針刺聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中吞咽障礙臨床觀察

劉 淼

腦卒中又被稱為中風(fēng)，是常見的腦血管疾病，其具有發(fā)病率、病死率和致殘率均高的特點(diǎn)。在存活的患者中，大多數(shù)患者遺留不同程度的后遺癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1,2]。吞咽障礙就是腦卒中的常見后遺癥之一，其會(huì)導(dǎo)致患者的進(jìn)食困難，進(jìn)而出現(xiàn)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、心理障礙等，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。臨床上針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的治療以康復(fù)訓(xùn)練為主，通過(guò)持續(xù)的本體感覺(jué)反射刺激大腦的吞咽運(yùn)動(dòng)功能的控制，并鍛煉肌肉，改善肌肉張力，促進(jìn)吞咽功能的改善[3]。針刺作為中醫(yī)特色療法之一，目前已在多科系統(tǒng)疾病治療中得到應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)家在古人的研究成果基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新，研究出了更多針對(duì)吞咽障礙的針刺療法，并取得一定成效。此研究旨在分析將針刺與中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者吞咽功能的影響，選取147例腦卒中吞咽障礙患者為研究對(duì)象進(jìn)行對(duì)照分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取大連市友誼醫(yī)院2019年8月—2020年10月收診的腦卒中后吞咽障礙患者147例為研究對(duì)象，將篩選后的患者以隨機(jī)數(shù)字表法分組。對(duì)照組73例，其中男40例，女33例；年齡46～83歲，平均(66.8±5.3)歲；腦出血13例，腦梗死60例；病程15～58 d，平均(32.8±5.5)d。觀察組74例，其中男42例，女32例；年齡44～85歲，平均(67.2±5.5)歲；腦出血15例，腦梗死59例；病程16～64 d，平均(33.4±5.6)d。2組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查確診為腦梗死或腦出血；②經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)被診斷為吞咽障礙，且評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)>2級(jí)；③意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定；④能配合醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療活動(dòng)和相關(guān)檢查；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重癥者；②合并其他嚴(yán)重軀體性疾病者；③既往有精神病史、精神病家族史的患者；④臨床資料不完整者。

1.3 方法對(duì)照組患者給予中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練治療，循序漸進(jìn)地進(jìn)行吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練：①口腔刺激訓(xùn)練。用冰凍的棉簽輕輕刺激患者的軟腭、舌根、咽后壁。②唇部訓(xùn)練。如嘴唇緊壓壓舌板，咂唇、叩打唇周等訓(xùn)練。③下頜及面頜部的訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行張嘴訓(xùn)練、下頜左右移動(dòng)訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練等。④舌和軟腭運(yùn)動(dòng)。包括舌尖抗阻訓(xùn)練、軟腭刺激訓(xùn)練等。⑤口部運(yùn)動(dòng)體操訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行口唇和面頰的運(yùn)動(dòng)，下顳頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、舌的運(yùn)動(dòng)等。⑥特殊輔助訓(xùn)練。通過(guò)門德爾森手法、用力吞咽、空吞咽等吞咽訓(xùn)練促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。⑦進(jìn)食訓(xùn)練。選擇易吞咽、易變形、不在黏膜上殘留的食物，以流食為主，患者取仰臥位，上身軀干抬高30°，頭頸前屈，偏癱側(cè)的肩部用枕頭墊起，以促進(jìn)食物向舌根運(yùn)送，避免食物進(jìn)入鼻腔，喂食時(shí)小口進(jìn)食，每次順利吞咽后指導(dǎo)患者空吞咽幾次。進(jìn)食結(jié)束后保持坐位30 min以上，避免誤吸。液體食物訓(xùn)練后逐漸過(guò)渡到固體食物訓(xùn)練。另外，指導(dǎo)患者進(jìn)行特殊的食物吞咽訓(xùn)練，如側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽、輪換吞咽等。康復(fù)訓(xùn)練每天1次，連續(xù)治療6周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予針刺療法，取穴：項(xiàng)三針(雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)翳風(fēng)和雙側(cè)完骨)和舌三針(上、左、右廉泉)。操作方法：對(duì)穴位周圍皮膚消毒后，患者取坐位或是半臥位，采用華佗牌不銹鋼毫針，針刺舌三針時(shí)選擇1寸或1.5寸毫針朝著舌根方向針刺約0.8寸，使得針感向舌根或口腔、頰部放射，以患者咽喉部有發(fā)熱、麻脹感為宜；針刺風(fēng)池時(shí)以針尖向喉結(jié)方向進(jìn)針約1.5寸，局部有酸脹感為宜；針刺翳風(fēng)和完骨時(shí)采用常規(guī)針刺法，平補(bǔ)平瀉。留針30 min。每日針刺1次，每周5次，連續(xù)治療6周。

