穴位貼敷聯合地屈孕酮片治療復發性流產臨床觀察

余 凱 廖淑英 何 鶯

復發性流產是常見的妊娠疾病且近年來的發病率明顯升高，對患者及家庭均造成負面影響[1]。不明原因復發性流產(Unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)是最常見的復發性流產、占比超過50%，但目前尚無有效的治療手段、患者的成功率較低。近年來，母胎免疫耐受在妊娠維持中的作用受到了越來越多的重視，這一免疫耐受發生異常會造成流產的發生；相關研究報道，Th1/Th2、Th17/Treg免疫應答的紊亂均與URSA的發病有關[2]。

中醫治療在調節免疫應答方面具有獨特優勢，URSA屬于中醫理論中“滑胎”范疇，多由腎氣虛弱、胎失所養引起，使用菟絲子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女貞子等中藥材能夠起到益氣養血、清熱安胎的功效。國內向英等[3]的研究證實，在補腎活血方的基礎上采用菟絲子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女貞子進行穴位敷貼治療能夠提高復發性流產患者的妊娠率并調節免疫細胞因子IL-10、TGF-β1的含量，但穴位貼敷治療與西醫手段聯合使用治療URSA的療效未見報道。為此，本研究將以2019年6月—2020年10月就診的104例URSA患者為對象，分析穴位貼敷聯合地屈孕酮片治療URSA的療效及對免疫應答的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年6月—2020年10月就診的URSA患者。共納入符合標準的104例患者，采用隨機數字表法分為觀察組52例、對照組52例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者取得知情同意。2組患者年齡、不孕病程、流產次數、體質量指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準西醫診斷參照《復發性流產診治的專家共識》[4]中的相關診斷標準，中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]中的相關診斷標準。

1.3 納入與排除標準納入標準：符合復發性流產的西醫診斷標準及中醫診斷標準；對本研究的藥物無過敏史；自身抗體、抗磷脂抗體等均為陰性；內分泌激素無異常。排除標準：男方存在少弱精子癥或無精子癥；女方生殖系統發育異常；遺傳疾病所致不孕；合并生殖道感染；合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病。剔除標準：未按要求治療及復診；出現不耐受；自愿退出者。

1.4 試劑及儀器酶聯免疫吸附試劑盒為上海西唐公司，流式細胞分析試劑盒及相關抗體均購自賽默飛公司，Attune NxT流式細胞儀為賽默飛公司。

1.5 方法確診妊娠后，對照組患者給予地屈孕酮片治療，用法：10 mg/次，口服，2次/d。觀察組給予穴位貼敷聯合地屈孕酮片治療，地屈孕酮片的用法同對照組，穴位貼敷方法如下。將菟絲子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女貞子5味中藥加工成細末，每日新鮮配置，加入蜂蜜作為溶劑、調成糊狀并制作成直徑1 cm的藥丸，將藥丸貼在雙側太沖、涌泉，2次/d，4～6 h/次。2組均從妊娠5周末、即35 d時開始治療，至妊娠12周末為治療截止的觀察點。

1.6 觀察指標①所有患者均觀察妊娠結局，記錄流產率。②治療前(妊娠5周末)及治療后(妊娠12周末)時，采集空腹肘靜脈血5～8 ml，采用酶聯免疫吸附試劑盒檢測白介素-2(interleukin-2，IL-2)、白介素-4(interleukin-4，IL-4)、白介素-10(interleukin-10，IL-10)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)的含量，采用流式細胞術檢測Th1、Th2、Treg、Th17的含量。③臨床療效，參照第7版《婦產科學》[6]及黨慧敏等[7]的研究進行臨床綜合療效的判定，妊娠超過20周且B超檢查提示胎兒發育正常為治愈；妊娠超過以往流產的最長孕周、但未超過20周為好轉；妊娠未超過以往流產的最長孕周即發生流產為無效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]及黨慧敏等[7]的研究進行中醫證候療效的判定，治療前(妊娠5周末)及治療后(妊娠12周末)時，分別評價患者的中醫證候積分，采用尼莫地群法計算療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，療效指數≥70%為痊愈、30%～70%為好轉、<30%為無效。

1.7 統計學方法采用SPSS 21.0軟件錄入數據并進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示、組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示、組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脫落情況所有患者均完成治療，未出現未按研究要求治療及復查者，也未出現不可耐受的患者、不良事件退出者，無自愿退出者。

2.2 臨床綜合療效觀察組患者的總有效率及治愈率均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床綜合療效比較 (例，%)

2.3 中醫證候療效觀察組患者的總有效率及痊愈率均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者中醫證候療效比較 (例，%)

2.4 妊娠結局觀察組患者流產9例、流產率17.31%，對照組患者流產20例、流產率38.46%。觀察組患者的流產率明顯低于對照組(χ2=5.786、P<0.05)。

