音樂治療對腦癱兒童交流障礙的影響

腦性癱瘓(Cerebral Palsy，CP)在我國的發病率為2.48‰

。其中，約38%的患兒伴發語言/言語交流障礙

，不但影響與他人、社會間的交往，對患兒智力、心理、社會適應能力等多方面的發育均可產生嚴重阻礙

，是兒童康復領域亟待研究的課題。目前，腦癱兒童語言/言語交流障礙尚缺乏特效的治療方法。隨著音樂治療在康復醫學領域的發展，音樂治療對語言功能的積極影響已逐漸被學者發現。《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》指出，音樂治療與言語治療相結合，可以提高腦癱患兒語言能力

。我科采用音樂治療結合語言/言語訓練的方法治療痙攣型腦癱兒童語言/言語交流障礙，取得較滿意的療效，報道如下。

（3）槽孔偏斜處理。由于銑槽機銑輪齒寬達2.8m，在銑削過程中往往會遇到因槽孔中地層軟硬不一而導致銑輪齒往一側偏斜的情況，尤其是在遇到基巖存在陡坡的時候。出現這種情況時可考慮往軟巖側投放塊石，通過增加軟巖側的硬度糾正偏斜情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月～2021年5月在無錫市兒童醫院兒童康復科就診的痙攣型腦癱患兒37例。入選標準：符合中國腦性癱瘓康復指南(2015)的痙攣型腦癱診斷標準和偏癱、雙癱臨床分型

；患兒年齡為3～5歲；中文版粗大運動功能分級系統(gross motor function classification system, GMFCS)評定為Ⅰ～Ⅲ級；S-S語言發育遲緩檢查語言理解水平評定結果在3-2階段以上,認知功能良好，能聽懂簡單指令；格賽爾發育診斷量表(Gesell development diagnosis schedules, GDDS)評定語言發育商為輕中度缺陷(40～74分)；患兒監護人愿意參與本試驗研究并配合治療12周。排除標準：患兒存在腦癱以外的其他嚴重內科疾病；伴有明顯視聽覺或感知覺障礙；③伴有發音器官先天發育缺陷或其他嚴重影響發音的器質性疾病。采用隨機數字表法隨機分為觀察組19例和對照組18例。2組患兒月齡、性別、腦癱分型和粗大運動功能分級等一般資料經統計學分析，差異無統計學意義。見表1。

1.2 方法 根據患兒語言/言語交流障礙的特點及康復評估結果，由康復醫師和主管治療師共同制定患兒各階段治療目標及訓練方案，訓練均采取一對一方式進行。①對照組：根據中國腦性癱瘓康復指南(2015)第七部分中言語治療技術制定常規訓練方案

，內容包括言語訓練，包括呼吸訓練，口、舌、唇、下頜的運動和控制能力訓練；語言理解能力訓練，選擇適當的實物或卡片，提供語音刺激，進行辨別、比較、配對，分類、判斷等訓練，逐步擴大理解的范圍；語言表達能力訓練，根據患兒的理解能力，從口語模仿到主動表達，從單音節到雙音節，從名詞到動詞、形容詞、量詞、代詞、介詞等,將學過的詞組成句子對患兒進行訓練；增進互動溝通的訓練，訓練時常與患兒保持眼神接觸，展示相關場景卡片，提出有意義的問題，使患兒能維系溝通行為，尋求解決問題的方法。治療時間每次40min，每日1次，每周5d，連續治療12周。②觀察組：在上述語言/言語訓練方案的基礎上，結合音樂治療。方法如下：每節課選擇一首節奏明快、兒童熟悉的歌曲，比如《你好歌》、《找朋友》、《新年好》、《兩只老虎》等。以《新年好》為例，具體形式包括演唱歌曲，治療師播放歌曲《新年好》，帶著患兒跟隨音樂進行演唱或旋律哼唱；演奏樂器，治療師拿出演奏樂器如牛皮鼓、鈴鼓、三角鐵、響筒、沙錘、快板等，先給患兒演示使用方法，患兒通過觸摸、敲擊等方式進行了解，然后為自己和老師挑選樂器，治療師一邊敲打樂器一邊唱《新年好》，患兒跟隨治療師進行演奏，期間可按自己意愿進行任何形式的敲擊動作；歌曲接龍，治療師在帶著患兒演唱歌曲的過程中突然停頓，利用旋律效應促使患兒主動繼續唱，治療師根據患兒的表達能力設置患兒單獨唱的字詞數；改編歌曲，將卡片和歌曲結合，利用歌曲改編的形式，促進患兒的主動參與；音樂律動，治療師引導患兒一邊演唱歌曲一邊做身體律動，患兒站著或者坐著做拱手禮、扭身體、擺動手臂等動作。治療時間每次40min，語言/言語訓練與音樂治療各20min，每日1次，每周5d，連續治療12周。

