慢性腎臟病中醫證素與黃斑中心凹下脈絡膜厚度的相關性研究

廖林麗 李翔 鄧穎 彭清華

〔摘要〕 目的 分析慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）患者中醫證素與黃斑中心凹下脈絡膜厚度（subfoveal choroidal thickness， SFCT）的相關性。方法 通過橫斷面調查、現場問卷的方式，統一、規范收集CKD患者的一般情況資料、中醫四診資料和光學相干斷層成像圖片，運用“WF文鋒-Ⅲ中醫（輔助）診療系統”規范提取證素，利用SPSS 26.0統計軟件分析CKD患者中醫證素與SFCT的相關性。結果 病性證素“濕”與SFCT具有相關性，差異有統計學意義（P<0.05）;其他證素與SFCT均顯示沒有相關性（P>0.05）。結論 SFCT對病性證素“濕”較為敏感，SFCT的大小對病性證素“濕”的判定有一定的貢獻度。

〔關鍵詞〕 慢性腎臟病;證素;眼底圖像;黃斑中心凹下脈絡膜厚度;光學相干斷層成像;增強深度掃描

〔中圖分類號〕R259 ? ? ? 〔文獻標志碼〕A ? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.06.017

Correlation between TCM syndrome elements of chronic kidney disease and

subfoveal choroidal thickness

LIAO Linli1，2，3， LI Xiang1，2，3， DENG Ying1， PENG Qinghua1，2，3*

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Hunan Engineering Technology Research Center for the Prevention and Treatment of Otorhinolaryngologic Diseases and Protection of Visual Function with Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. Hunan Provincial Key Laboratory for the Prevention and Treatment of Ophthalmology and Otolaryngology Diseases with Traditional Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To analyze the correlation between traditional Chinese medicine （TCM） syndrome elements and subfoveal choroidal thickness （SFCT） in patients with chronic kidney disease （CKD）. Methods General information， four-diagnosis data of TCM， and optical coherence tomography images of CKD patients were collected in a unified and standardized manner through cross-sectional investigation and on-site questionnaire. "WF Wenfeng-Ⅲ TCM （auxiliary） diagnosis and treatment system" was used to standardize the extraction element. SPSS 26.0 statistical software was used to analyze the correlation between TCM syndrome elements and SFCT in CKD patients. Results The syndrome element "dampness" was correlated with SFCT， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no correlation between other syndrome elements and SFCT （P>0.05）. Conclusion SFCT is more sensitive to syndrome element "dampness". The size of SFCT has a certain contribution to the determination of syndrome element "dampness".

〔Keywords〕 chronic kidney disease; syndrome elements; fundus image; subfoveal choroidal thickness; optical coherence tomography; enhanced depth imaging

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）是由多種原因引起的腎臟結構和功能在幾個月或幾年內發生的不可逆轉改變的疾病[1]。CKD已經成為全球最主要的公共衛生問題之一，其全球患病率約為13.4%[2]。一項關于中國成年人CKD患病率的橫斷面研究表明，中國CKD的患病率為10.8%[3]。視網膜微血管和腎臟微小血管都屬于機體的微循環系統，兩者相互聯系、相互影響[4]。機體視網膜血管系統是唯一可以通過非侵入性方式觀察的微小血管，視網膜是腎病的觀察之窗，視網膜微血管異常是腎功能不全的有效預測因子[5]。目前，CKD的中醫辨證并沒有建立一個可量化、客觀、統一的標準，大都主觀性較強。隨著中醫四診客觀化發展進程和醫學影像學、數據挖掘、信息技術等在中醫藥領域的縱深發展，使視網膜、脈絡膜血管的相關參數有望成為CKD中醫辨證的客觀化指標之一。將眼底客觀、量化的指標引入中醫整體辨證中，使中醫辨證更具客觀性。本研究分析了CKD患者中醫證素與黃斑中心凹下脈絡膜厚度（subfoveal choroidal thickness， SFCT）的相關性，以期把眼底客觀、量化的指標引入CKD的中醫辨證中，使CKD的中醫辨證更具客觀性，為CKD的客觀化辨證提供新視角。

