住院時間、骨折愈合時間相比較，無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）；修復組手術時間明顯多于未修復組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標對比

2.2 VAS評分、AOFAS評分、內踝間隙對比 修復組術后VAS評分降低，AOFAS評分升高，內踝間隙減小，優于未修復組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分、AOFAS評分、內踝間隙對比

2.3 并發癥控制情況對比 兩組不良事件控制數據差異不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥控制情況對比[n(%)]

3 討論

踝關節韌帶可分為內側三角韌帶、外側韌帶、下脛腓聯合韌帶，共同保障踝關節的穩定性、骨質結構的適配性，維持機體踝部負重、運動功能。踝關節韌帶損傷治療后愈合狀態不佳則會使得患者出現持續性疼痛，不利于患者預后活動[7-9]。其中內側三角韌帶呈現扇形，是踝關節位置最強大的韌帶，保護踝關節內側穩定。針對踝關節骨折且不穩定者，應在臨床查體中格外關注內側三角韌帶損傷情況，以提踵試驗確定韌帶損傷位置，并利用影像學檢查方法確診韌帶損傷程度。踝關節骨折合并三角韌帶損傷較為常見。內側三角韌帶分為深層2束（連接內踝尖的下表面、距骨體內側面；有效預防距骨前旋）、淺層5束（包含舟脛韌帶、跟脛韌帶，在距骨傾斜、外展時發揮作用），一旦內側三角韌帶發生斷裂損傷，距骨移位程度不一，促使患者踝關節運動軌跡發生轉變。踝關節骨折合并內側三角韌帶損傷的臨床癥狀表現為骨折位置腫脹，臨床以手術治療為主，以復位固定骨折，恢復患者踝關節的運動功能，但仍有部分患者術后出現關節疼痛癥狀，預后質量不佳[10]。針對是否術中修復患者三角韌帶依舊是具有爭議的話題，有學者認為：踝關節骨折患者接受切開復位內固定術治療，強化骨折位置的固定效果，保障骨質結構，對周圍軟組織自身愈合修復產生積極影響，三角韌帶可自行恢復，無需術中進行修復操作[11]。但也有學者認為：踝關節骨折患者接受復位固定術治療過程中，術中修復三角韌帶，可加快患者預后恢復[12]。

本項研究結果顯示：修復組術后VAS評分降低，AOFAS評分升高，踝間隙減小，優于未修復組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。由此可知，術中修復三角韌帶加快了斷裂三角韌帶的愈合速度，術后疼痛感減輕，相較于術后三角韌帶自行愈合的未修復組患者來說，疼痛緩解效果顯著；修復組患者AOFAS評分升高，踝關節功能恢復效果高于未修復組患者，究其原因，內側三角韌帶是穩定患者踝關節解剖結構的重要組成部分，深層三角韌帶限制距骨過度旋前，淺層三角韌帶限制距骨過度外展傾斜，盡早修復斷裂的三角韌帶有利于幫助患者盡早進行康復鍛煉，恢復正常步態[13]。修復組患者踝間隙縮小，骨關節炎等預后不良事件的發生率降低。術中未修復三角韌帶的患者，術后恢復期較長，患者踝關節出現內側穩定性下降現象，部分患者可通過復健加強小腿內側肌群肌力來代償，但亦有較多患者出現內側局部壓痛、用力時出現無力感，嚴重者可出現骨關節炎等并發癥，影響患者的術后功能；術后需叮囑患者定期進行復查，了解患者踝間隙變化情況，若是X線片顯示患者踝關節內側間隙增寬，距骨外移，內踝尖骨質增生，可及時采取診療措施，遏制踝間隙的繼續擴大，避免二次損傷情況的出現[14-15]。因此，為了避免患者術后出現踝關節不穩定、疼痛感加劇、踝關節功能恢復差的現象，提升患者預后質量，可建議踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者于手術治療過程中同時修復三角韌帶。

踝關節內側三角韌帶解剖位置特殊，若損傷得不到及時處理，則增加遠期并發癥的發生風險，即創傷性關節[16]。因此為患者采取切開復位內固定術聯合帶線錨釘修復治療成為首選治療方案，可保障患者近期療效，實現患者遠期治療目標[17]。但本項研究存在一定的局限性，需進行后續深入研究，即鑒于帶線錨釘修復和重建技術的療效差距，應進一步分析兩種術式治療三角韌帶斷裂的療效，確定修復技術與重建技術的診療價值，以期為踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者提供最佳治療方案，改善患者預后。