中性粒細胞/淋巴細胞比值在評估早期脊髓損傷嚴重程度中的應用研究

脊髓損傷(Spinal cord injury, SCI)是一種嚴重致殘性疾病

。目前對SCI嚴重程度的評定相對可靠的方法有美國SCI協會(American Spinal Injury Association，ASIA)損傷分級以及神經電生理檢查等。患者在遭遇創傷的早期通常經歷脊髓休克期，在此期間臨床上無法得到準確可靠的ASIA損傷分級或神經電生理結果，這個過程可能長達3～6周

。因此，早期判斷SCI患者的損傷嚴重程度是康復科醫師常面對的臨床難題，這極大地阻礙了SCI患者個體化康復計劃的制定和預后的評估。外周血常規是SCI患者入院早期的常規檢查之一。中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)可以通過外周血常規結果計算得出，能可靠反映機體免疫炎癥反應程度的指標。SCI后的炎癥免疫級聯反應導致的繼發性損傷一定程度上決定了SCI的嚴重程度。NLR是否能用于評估脊髓損傷患者早期的嚴重程度，目前尚缺乏臨床證據。本研究通過回顧性分析62例SCI患者的臨床資料，探討分析NLR在評估早期SCI嚴重程度上的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性納入2010年6月～2021年1月由陸軍軍醫大學附屬西南醫院急診收入并轉入康復科住院治療的SCI患者62例。納入標準：年齡16～80歲，性別不限； 符合SCI神經學分類國際標準(2011版)；在SCI后急診入院；由我院急診科轉入康復科行后續康復治療，且有完整康復評定數據的患者。排除標準：亞急性或慢性SCI急性加重者；馬尾神經或神經根損傷者；合并創傷性腦損傷、腦出血、嚴重胸部損傷、腹腔臟器損傷及嚴重四肢、骨盆骨折者。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準通過(批號：(B)KY2021154)。

1.2 方法 收集所有納入患者的數據資料：①一般資料：性別、年齡、致傷原因、首次采血時間(距離受傷時間)、是否手術治療、手術距離受傷時間；②實驗室檢驗結果：患者入急診重癥監護室的首次靜脈血常規(白細胞計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白水平)，計算NLR值；③SCI評定結果：患者渡過脊髓休克期后(以球海綿體反射陽性、損傷平面以下出現肌力或肌張力升高、損傷平面以下可引出反射，出現其中任一表現則判定為脊髓休克期結束)首次評定的ASIA損傷分級

。根據ASIA損傷分級將納入的62例患者分為完全性運動損傷組(ASIA損傷分級A級或B級)35例，不完全性運動損傷組(ASIA損傷分級C級、D級)27例。

2 結果

2.1 納入患者的基本特征 共納入62例符合研究標準的SCI患者，其中男51例(82.26%)，女11例(17.74%)；年齡(40.31±13.33)歲；致傷原因為高墜傷29例(46.77%)，車禍傷13例(20.97%)，其他原因(砸傷、摔傷、刀刺傷等)20例(32.26%)；首次采血時間33.00(21.75,68.00)h；經手術治療者58例(93.55%)，未手術者4例(6.45%)；手術距離受傷時間126.00(90.50,194.25)h。2組間患者在性別、年齡、致傷原因、首次采血時間(距離受傷時間)、是否手術治療、手術距離受傷時間的差異均無統計學意義。見表1。

2.4 NLR值及淋巴細胞計數對脊髓完全性運動損傷的評估價值 ROC曲線顯示，NLR值的曲線下面積為0.726(95%CI:0.598～0.854，

<0.05)，當截斷值為9.711時，有最大約登指數0.398，其敏感度為65.71%，特異度為74.07%；淋巴細胞計數的曲線下面積為0.740(95%CI:0.610～0.870，

<0.05)，當截斷值為1.220時，有最大約登指數0.461，其敏感度為94.29%，特異度為51.85%；二者聯合的曲線下面積為0.751(95%CI: 0.625～0.878，

<0.05)，二者聯合的ROC曲線下面積與NLR值、淋巴細胞計數各自曲線下面積差異(分別為0.025和0.011)以及NLR值與淋巴細胞計數曲線下面積差異(0.014)均無統計學意義。見圖1。

2.3 NLR值及其他可能影響因素的多因素Logistic回歸分析 以SCI嚴重程度作為因變量，將可能與SCI嚴重程度相關的NLR值、淋巴細胞計數、中性粒細胞計數等變量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，淋巴細胞計數水平升高是脊髓損傷后完全性運動損傷的獨立保護因素(OR=0.211，95%CI: 0.051～0.878，

<0.05)，中性粒細胞、NLR值與損傷程度無關。見表3。

2.2 NLR值及其他可能影響因素的組間比較 完全性運動損傷組患者的入院后首次NLR值水平顯著高于不完全性運動損傷組(

=-3.031，

<0.05)，淋巴細胞計數水平顯著低于不完全性運動損傷組(

=3.883，

<0.01)；2組間的白細胞計數、中性粒細胞計數、單核細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白水平的差異均無統計學意義。見表2。

本文中我們采用了Schnorr ZKP方案[10]，假設Alice對秘密值 wA做了零知識證明ZKP(wA)，可通過如下方式使Bob相信自己擁有這一秘密而不向Bob泄露秘密wA的任何信息。

3 討論

將喚醒教育理論充分運用到學校體育教學中才能充分調動學生學習的積極性，才能激發學生學習的興趣，才能培養學生主動探索學習的能力，只有將學生置身于輕松愉悅、自由民主的教學環境中，才能在切實提高學校體育教學質量的同時提高學生學習的效率。

