任務導向訓練結合經顱磁刺激對前循環(huán)腦梗死患者運動步行能力的研究

腦卒中是常見的神經系統(tǒng)疾病，近年來我國腦卒中發(fā)病率呈遞增趨勢，其中有55%～75%腦卒中患者遺留運動感覺等功能障礙

。英國牛津郡社區(qū)腦卒中項目的Bamford分型將腦梗死分為四型，包括完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、腔隙性梗死

。前循環(huán)梗死(anterior circulation cerebral infarction，ACI)多由大腦中動脈狹窄閉塞導致，表現(xiàn)為大腦較高級神經活動障礙，如意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙，同向偏盲，對側運動和或感覺障礙等

。ACI為臨床康復工作中較為常見的神經疾患，在曾泉滔等

進行的前后循環(huán)腦梗死對比中，ACI患者占總數(shù)的77.4%。

任務導向訓練基于運動控制、運動再學習等理論基礎，讓腦卒中患者在康復訓練過程中設置明確的訓練目標，通過不斷的反饋及強化以達到訓練目的

。低頻重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是一種神經刺激和調節(jié)技術，通過調節(jié)大腦皮層的興奮性，促進大腦神經細胞重塑，從而加速患者運功功能的恢復，已廣泛應用于神經康復領域

。現(xiàn)有文獻對任務導向訓練及rTMS的臨床效果尚存爭議。有學者指出，任務導向訓練可全面改善腦梗死患者運動功能和日常生活能力

，但也有研究表明，任務導向訓練相比傳統(tǒng)常規(guī)康復訓練，在12個月后并未顯著提高腦梗死患者的運動功能

。同樣，rTMS在腦梗死康復應用中也存在爭議。Thakkar等

指出rTMS可改善腦卒中患者的運動功能；但也有學者指出，rTMS相比安慰劑磁刺激并未能顯著改善腦卒中患者行走、平衡、運動等功能

。故本文運用任務導向訓練結合rTMS，觀察其在ACI患者臨床康復中的效果。

由圖9可知，支架護幫板的最大變形為0.26 mm，最大應力為710.35 MPa。雖然護幫板的變形很小，但是應力較大，比較接近屈服極限890 MPa，屬于支架的薄弱環(huán)節(jié)，在對支架進行結構修改時應提高護幫板的強度。

1 資料與方法

1

1 一般資料 本研究納入2019年1月～2021年10月收入中國康復研究中心神經功能康復科的70例腦梗死患者。納入標準：符合 2018 年中華醫(yī)學會神經病學會腦血管病學組制定的缺血性卒中診斷標準

；經頭顱

或

檢查，確診為前循環(huán)系統(tǒng)(頸內動脈系統(tǒng)供血區(qū))梗死所致的偏癱；具備步行訓練的基本功能條件(

分期Ⅲ期及以上，且腦卒中運動評定量表從坐位到站位評分1分以上)

；年齡18～80歲；各項生命體征平穩(wěn)；⑥首次發(fā)病；無明顯認知功能障礙，

≥24分；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：因后循環(huán)系統(tǒng)(椎基底動脈系統(tǒng))梗死或其他類型腦卒中所致的偏癱；坐、站位平衡不能自主維持的患者；嚴重的心肺疾病，不能耐受訓練；既往有脊髓病變、神經系統(tǒng)病變、前庭或小腦功能障礙者；患側下肢改良

痙攣評定>3級或有劇烈疼痛者；客觀原因導致測試無法完成者。脫落標準：發(fā)生嚴重不良事件，不宜繼續(xù)接受試驗者；自行脫出或出現(xiàn)影響療效判斷者；在本研究期間參加其他臨床試驗研究者。研究期間，2組患者均無脫落、失訪病例，亦無其他影響治療的不良事件。2組患者的性別、平均年齡、平均病程及偏癱側別等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。本研究獲中國康復研究中心倫理委員會審核批準(2021

-38)。

王愛國：到2015年全面解決規(guī)劃內的農村人口飲水安全問題是一個硬任務，是中央興水強農惠民政策的一個著力點和重大舉措，也是水利部門大力發(fā)展民生水利的生動體現(xiàn)和實際行動。2013年，農村飲水安全建設、管理和改革各方面工作成效顯著，亮點紛呈。

1

3 評定標準 于治療前和治療4周后，采用

-

運動功能評估量表下肢部分(

-

，

-

)、

平衡量表(

,

)、10

步行測試(10

, 10

)對2組患者的運動功能、平衡功能和步行速度進行評定。①

-

評分：共17個項目，每項最高2分，最低0分，共34分，分數(shù)越高，反映患者下肢運動功能越好

。②

評分：共14項，單項分5級依次記0、1、2、3、4分，分數(shù)越高，反映患者平衡功能越好

。③10

步行測試(10

，10

)：要求患者獨立以最大步行速度的方式步行16

，記錄3～13

的10

間步行時間，步行時間精確到0

1

，步行速度以

表示，每個患者步行測試3次，取最快一次的時間進行記錄。

1

2 方法 2組患者均接受

治療，采用

-100磁刺激儀，治療前先確定每位受試者的運動閾值，讓受試者戴上定位帽，囑患者放松，取仰臥位，將圓形線圈置于健側大腦下肢運動皮質代表區(qū)，約在頭部頂點后方1～2