2.5 血清細胞因子含量治療前，2組患者的血清IL-2、IL-4、IL-10、IL-17含量差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的血清IL-2、IL-17含量較治療前降低，IL-4、IL-10含量較治療前升高，且觀察組患者的血清IL-2、IL-17含量顯著低于對照組，IL-4、IL-10含量顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后血清細胞因子含量比較

2.6 外周血免疫細胞含量治療前，2組患者的外周血Th1、Th2、Th17、Treg含量差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者的外周血Th1、Th17含量較治療前降低，Th2、Treg含量較治療前升高，且觀察組患者的外周血Th1、Th17含量顯著低于對照組，Th2、Treg含量顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者治療前后外周血免疫細胞含量比較

2.7 安全性本研究過程中觀察組和對照組內均未發生不良事件。

3 討論

復發性流產中URSA超過50%，病因不明、臨床上尚無有效的治療手段。現代生殖免疫理論認為，妊娠的過程是半同種移植的過程，母胎界面免疫耐受的建立在妊娠維持中起到關鍵作用，適度的免疫耐受既能避免胎兒被母體排斥、又能防止過度侵入。地屈孕酮是天然性孕激素，用于URSA的治療可以補充黃體功能、減少子宮肌興奮性、調節母胎界面免疫應答[8]，但整體治療效果并不理想、患者流產率仍較高。

中醫認為URSA屬于“滑胎”范疇，病機在于腎氣虛弱、胎失所養，在此基礎上發生胎漏、胎動不安，嚴重者發生滑胎。瘀血內阻是貫穿滑胎全過程的中醫病證，使用中醫治療URSA時應當以補腎活血、益氣養血、滋陰固本為基本原則[9]。菟絲子、桑寄生、杜仲、山萸肉、女貞子是臨床上常用的幾味中藥材，菟絲子能夠補腎滋陰，桑寄生能夠益氣養血，杜仲、山萸肉能夠益母壯胎、補腎固本。向英等[3]研究使用以上幾味中藥擬定了補腎活血方、同時也在穴位貼敷時使用以上幾味中藥刺激太沖穴和涌泉穴，聯合治療復發性流產取得了積極療效。本研究在地屈孕酮片的基礎上參照向英等[3]的研究使用穴位貼敷治療URSA，通過臨床綜合療效及中醫證候療效的評價可知：聯合使用穴位貼敷治療的觀察組患者具有更高的治愈率、痊愈率及總有效率，說明在地屈孕酮片的基礎上加用穴位敷貼能夠改善URSA的治療效果。

近年來多項臨床研究和基礎研究均證實穴位貼敷能夠調節免疫應答，對慢性阻塞性肺疾病患者、梗阻性黃疸患者、先兆流產患者、哮喘大鼠的Th1/Th2、Treg/Th17免疫應答具有改善作用[10]。在妊娠過程中，Th1/Th2向Th2偏移、Treg/Th17向Treg偏移參與母胎界面免疫耐受的建立。Th1細胞主要介導細胞免疫應答，分泌IL-2、IFN-γ并引起免疫排斥；Th2細胞能夠抑制Th1細胞的功能，分泌IL-4、IL-5并引起免疫耐受；Treg細胞具有負性免疫調控作用，分泌IL-10并抑制免疫排斥、促進免疫耐受；Th17細胞具有促炎活性，分泌的IL-17能夠破壞母胎界面的免疫耐受。

已有多項研究報道，不同的中醫治療手段對URSA患者的Th1/Th2平衡、Treg/Th17平衡具有調控作用[11]，本研究在使用穴位貼敷治療URSA后分析了上述免疫應答的變化，結果顯示：2組治療后血清IL-2、IL-17含量及外周血Th1、Th17含量較治療前降低，血清IL-4、IL-10含量及外周血Th2、Treg含量較治療前升高，說明單用地屈孕酮或聯合使用地屈孕酮及穴位貼敷均能調控URSA患者的Th1/Th2、Treg/Th17免疫應答，與既往地屈孕酮改善URSA患者免疫應答的報道一致；進一步的比較可知：觀察組患者治療后的血清IL-2、IL-17含量及外周血Th1、Th17含量顯著低于對照組，血清IL-4、IL-10含量及外周血Th2、Treg含量顯著高于對照組，說明在地屈孕酮片的基礎上加用穴位敷貼能夠改善URSA患者Th1/Th2、Treg/Th17免疫應答。

綜上所述，穴位貼敷聯合地屈孕酮片治療URSA能夠取得積極療效、降低流產率，同時也能調節Th1/Th2及Th17/Treg免疫應答、使Th1/Th2向Th2偏移、Th17/Treg向Treg偏移，有利于維持免疫耐受。