1.4 觀察指標(biāo)①臨床療效判定：顯效：治療6周后患者的吞咽功能恢復(fù)正常，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到1級(jí)。有效：治療后吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)達(dá)到2級(jí)。無(wú)效：治療后吞咽功能依然無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)未改善。②吞咽功能評(píng)分：治療前、治療6周后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)評(píng)測(cè)，分成臨床檢查(8～23分)、咽5 ml水試驗(yàn)(5～11分)、吞咽60 ml水試驗(yàn)(5～12分)，總分18～46分，得分越高則表明吞咽功能越差。③中醫(yī)證候積分：治療前后對(duì)患者的吞咽障礙相關(guān)中醫(yī)證候評(píng)測(cè)，包括進(jìn)食嗆咳、口角流涎、聲嘶舌謇、飲水嗆咳、食物滯留等，無(wú)癥狀、輕度癥狀、中度癥狀、重度癥狀得分分別為0分、2分、4分、6分。④生活質(zhì)量評(píng)分：采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)測(cè)，該量表共有44個(gè)條目，分成11個(gè)維度，采用百分制計(jì)分法，得分越高則生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率治療6周后，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，P<0.05。見表1。

表1 2組腦卒中吞咽障礙患者總有效率比較 (例，%)

2.2 吞咽功能評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分治療6周后，觀察組的SSA評(píng)分和SWAL-QOL評(píng)分均低于對(duì)照組，P<0.05。見表2。

表2 2組腦卒中吞咽障礙患者SSA評(píng)分和SWAL-QOL評(píng)分比較 (分，

2.3 中醫(yī)證候積分觀察組治療后的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，P<0.05。見表3。