至側方0～2

處，根據(jù)受試者情況調節(jié)線圈位置，找出下肢運動皮質代表區(qū)能誘發(fā)最大波幅、最短潛伏期的適宜刺激部位和刺激強度，逐漸減小輸出強度，測得運動閾值。治療時，患者取仰臥位，線圈中點對準健側下肢運動皮質代表區(qū)并與顱骨相切，線圈柄在頭部正中矢狀軸后外側，磁刺激頻率為1

，以80

運動閾值，刺激時間20

，總刺激個數(shù)為1000個。①對照組患者接受常規(guī)康復治療，包括：被動關節(jié)活動度維持和改善訓練；關節(jié)松動技術；肌力與肌耐力訓練；牽張訓練；平衡與協(xié)調訓練；床-椅轉移訓練；步行、步態(tài)訓練。訓練中注意運用神經發(fā)育療法(抑制異常模式、注重姿勢控制、運用身體圖式、強化本體感覺、誘發(fā)肌肉運動等，誘導患者下肢運動，加強患者下肢控制能力)；強制性運動療法(減少或限制健側運動、增強患側運動主動性)；運動再學習(訓練患者坐位平衡、由坐到站、站位平衡及步態(tài)等)等康復技術，訓練60

，5

周，共4周。②觀察組患者接受以步行任務導向為核心的康復訓練，在運動過程中強調對于具體運動的控制。訓練60

，5

周，共4周。

治療床上步行導向訓練：側臥位或端坐位下進行模擬邁步運動，裸露雙足，運動時注意不同步行周期中步行動作要領，如首次著地時足跟運動、足廓清、足趾離地等，必要時給予輔助；引導患者從仰臥位轉換到床邊端坐位；運動中注意動作先后順序、動作導向，增強身體核心控制能力；端坐位訓練患者用足尖或足跟觸碰固定點位的目標物，并可通過改變目標距離、相對身體位置、高度等改變動作難度。

站立準備、平衡導向訓練：端坐位下左右臀部分別向治療床的前后方移動，誘導骨盆運動使身體靠近床邊減少接觸面，為坐位-立位轉移準備；床-椅轉移訓練，通過調節(jié)治療床高度，訓練患者站起坐下，以適應生活中不同高度的座椅，后轉移到輪椅坐位；立位下原地擺腿，進行屈髖-伸膝-屈踝動作練習，提高多關節(jié)配合參與程度，提高立位平衡控制能力，誘發(fā)并強化下肢相關肌群的運動能力。

步行任務導向訓練：立位下夠取實物訓練，如伸手夠取、彎腰撿拾物品等；立位下指向性訓練，裸露雙足讓患者兩腳交替向地面上設定的不同方向的目標點進行邁步訓練；模擬實用步行訓練，讓患者運用指定步態(tài)步行至目標位置，通過對步行距離、速度、步行中的軀體運動以及在步行路線上增加障礙物等方法調整任務難度；上下臺階訓練，交替練習上下不同高度的臺階，或跨越不同高度的障礙物；實際步行訓練，地點安排在戶外，步行過程中設置不同障礙，患者需進行步行啟動、停止、轉彎、跨越等任務活動。

在臨床康復工作中較為多見，患者多遺留運動、平衡、感覺等多項影響步行能力的障礙

。

患者與后循環(huán)腦梗死患者不同，較少合并暈眩、共濟失調等嚴重影響步行能力的障礙，故本文選取

患者為研究對象，研究其運動步行功能。目前臨床上對于

的研究多集中于危險因素、藥物治療、治療時間窗等

，相關康復類研究文獻較少，故本文可對現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫做出補充。徐靜紅等

聯(lián)合應用針刺與常規(guī)康復療法對前循環(huán)腦梗死進行訓練治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法在

評分、

量表評分、日常生活能力方面優(yōu)于單純運用康復訓練或針刺療法。陶正德等

應用腦反射治療儀、

等訓練對大面積

患者進行綜合康復訓練，發(fā)現(xiàn)綜合康復訓練組

評分優(yōu)于單純腦功能刺激本研究中，兩組患者均應用

進行治療，治療后

、

、10

得分較治療前均有提高，與上述兩研究在研究對象上近似，治療方法不同，但均取得顯著成效。

2 結果

許多企業(yè)將生產用的廠房布置于農村地區(qū)，這些廠房的所排放的二氧化硫、二氧化碳、煙塵、粉塵往往超出國家標準許多。而在農村常見的秸稈燃燒也會產生大量煙塵以及污染氣體，且此類空氣污染往往具有季節(jié)性的特征。綜合上述兩點來看，是目前農村大氣污染的主要因素。