1.3 評定標準 ①語言能力階段評估：采用CRRC版S-S語言發育遲緩檢查法評估患兒的語言理解和表達能力階段。該量表適用于1.5～6.5歲兒童，將兒童語言發育分為5個階段，階段越高，表明患兒語言水平越高。②適應性行為、語言行為和個人-社交行為發育商評估：采用GDDS評估患兒的適應性行為、語言行為和個人社交行為發育商。該量表適用于0～6歲兒童，能區分布包括：大動作、精細動作、語言、個人社交行為、適應性，采用發育商(developmental quotient, DQ)表示發育水平，發育商越高,表明患兒的發育水平越高。③語音清晰度評估：采用黃昭鳴《漢語構音語音能力評估詞表》評估語音清晰度。該詞表適用于2歲7個月以上兒童。其中包含52個單音節詞，評估后根據36個最小音位對的習得情況，將聲母、韻母、聲調音位對比的得分進行計算，即得到語音清晰度得分，得分越高，表明語音清晰度越好。④溝通功能分級評估：采用復旦中文版溝通功能分級系統(Communication Function Cla- ssification System，CFCS)對患兒進行溝通功能的分級

。適用于2～18歲腦癱兒童溝通能力的評價，包括Ⅰ～Ⅴ級別，Ⅰ級均為最佳，Ⅴ級為最差。以上評估均由同一位主管治療師完成，該治療師不清楚患兒的分組及治療情況。評估要求：評估室安靜舒適，時間均安排在上午，患兒精神狀態較好，有監護人陪伴或看護，情緒穩定。

2.1 2組治療前后S-S法理解及表達各階段水平比較 治療前，2組患兒S-S法語言理解能力和表達能力階段比較差異無統計學意義。治療12周后，2組患兒語言發育階段均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組高于對照組(均

<0.05)。見表2。

2 結果

觀察組治療前后組內比較，

=-3．419，

=0.001；對照組治療前后組內比較，

=-2．236，

=0.025；2組患兒治療后組間比較，

=-2．109，

=0.035

排除標準：合并嚴重肝腎功能不全的；合并嚴重心腦血管疾病的患者；患有其他嚴重疾病，（例如腫瘤等）；患有精神類疾病，不能配合該次研究的；對于該次研究所使用藥物過敏的；妊娠期或哺乳期女性；既往參加過類似研究的[5]。

第二，立足基礎,以“歷史的基本知識和歷史發展基本能力為基礎，既有規律性的知識,又有具體的歷史事實。考試大綱明確規定,基本的歷史能力包括獲取和解釋信息、應用知識、描述和解釋事物、展示和探索問題的能力。

2.3 2組治療前后語音清晰度評分比較 治療前，2組患兒語音清晰度評分比較差異無統計學意義。治療后，2組患兒語音清晰度評分均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組高于對照組(

<0.05)。見表4。

2.2 2組治療前后GDDS各能區發育商比較 治療前，2組患兒適應性、語言和個人-社交行為發育商比較差異無統計學意義。治療后，2組患兒適應性、語言和個人-社交行為發育商均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組高于對照組(均