1981年年初蓄水量計算：山間河谷區面積107.9km2，根據地下水水位資料與潛水含水層埋深資料分析，確定含水層厚度為5.43 m，給水度為0.2，從而計算出1981年年初蓄水量為11 717.9萬m3。供水保證程度分析見表2、表3。

臨床上評估SCI嚴重程度的相對準確且常用的方法為ASIA損傷分級、神經電生理檢查，前者根據患者運動、感覺功能的保留程度進行分級，后者通過誘發電位、神經傳導速度及肌電圖的表現來判斷損傷程度。但SCI早期患者處于脊髓休克期時，損傷平面以下無任何運動、感覺或反射活動存在，在此階段內無論ASIA損傷分級或神經電生理檢查均不是評估損傷程度的可行手段。目前也有部分關于SCI后腦脊液及外周血中的生物標志物與神經損傷或恢復之間聯系的研究，但由于證據不確切，或需腰椎穿刺等原因，目前并不是SCI臨床常用的檢查項目

。因此，尋找一種在SCI早期即可獲得的便捷有效的生物標志物，用于判斷損傷嚴重程度，為早期干預提供依據具有重要意義。

本研究結果顯示，完全性運動損傷組患者的入院首次外周血NLR值水平顯著高于不完全性運動損傷組，而淋巴細胞計數明顯低于不完全性運動損傷組，在調整混雜因素后，淋巴細胞計數升高是完全性運動損傷的保護因素，提示SCI患者早期高NLR水平以及低淋巴細胞水平與損傷程度較重有一定相關性，而ROC曲線也顯示高NLR值以及低淋巴細胞計數對SCI后完全性運動損傷具有一定的早期評估價值。

SCI早期的炎癥反應很大程度決定了其繼發性損傷的程度，因此損傷越嚴重者其NLR值可能越高，我們的研究結果印證了這一觀點。NLR值近年來被研究用以評估創傷性腦損傷、腦卒中、心血管疾病的嚴重程度及預測轉歸，但用于脊髓損傷評估相關的研究目前仍不充分。Zhao等

研究發現，ASIA評分較低者的NLR明顯高于評分較高者，且NLR水平升高是頸髓損傷6個月預后不良的獨立危險因素。目前較為普遍的觀點認為高NLR值能夠反映血管內皮損傷及炎癥反應程度，由此來對心腦血管疾病病情嚴重程度及預后產生影響

。而SCI在原發的結構性損傷之外也伴有繼發的血管內皮損傷及炎癥反應，并且患者傷后長期處于慢性炎癥狀態中，可能持續數年甚至永久存在

。SCI急性期神經細胞破壞，周圍組織缺血水腫，內皮細胞損傷及缺血再灌注損傷可在2天內引發中性粒細胞浸潤、炎性介質大量釋放，1～2周內巨噬細胞和淋巴細胞浸潤，氧化應激加重，全身炎癥反應進展，在慢性期神經細胞變性，少突膠質細胞凋亡，膠質瘢痕逐步形成，整個SCI神經及軟組織的修復過程均處于或輕或重的炎癥狀態之中。炎癥反應作為一把雙刃劍，在促進組織修復的同時，也會促進神經毒素的釋放對內皮細胞、神經細胞造成損傷，炎癥環境也會促使星形膠質細胞形成膠質瘢痕來保護受損區域，但同時也造成了正常神經細胞再生的障礙。因此，SCI傷的高NLR值水平可能通過反映較重的炎癥反應，從而間接提示了較重的損傷及不良的預后。

普通管理員只能管理自己發布的內容。超級管理員可以分配普通管理員，并且可以管理其分配的多個普通管理員所發布的內容。系統管理員，可以管理所有的內容，具有最高權限。

NLR是由中性粒細胞計數與淋巴細胞計數相比計算得出的導出值，我們的研究結果顯示，SCI患者早期外周血NLR水平升高可能與其淋巴細胞數目降低更為相關。這與SCI可能誘發全身免疫抑制的觀點相一致。我們知道，正常人的免疫功能調節依賴交感神經的活性，而在SCI后，脊髓交感節前神經元失去上級中樞的抑制，淋巴器官失去交感神經支配，導致脾臟萎縮及淋巴細胞減少

。另一方面，SCI使由腎上腺傳入下丘腦的神經信號減少甚至丟失，下丘腦-垂體-腎上腺軸反饋異常，下丘腦易化性降低，脾臟及胸腺功能減退，導致T細胞和B細胞數量減少

。因此，SCI通過誘發全身免疫抑制進而導致外周血淋巴細胞數目的減少。在我們的研究中，單因素及多因素分析結果均顯示外周血淋巴細胞計數減少很可能提示SCI程度較嚴重，運動功能殘留更少。SCI越嚴重的患者，脊髓神經傳出及傳入功能受損越重，其淋巴器官失交感神經支配以及下丘腦-垂體-腎上腺軸神經反饋異常也更加明顯，SCI誘發的全身免疫抑制越強，最終導致淋巴細胞數目減少較SCI輕者更加明顯。同時，SCI后T淋巴細胞及B淋巴細胞的活化及擴增均對脊髓神經功能有修復和保護的作用

，因而淋巴細胞減少也可能導致神經功能恢復不良。目前對淋巴細胞與SCI程度及預后關系的研究較少，但有多項研究表明SCI誘發的全身免疫抑制可能增加感染風險進而影響神經系統的長期恢復

。

綜上所述，SCI患者早期外周血NLR值能夠評估損傷的嚴重程度，與淋巴細胞計數聯合后的預測效果可能更好。外周血常規為SCI傷后入院早期的常規檢驗項目，因此NLR值在損傷早期即容易獲得且價格低廉，并且方便進行動態觀察，故對早期評估病情、及時采取干預措施有一定的臨床意義。

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