2

2 2組受試者干預前后步行速度比較 干預前2組患者10

比較差異有統(tǒng)計學意義，2組受試者基線步行速度有統(tǒng)計學差異。10

因變量步行速度(

)為連續(xù)性變量，故筆者采用倍差法，計算干預前后2組受試者步行速度差值。因2組數(shù)據(jù)差值滿足正態(tài)分布，故采用獨立樣本

檢驗。經過4周干預后，2組患者10

均有不同程度的升高，觀察組患者步行速度提高程度優(yōu)于對照組(P<0

01)。見表4。

3 討論

任務導向訓練近年來被廣泛應用于康復領域。訓練過程中需要患者不斷地對任務目標、環(huán)境及涉及信息進行判斷和整合，涉及到觸覺、視覺及本體感覺等多器官功能，促使大腦對整體運動進行協(xié)調

。在完成任務過程中患者不斷得到運動情況、周圍環(huán)境、自身狀態(tài)的綜合反饋，有利于患者調整運動模式，促進中央前回的前運動皮層做好運動準備，初級運動皮質準確執(zhí)行運動，并強化輔助運動區(qū)運動規(guī)劃、運動序列規(guī)劃和身體兩側的協(xié)調，從而促進運動步行功能恢復

。針對健側的

刺激可能促使健側腦網絡的活動，代替了受損區(qū)域失去的功能

。同時，有研究證明

可調節(jié)腦血流量、調節(jié)大腦皮層興奮性、誘導長時程效應、調節(jié)突觸可塑性并促進軸突再生、調節(jié)神經遞質并激活神經通路、改善神經元微環(huán)境、調節(jié)干細胞增殖分化等

，上述效應均可能配合任務導向訓練，對大腦運動皮層產生積極反饋。本研究觀察組聯(lián)合應用兩種療法對

患者進行康復訓練，結果提示，應用

聯(lián)合任務導向訓練治療后，患者

、

、10

得分顯著高于對照組。

2

1 2組受試者干預前后

-

及

評分比較 干預前2組患者

-

、

評分比較差異無統(tǒng)計學意義；經過4周干預，2組患者

-

、

評分均有不同程度的升高(P<0

01)，且觀察組患者

、

分數(shù)提高程度優(yōu)于對照組(P<0

01)。見表2，3。

本研究的結果與現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫中部分研究結果一致。吳玉霞等

聯(lián)合應用任務導向訓練與常規(guī)康復訓練，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的運動功能和日常生活能力優(yōu)于單純運用常規(guī)康復訓練。關敏等

應用任務導向序列訓練，4名患者一小組按順序進行步行任務導向訓練，對比常規(guī)一對一康復訓練，發(fā)現(xiàn)任務導向序列訓練可改善腦卒中患者的步行功能。有文獻指出跑臺任務導向訓練效果優(yōu)于傳統(tǒng)康復訓練

。另有研究指出，任務導向性分級訓練能夠顯著改善慢性腦卒中患者的平衡功能、日常生活能力

。有學者發(fā)現(xiàn)，任務導向訓練可有效提高腦卒中患者肌力及肌耐力等

。但也有文章指出，任務導向訓練并未優(yōu)于傳統(tǒng)康復訓練。

等

從2009～2014年募集了共361名患者，分為3組，其中上肢任務導向訓練為觀察組，同等劑量和小劑量作業(yè)治療的2組為對照組，經過治療后，研究者在12個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的日常活動能力并未顯著優(yōu)于兩對照組。因現(xiàn)有文獻中對任務導向訓練的效果尚存爭議，且

可能強化任務導向訓練的治療效果

，故本文聯(lián)合應用任務導向訓練，并將

納入2組受試者治療過程中，最大化訓練效果，得到了聯(lián)合訓練有顯著統(tǒng)計學效果的結論。經顱磁自上而下對

患者進行功能刺激，任務導向訓練自下而上對神經功能恢復狀況進行運用與反饋，聯(lián)合運用兩種療法可能實現(xiàn)作用疊加，從而加速

患者運動步行功能的恢復

。

本研究尚存不足之處。本研究對受試者要求較高，需要患者有一定的認知與交流能力，而

患者可能合并認知、情感、意識等高級腦功能障礙，該部分患者無法入組。且需受試者達到一定程度的運動功能要求，并受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，招募受試者的難度增加。納入研究的樣本量偏小，其結果可能存在偶然性，未來的研究應納入更多的受試者以進一步對任務導向訓練聯(lián)合

的療效進行分析。本文中10

的基線數(shù)據(jù)出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，可能由于樣本量較小導致，且筆者采用倍差法進行分析，未用協(xié)方差法進一步檢驗。

不管咋樣，事情終歸是辦成了，李老黑愛哪哪吧，我也用不著操那份閑心了。現(xiàn)在我要到馬蘭那去一趟，把這個消息告訴她。我再也不用為娶李金枝犯愁了。

綜上所述，任務導向訓練聯(lián)合

可顯著提高

患者運動步行功能，在臨床康復中可進行推廣運用。

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