1 資料與方法

1.1 ?資料來源

本研究納入的107例CKD患者均來自2018年3月至2020年12月湖南中醫藥大學第一附屬醫院腎內科、眼科住院部。其中，男性53例，女性54例，年齡為（44.57±12.75）歲。本研究已經通過湖南中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批（審批號：HN-LL-KY-2019-034-02），研究過程中遵循赫爾辛基宣言和醫學倫理學的相關要求。

1.2 ?病例選擇標準

1.2.1 ?診斷標準 ?CKD西醫診斷標準參考2012年“腎臟疾?。焊纳普w預后（kidney disease： improving global outcomes， KDIGO）CKD工作組”制定的CKD臨床實踐指南[6]。（1）腎小球濾過率（glomerular filtration rate， GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）;（2）腎損傷標志物（1個或更多）：①白蛋白尿（ACR≥30 mg/g）;②尿沉渣異常;③腎小管相關病變;④組織學異常;⑤影像學所見的結構異常;⑥腎移植病史。出現上述中任何一項指標，持續時間超過3個月，即可診斷CKD。

1.2.2 ?納入標準 ?（1）符合CKD西醫診斷標準;（2）有完整的臨床資料，包括一般情況資料、中醫四診資料、光學相干斷層成像（optical coherence tomography， OCT）圖片等;（3）屈光間質透明或者混濁程度不影響對眼底脈絡膜厚度的測算;（4）簽訂知情同意書，自愿加入本研究。

1.2.3 ?排除標準 ?（1）OCT圖像質量差的患者;（2）本身合并其他嚴重眼病者，如青光眼、視網膜靜脈阻塞、視神經炎等;（3）本身合并有其他嚴重系統性疾病者，如心力衰竭、肝衰竭、腫瘤等;（4）眼科專科檢查時，眼睛無法固視，不能配合完成OCT檢查者。有上述任一項，即排除。

本研究納入每個患者的單眼為研究對象，原則上選取OCT圖像質量高的眼別納入，若雙眼OCT圖像質量均高，則納入右眼。

1.3 ?研究方法

1.3.1 ?證素提取 ?依據朱文鋒主編的《證素辨證學》[7]，運用“WF文鋒-Ⅲ中醫（輔助）診療系統”規范提取CKD患者的證素。在該中醫（輔助）診療系統中，輸入CKD患者的一般信息、癥狀、體征、舌苔、脈象等，通過加權求和浮動閾值計算，得出患者的證素分布數據。該診療系統自動輸出總權值>70的證素結果，若某證素的總權值<70，則該證素不能成立，系統不會輸出該證素。最后將每個患者的證素分布數據錄入到Excel 2019表格中。

1.3.2 ?OCT圖像采集、標定、評估和SFCT的測量 ?（1）采集儀器：德國海德堡頻域光學相干斷層掃描成像（spectral domain optical coherence tomography， SD-OCT），模型軟件版本為Heidelberg Engineering Version Heyex 1.9.10.0;（2）采集方法：由同一名經驗豐富的眼科技師利用OCT深度增強成像技術（enhanced depth imaging， EDI）以黃斑中心凹為中心進行掃描，選擇單線掃描模式，作水平線和垂直線的B-scan掃描;（3）圖像標定、評估：由受過專業圖像標定訓練的眼科專業人員進行OCT圖像的標定，并將拍攝得到的OCT圖像由2名資深眼科醫生進行評估;（4）SFCT的測量：SFCT的測量利用ImageJ圖像處理軟件，將原始OCT圖片導入該軟件中進行測量。分別測量水平線和垂直線掃描圖像的SFCT，最終得到的SFCT為兩者的平均值，整個測量由同一個人完成。

1.3.3 ?數據處理與分析 ?通過Microsoft Office 2019中的Excel表格建立CKD患者臨床數據庫，主要內容包括患者的基本信息、中醫四診資料、證素分布數據、SFCT等。臨床數據信息采取雙人錄入，再由第三人核對錄入數據和原始數據資料，確保數據無遺漏和差錯。運用SPSS 26.0統計軟件進行統計學分析，采用雙側檢驗，P<0.05被認為差異有統計學意義。所有計量資料用“x±s”表示。兩組或多組間比較，若數據滿足正態性、方差齊性，則采用單因素方差分析;若數據滿足正態分布但不滿足方差齊性，則采用校正單因素方差分析。