表3 2組腦卒中吞咽障礙患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

3 討論

腦卒中是中老年人群的常見腦血管疾病，是影響老年人群生命健康的主要疾病之一，其主要特征為局部腦組織的急性、持久性或暫時(shí)性的損傷[4]。近年來(lái)，腦卒中發(fā)病患者逐年增多，而在存活的腦卒中患者中，有75%左右的患者伴有不同程度的后遺癥，如失語(yǔ)、偏癱、吞咽功能障礙等，需要很長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，精心的康復(fù)治療能夠促進(jìn)后遺癥的緩解，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量具有重要的積極意義[5，6]。吞咽障礙是較為常見的一類后遺癥，其對(duì)腦卒中患者的危害已得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。在吞咽障礙的評(píng)估手段、儀器以及康復(fù)治療措施等方面的研究，取得了一定的成果。在吞咽障礙的評(píng)估方面，主要有飲水試驗(yàn)、多倫多吞咽篩查工具、SSA等，吞咽障礙的儀器檢查主要有VFSS、纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查等[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后吞咽障礙可被歸屬到“中風(fēng)、瘖痱、喉痹”等范疇，認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)證，病疾在喉，病位在腦，其病因病機(jī)主要為：腦髓失養(yǎng)，腦竅閉塞導(dǎo)致咽喉之竅功能失調(diào)，啟閉不利[8]。本虛為肝腎不足、氣血逆亂等；標(biāo)實(shí)為風(fēng)火痰瘀等閉阻脈絡(luò)，腦竅閉塞，導(dǎo)致口、舌、咽喉等氣機(jī)閉塞，從而導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生。在治療中宜以通利咽喉、益氣通絡(luò)為基本治則。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是人體運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫通上下的通路，是人體功能的調(diào)控系統(tǒng)。在人體的經(jīng)脈中有14條經(jīng)絡(luò)循行于咽喉，且許多腧穴也有治療咽喉疾病的效果，這為卒中吞咽障礙患者的針刺、穴位按摩等特色療法提供理論基礎(chǔ)。大連市友誼醫(yī)院對(duì)觀察組患者在中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用針刺療法進(jìn)行治療，將舌三針與項(xiàng)三針結(jié)合起來(lái)應(yīng)用，其中翳風(fēng)和風(fēng)池屬于手、足少陽(yáng)經(jīng)，風(fēng)池是足少陽(yáng)膽經(jīng)與陽(yáng)維脈的交匯穴位，而足少陽(yáng)經(jīng)與足厥陰經(jīng)相表里，因此針刺風(fēng)池能起到調(diào)肝熄風(fēng)、通咽利喉、開竅醒神之效。同時(shí)將翳風(fēng)與風(fēng)池配合完骨共同針刺能起到熄風(fēng)通絡(luò)、開竅益音之效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，邪氣客于少陽(yáng)經(jīng)之絡(luò)，導(dǎo)致喉痹舌卷、口干心煩，出現(xiàn)吞咽功能障礙，而風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨主治喉痹，在腦卒中后吞咽障礙患者中應(yīng)用是有效的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看：項(xiàng)三針處于舌咽、迷走神經(jīng)、感覺(jué)纖維支配區(qū)域，通過(guò)針刺能激發(fā)舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的功能；而且由于項(xiàng)三針的深部有椎動(dòng)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，針刺時(shí)能改善局部血液循環(huán)，從而促進(jìn)腦部血液灌注的改善，并緩解頸部軟組織的痙攣緊張狀態(tài)，促進(jìn)大腦皮質(zhì)腦干束反射弧功能的改善，促進(jìn)患者吞咽功能好轉(zhuǎn)。廉泉位于舌根部，主治舌下腫脹難言、舌縱涎出等證，故而針刺舌三針能起到醒腦醒神、激發(fā)舌咽之經(jīng)氣、通利咽喉之效。將舌三針與項(xiàng)三針結(jié)合起來(lái)應(yīng)用能起到醒腦開竅、活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡氣血陰陽(yáng)、通利咽喉關(guān)竅之效，促進(jìn)患者吞咽障礙的好轉(zhuǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：舌三針和項(xiàng)三針效果的發(fā)揮則主要依賴于對(duì)神經(jīng)中樞的調(diào)節(jié)，通過(guò)腦皮層的調(diào)節(jié)來(lái)激發(fā)腦神經(jīng)細(xì)胞的活動(dòng)，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，保護(hù)神經(jīng)元，使得特異性和非特異性的傳導(dǎo)系統(tǒng)達(dá)到平衡狀態(tài)，促進(jìn)腦部循環(huán)的改善，進(jìn)而促進(jìn)吞咽功能的好轉(zhuǎn)。通過(guò)針刺刺激咽部的神經(jīng)反射來(lái)構(gòu)建吞咽反射弧，進(jìn)一步促進(jìn)大腦皮質(zhì)腦束調(diào)節(jié)功能的改善，促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。再配合針刺對(duì)特定穴位進(jìn)行刺激，進(jìn)一步促進(jìn)吞咽肌肌力和神經(jīng)通路的恢復(fù)，建立起吞咽反射，促進(jìn)吞咽功能改善，再配合康復(fù)訓(xùn)練達(dá)到標(biāo)本兼治之效，從根本上去除吞咽障礙的病因，促進(jìn)患者吞咽功能的改善。康復(fù)訓(xùn)練與針刺相互配合發(fā)揮協(xié)同作用機(jī)制，促進(jìn)患者吞咽功能好轉(zhuǎn)。此結(jié)果顯示：觀察組患者在治療6周后的總有效率高于對(duì)照組，P<0.05，且觀察組患者的SSA評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分、中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，P<0.05。將康復(fù)訓(xùn)練與針刺聯(lián)合起來(lái)應(yīng)用能促進(jìn)患者吞咽功能改善，緩解吞咽障礙的相關(guān)臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，針刺與中醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合起來(lái)治療腦卒中吞咽障礙患者療效確切，有助于患者吞咽功能的好轉(zhuǎn)，促進(jìn)患者吞咽困難相關(guān)癥狀緩解，提高生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。