深圳市福田區構建分級醫養結合服務體系的實踐與探索

符 凌，鄭名烺

[1.廣州中醫藥大學深圳醫院(福田)，廣東 深圳 518000；2.深圳市福田區社區健康服務管理中心，廣東 深圳 518000]

人口老齡化是指老年人口在總人口中的比重不斷上升的過程。根據國家統計局數據顯示，截至2000年底我國65歲及以上人口達到0.88億，占總人口的7%；截至2019年底我國65歲及以上人口達到1.76億，占總人口的12.6%[1]。面對我國人口老齡化發展趨勢存在數量大、增速快、分布不均和“未富先老”等問題[2-4]。政府將醫養結合養老服務作為“十三五”時期推動健康老齡化發展工作的重點，在《國務院辦公室轉發衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》(國辦發〔2015〕84號)、《關于深入推進醫養結合發展的若干意見》(國衛老齡發〔2019〕60號)均明確提出積極推進并支持醫養結合服務發展。深圳市福田區位于深圳經濟特區中部，為深圳市中心城區；人口密度較大，戶籍及常住老年人均較多。深圳市第七次全國人口普查公報顯示，截至2020年底福田區常住人口為155.322 5萬人，其中60歲及以上常住人口13.094萬人，占8.43%；65歲及以上常住人口8.496萬人，占5.47%[5-6]。面對與日俱增的養老壓力及老年人健康服務需求，福田區積極應對人口老齡化，從2014年起試點醫養結合相關服務，強化部門溝通聯系與協同合作，圍繞“養老服務體系”和“老年健康服務體系”建立“養為核心，醫為配套”的醫養結合服務新格局，助力推進“老有頤養”整體工作[7]。現將其具體做法、工作成效報道如下。

1 具體做法

1.1政策支持 福田區委區政府高度重視醫養結合工作，區財政、民政、衛生健康部門加強聯動，給予政策、經費等大力支持。(1)強化部門協作、完善政策制定。區衛生健康局與區民政局連續2年(2017、2018年)聯合印發《福田區醫養結合工作方案》，并結合每年制定的《福田區家庭醫生服務計劃》等，不斷加強制度建設、深化服務內涵，將基本公共衛生服務項目與家庭醫生簽約服務有機結合，協同推進醫養結合，完善老年健康服務體系。(2)設置專項經費、保障項目運行。積極協調區財政、民政等部門設置老年人健康管理項目、醫養結合和失能老人評估項目、安寧療護試點項目等專項經費，保障項目可持續健康實施。(3)加強項目管理、提升服務質量。依托區屬醫療衛生單位，優化老年人健康管理項目質控中心并成立醫養結合和失能老人評估指導項目質控中心，并從機構設置、日常管理、考核管理和經費保障4個方面制定《福田區基本公共衛生服務項目質控中心管理制度》，規范質控中心管理、強化質控中心建設、促進質控中心發展。(4)整合服務資源、動員社會參與。2020年結合老齡工作從區民政局移交到區衛生健康局的契機，整體部署，轄區各社區健康服務(簡稱社康)機構與各級老年(人)協會建立對口服務工作機制，強化服務聯動基礎、互相協調支持保障，提升老年人健康水平。