2 結果

2.1 ?CKD患者中醫癥狀分布情況

本研究依據朱文鋒的《證素辨證學》規范各癥狀后，共統計出157項癥狀，累計出現頻數為1609次。其中，高頻癥狀31項（單個癥狀出現頻率>10%，頻率=單個癥狀出現頻數/癥狀總項數），將其從高到低排序，依次為尿有蛋白、肌酐高、舌淡、倦怠乏力、尿素氮升高、血紅蛋白低、神疲、舌淡紅、舌苔薄白、水腫、下肢微腫、脈弦、小便渾濁、睡眠不實、緩起久病、脈沉、舌苔膩、舌苔黃、舌赤、頭暈、夜尿多、面瞼浮腫、胸悶、腰痛、失眠、脈細、舌苔白厚、脈弦細、舌苔黃膩、脈沉細、尿少。

2.2 ?CKD患者中醫證素分布情況

本研究規范提取了107例CKD患者的證素，共提取得到證素30項，累計出現頻數為505次。其中，病位證素12項，依次為腎、脾、心神、肺、肝、胃、心、表、大腸、膀胱、經絡、胸膈;病性證素18項，依次為濕、氣虛、水停、血虛、陰虛、痰、熱、陽虛、陽亢、氣滯、氣逆、食積、氣不固、風、飲、血瘀、津虧、動血。高頻證素（出現頻率>12%）有14項，其中：病位證素6項，分別為腎、脾、心神、肺、肝、胃;病性證素8項，分別為濕、氣虛、水停、血虛、陰虛、痰、熱、陽虛。詳見表1。

2.3 ?CKD患者中醫證素與SFCT的相關性

2.3.1 ?CKD患者高頻病性證素與SFCT的相關性 ?經ANOVA方差分析，病性證素“濕”與SFCT具有相關性，差異有統計學意義（P=0.034）。存在“濕”病性證素的患者SFCT小于不存在“濕”病性證素的患者SFCT。其他高頻病性證素與SFCT均顯示沒有相關性（P>0.05）。詳見表2。

2.3.2 ?CKD患者高頻病位證素與SFCT的相關性 ?經ANOVA方差分析，CKD組的高頻病位證素與SFCT均顯示沒有相關性（P>0.05）。詳見表3。

3 討論

目前，CKD已經成為全球最主要的公共衛生問題之一，其發病率逐年升高，帶來沉重的社會負擔。CKD患者早期大都無明顯癥狀，只有在較晚期才會出現明顯的腎功能障礙和各種并發癥。因此，如何早期診斷、早期治療CKD是臨床中的關注焦點。傳統中醫文獻中沒有明確提出CKD的病名，依據其臨床表現、發病特點可將其歸屬于中醫學“水腫”“風水”“虛勞”等范疇。目前，多數醫家認為[8-10]，本虛標實、虛實夾雜是CKD的病機特點。中醫診病，望聞問切，四診合參，病證相互結合，這對CKD患者的早期診療非常有意義。然CKD的病因眾多，機制復雜，在疾病的進展中表現出多種多樣的癥狀，其中醫辨證往往主觀性強。目前，臨床上亟需建立一個可量化、客觀、統一的CKD中醫辨證標準體系。

“證素辨證”是朱文鋒教授提出的，證素主要包括病位證素和病性證素，是構成證名的基本要素[11]。證素是最小的辨證單元，動態觀察疾病的證素變化，可以更好地把握疾病每個時期的病機特點和更準確地辨證用藥。將證素辨證引入CKD的中醫辨證中，可以動態觀察CKD患者不同時期下證素分布特點，更準確地辨證，從而為CKD患者不同時期的治療更加恰當地遣方處藥。

中醫目診認為，眼睛和五臟六腑之間關系密切，是五臟六腑的縮影，臟腑發生病理變化時可以映射到眼睛上[12-13]。腎，作為“五臟”之一，與眼睛在生理、病理上存在著諸多的聯系。因此，通過對眼睛神、色、形、態及眼底的觀察，可以作為中醫辨病辨證的依據，也就是說通過對眼睛全方位觀察、分析可以用以輔助診斷CKD及其辨證。此外，現代醫學研究也發現，眼睛和腎臟在組織、結構、發育等方面存在相似之處[14]。視網膜微血管和腎臟微小血管同屬于機體的微循環系統，兩者相互聯系、相互影響。眼底血管參數的變化可以一定程度上反映腎臟疾病的情況。而且，眼底血管是唯一可以通過非侵入性方式觀察的微小血管，眼底被認為是觀察人體微循環最好的窗口，是腎病的觀察之窗。目前，多項臨床研究表明，眼底血管參數的異常變化和CKD的進展有關，眼微循環的改變和腎功能障礙之間密切相關[15-20]。因此，眼底血管（主要為視網膜血管和脈絡膜血管）的相關參數有望成為CKD患者早期診斷、治療實時監測、病情預后評估和中醫辨證的客觀化參考指標之一。