<0.05)。見表3。

3. BEPS第8項行動計劃成果的重要貢獻。中國國家稅務總局積極參與聯合國國際稅收委員會和OECD國際稅收規則的制定，提出了符合發展中國家利益的若干理論和原則，其中的“成本節約、市場溢價、應用型和營銷型無形資產等”創新性觀點和主張，寫入了《聯合國轉讓定價手冊(修訂)》；中國提出的一些重要觀點在BEPS第8項行動計劃成果《無形資產轉讓定價指引》得到考慮和合理體現。

2.4 2組治療前后溝通功能分級比較 治療前，2組患兒CFCS分級比較差異無統計學意義。治療后，2組患兒CFCS分級均較治療前明顯提高(均

<0.05)，且觀察組優于對照組(

<0.05)。見表5。

3 討論

腦性癱瘓的語言/言語交流障礙是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致

。在語言/言語的產生過程中，廣泛的腦損傷導致痙攣型腦癱患兒的感知覺(視聽覺)障礙，注意力缺陷等

，影響信息的接受過程；在中樞系統處理、分析的過程中，語言功能區的損害導致語言的理解能力受到影響；在輸出過程中，中樞性損傷導致的肌張力異常、運動控制障礙和肌肉無力等原因，使言語運動器官不能相互協調，產生語言/言語表達障礙

；影響交流能力。CP兒童在與正常同齡兒童的日常學習和游戲活動中，由于不能自由地與人交流，加上身體活動功能受限制，自卑、焦慮、抑郁等心理里問題也逐漸凸顯出來

。有學者提出，腦癱兒童的交流能力需從大腦多種功能如運動發育、感知覺發育、認知能力發育、人格形成等基礎上逐漸培養起來

。音樂治療作為一種多感官的治療方式，其音樂元素可通過招募整個中樞神經系統，比任何其他簡單的運動訓練更強烈地影響感覺運動的相互作用，促進腦感覺運動障礙的康復

；音樂包含了可聽到的聲音(聽覺刺激)和可感覺到的聲波振動(觸覺刺激)，其節奏和韻律可以長時間地吸引和保持人的注意力

，促進學習能力；這些都為提高交流能力提供了可能性。

目前臨床上的治療手段主要是通過改善患兒軟腭、口、唇、舌、頜等構音器官的運動能力，同時改善交流態度，循序漸進地加強語言的理解和表達，從而提高語言/言語交流能力。本研究中對照組治療后，患兒語言理解和表達水平、適應性行為、語言行為和個人-社交行為發育商，語音清晰度及CFCS均較治療前有提高，這與預期的結果一致。本研究選取的對象為3～5歲的學齡前兒童，他們雖然活動能力受限，但與正常兒童一樣對新事物有強烈的好奇心和探索能力，在音樂治療中，由于想嘗試演奏不同的小樂器和感受不同的音色，患兒積極性都很高，跟治療師表達需求和提問題的次數增多，熟悉的兒歌旋律往往能使他們減輕焦慮與恐懼，拉近了治療師和他們的距離，從而能建立有效的互動。觀察組治療后

適應性和個人-社交行為、

較對照組提高更明顯，說明音樂治療能創造良好的氛圍，提高患兒的交流意識和動機。在常規語言

言語訓練時，患兒常常不喜歡枯燥的口肌和語言理解及表達練習，很難集中注意力完成整個訓練過程，在研究中我們發現，觀察組的患兒往往能跟著音樂的節奏和旋律，很自然地進入學習情景中，他們會更多地注視治療師的眼神、口型，參與模仿發音，這樣有利于誘導發出新的音節；在歌曲接龍中，不愿中斷旋律的主觀意識也鼓勵他們表達出更長的句子，尤其是雙癱的患兒，說話不連貫的情況有所改善；根據患兒功能水平設置的改編歌曲和音樂律動將語言的理解融合在歌唱內容及肢體動作中，患兒參與的積極性普遍提高。研究結果顯示，治療后觀察組

-

法語言理解和表達水平階段，

語言行為與對照組相比，效果明顯更好。其機制可能是：音樂的周期性節奏能刺激大腦聽覺和視覺區域的活動，使腦癱兒童的注意力鎖定在音樂強拍、弱拍節奏的變化上

；音樂治療具有節奏、重復、字與字和話語間的停頓等特點，能增強患兒對語音信號的處理和排序，從而提高患兒對語言的理解能力

，促進語言學習。在言語表達方面，痙攣型腦癱兒童由于軀干呼吸肌群的痙攣、無力會引起呼吸-言語障礙，導致說話時呼吸動力不足，加上發音言語器官運動控制能力受損，導致運動性構音障礙，說話費力、音量不穩定或者偏小，語音清晰度下降是本研究中患兒普遍存在的現象。歌唱一直伴隨在音樂治療中，歌唱需要呼吸和發聲系統的支持，持續的歌唱能增強呼吸肌肉的力量，增強發聲能力

，為言語的表達提供動力。另外，有研究發現在語音意識發展方面，接受過音樂訓練的幼兒在區分聲母、韻母和聲調方面有優勢

，這也為語音清晰度的改善提供了可能性。治療后，觀察組患兒語音清晰度較對照組相比明顯改善，提示音樂治療有利于提高腦癱患兒語音清晰度。不足的是本研究未納入與呼吸和發聲相關的評定指標，在后續的研究中應該予以改進。

綜上所述，音樂治療對腦癱兒童語言

言語交流障礙具有積極影響。音樂治療的形式多樣，特別是本研究中的演唱歌曲、歌曲接龍、音樂律動等方式，不受場合和時間的限制，適合在臨床和家庭訓練中推廣運用。當然，由于本研究樣本量較小，沒有對各年齡段、各語言發育階段作更細的分層與分組研究，評估指標不全面，研究中結果仍存在一定局限性，希望今后能繼續擴大樣本量，繼續觀察音樂治療對腦癱兒童語言

言語交流障礙的遠期療效，為臨床提供更多參考。

[1] 姜美玲,許洪偉,晁亦全,等

經顱直流電療法在腦癱兒童康復中的應用現狀[

]

中國康復,2020,35(10):552-556

[2] 中國康復醫學會兒童康復專業委員會

中國腦性癱瘓康復指南(2015)第九部分[

]

中國康復醫學雜志,2016,31(3):371-376

[3] 邢暢,馬永慶

頭針治療小兒腦癱并智力障礙的應用概況[

]

中國康復,2019, 34(5):271-272

[4] 中國康復醫學會兒童康復專業委員會

中國腦性癱瘓康復指南(2015):第七部分[

]

中國康復醫學雜志,2016,31(1):118-128

[5] 中國康復醫學會兒童康復專業委員會

中國腦性癱瘓康復指南(2015)：第一部分[

]

中國康復醫學雜志,2016,30(7):748-754

[6] 王燕娜,史惟

復旦中文版溝通功能分級系統的信度和效度研究[

]

中國循證兒科雜志,2017,12(5):321-327

[7] 徐璇,唐欣,陳茉弦,等

痙攣型腦性癱瘓患兒注意力的特征研究[

]

中國康復醫學雜志,2020,35(5):539-545

[8] 侯梅,羅光金,趙建慧

腦癱患兒言語障礙的評估與管理[

]

中國聽力語言康復科學雜志, 2019,17(3):15-18

[9] 彭利娟,余文玉,侯雪勤,等

沙盤游戲療法治療腦性癱瘓兒童心理障礙的療效分析[

]

中華物理醫學與康復雜志, 2017(39):847-850

[10]張雁,吳衛紅,王獻娜,等

社交溝通康復系統在行為發育障礙兒童中的應用研究[

]

中國康復醫學雜志,2017,32(8):946-948

[11]

,

,

,

[

]

, 2016(6):1-9

[12]高天

音樂治療導論[

]

北京:世界圖書出版公司北京公司,2015:20-20

[13]

,

,

?

[

]

,2014,26(3):593-605

[14]

?

,

-

-

:

[

]

,2015, 1337(1):32-39

[15]

,

,

é,

[

]

,2018,61(6):365-371

[16]李文輝,索長清,但菲,等

音樂訓練對5-6歲幼兒語音意識的影響[

]

中國兒童保健雜志,2016,24(6):668-672

[17]

,

,

[

]

,2018,32(4):390-395