眼底檢查設備的蓬勃發展，使眼底的組織結構，如黃斑、視乳頭、視網膜血管、脈絡膜等清晰可見。其中，OCT技術的發展，可以有效捕獲高分辨率的視網膜組織的橫斷面結構，實現對活體視網膜無創檢查和定量化分析。而EDI SD-OCT技術的出現，將零延遲線推向脈絡膜層面，提高了圖像分辨率，更好地顯示脈絡膜組織結構，從而獲得高分辨率脈絡膜成像[21]。脈絡膜是眼睛最重要的血管層，負責眼內大部分的血液供應。全身性疾病可以影響脈絡膜厚度的改變，同樣，脈絡膜厚度的改變也一定程度上暗示著全身性疾病的發生、發展。在當代中醫診斷數字化發展浪潮下，中醫目診進行大膽嘗試，利用圖像處理技術對拍攝得到的眼底圖像參數進行半自動化、定量分析，獲取數字化的信息，嘗試用眼底客觀、量化的數據作為疾病發生、發展和中醫辨證的依據。

本研究依據《證素辨證學》，運用“WF文鋒-Ⅲ中醫（輔助）診療系統”規范提取了107例CKD患者證素分布數據，共提取證素30項，其中高頻證素（出現頻率>12%）14項，涉及的證素涵蓋臟腑、氣血、陰陽、津液等多個方面。通過對高頻證素的歸納總結，可以更好地把握CKD的證素分布特點，更準確地辨證。同時，本研究利用ImageJ圖像處理軟件測得CKD患者的SFCT，通過SPSS 26.0統計軟件分析了CKD患者高頻證素與SFCT的相關性。研究結果顯示，病性證素“濕”與SFCT具有相關性，存在“濕”病性證素的患者SFCT小于不存在“濕”病性證素的患者SFCT，這提示SFCT對病性證素“濕”較為敏感，SFCT的大小對病性證素“濕”地判定有一定的貢獻度。“濕”是中醫學的概念，它有內濕和外濕之分。內濕多是由于肺、脾、腎等臟腑功能失常、水液代謝障礙，導致水停濕聚于體內;外濕多是由于氣候潮濕、淋雨涉水等因素，使外來水濕浸入人體。CKD多為本虛標實之證，主要以脾腎虧虛為本，以濕、濁、瘀、毒等邪為標。脾腎虧虛，則水液代謝障礙，水濕停留體內，再加上本虛，外邪更易侵襲，內外相互合邪，濕邪更盛。在CKD的發生發展中，“濕”邪貫穿疾病始終。“濕”既是病理產物又是導致CKD不斷進展的病理因素。而當腎功能進行性減退時，脈絡膜會呈現漸進性的變薄[20]，這與隨著CKD病情的進展，病理產物（這里主要指濕）越來越盛具有一致性。本研究結果初步表明了SFCT對“濕”較為敏感，SFCT可以反映“濕”的證候，即SFCT變薄，一定程度上既提示了CKD病情的進展，也提示了體內濕邪越來越盛。本研究中，其他高頻證素與SFCT均顯示沒有相關性，考慮原因主要為收集的樣本量偏少，加之SFCT受諸多因素的影響。本研究無法一一排除諸多因素對SFCT的影響，結果可能會有所偏差，今后可進行多中心、大樣本的臨床研究，進一步探索其他證素與SFCT是否也存在相關性。

本研究旨在嘗試將眼底客觀、量化的指標與證素相關聯，把眼底的定量化指標引入整體辨證中，使中醫的辨證更具客觀性。這種研究過程是推動中醫目診數字化發展的過程，順應現代中醫診斷數字化發展浪潮。數字化的前提是數據客觀化，客觀化的基礎是數據定量化，眼底定量化的指標有望成為中醫辨證客觀化的依據之一。

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