1.2體系構建 建立以居家醫養結合服務為基礎、社區醫養結合服務為依托、機構醫養結合服務為補充、康護醫養服務結合為保障的分級醫養結合服務體系。(1)以家庭醫生簽約服務為抓手，實現居家服務醫養結合。由家庭醫生團隊為簽約居家老年人提供“六保障四優先三重點”(六保障：一個家庭醫生團隊，一份健康檔案，一年2次醫養結合服務，一次年度免費健康體檢，一份年度健康管理方案，一個慢性病長處方；四優先：優先就診、轉診、檢查、住院；三重點：對居家重病、失能及部分失能老人提供家庭病床、上門巡診、護理康復服務)的居家健康養老服務。(2)以一站式服務為對接，實現社區服務醫養結合。社康機構就近與社區養老機構簽署合作協議，明確雙方責、權、利，實現簽約服務全覆蓋(即“結對子”)。結合社康機構自身服務能力和資源配置情況開展定期巡診服務；同時，對接住養老人的實際需求提供一站式醫療保健服務。在自愿的前提下有條件的養老服務機構可設置機構家庭病床，社康機構按相關文件要求提供服務。(3)以嵌入式合作為突破，實現機構服務醫養結合。依托區屬醫療衛生單位，在區福利中心和區老年人護理院嵌入式設置以老年人健康管理及醫療服務為主要服務范圍的功能型社康站，提供24 h醫療健康服務，構建“共建共擔共享”的新型醫養結合服務模式，做到小病不出門、久病不出樓、大病直通車，打通醫養結合的“最后一公里”。(4)以醫養護一體化為頂層，實現康護服務醫養結合。規劃建設集養老、醫療、康復、護理于一體的康復護理院，為長期臥床、晚期姑息治療、患有慢性病的老年人及其他需要長期護理服務者提供醫療護理、康復促進、臨終關懷等服務，正式投入使用后將有效緩解養老護理床位不足的矛盾，是對居家醫養、社區醫養、機構醫養的有力補充。

1.3配套保障 注重全員與骨干培養并重、層級與遞進培養并重、基本支撐與試點創新并重。(1)打造過硬專業隊伍。在業務項目方面，各社康機構配備老年健康管理項目及醫養結合和失能老人評估項目質控員，統籌負責專項服務的開展，并對接相應項目的區質控中心專家。在專業資質方面，目前各區域社康和“結對子”的社康均至少有2名及以上專業醫務人員獲得老年人能力評估證書，全區社康機構中具備老年人能力評估資質的醫務人員近百名。(2)強化專業骨干培養。在專家質控方面，加強質控專家隊伍和能力建設，探索實行質控中心“首席專家負責制”，并引入多名市級及以上專家參與項目培訓指導，提升專家質控隊伍水平。在骨干培訓方面，從區醫養結合機構、區社區管理服務中心、區質控中心三梯度出發，選派專業人員參加全國醫養結合人才能力提升培訓項目，培養骨干力量。(3)積極開展業務培訓。在基本業務培訓方面落實公共衛生專家下社康，實現100%全覆蓋；通過將專家派駐社康機構進行業務指導并定期開展督導考核，促進各社康機構人員業務服務能力和水平穩步提升。在專項培訓方面，區衛生健康局與區民政局積極合作，邀請市級相關專家為各社康機構工作承接的醫務人員專門舉辦老年人能力評估培訓班；兩部門還共同推薦人員參加市級相關專業學習班，并對養老機構醫護人員開展定期培訓。(4)探索完善信息化建設。在優化信息系統方面，對照深圳市社區健康服務信息系統中現有的醫養結合服務模塊，結合福田區實際開展情況從豐富項目服務內容和完善信息統計功能方面，向市有關部門提出相關建議。在試點“互聯網+”服務方面，試點“e護到家”微信小程序、推進“智慧家庭病床”建設，通過便捷的互聯網平臺實現預約服務、上門服務無紙化操作，助力家庭醫生團隊為轄區有需要的老年人提供更便利、更優質、更多元化的家庭病床和居家護理服務。

2 工作成效

2.1常規服務不斷提升 (1)優化健康體檢服務。2014年福田區將老年人集中免費健康體檢項目作為深化家庭醫生服務工作的重點，由家庭醫生團隊組織具體實施，實現了老年人集中免費體檢常態化、管理規范化。此后，根據上級有關要求并結合老年人服務需求反饋等不定期對服務內容進行優化、豐富。截至2020年底累計完成65歲及以上常住老年人免費集中健康體檢近20萬人次。(2)完善契約合作服務。2015年選定一家社康機構和一家養老機構簽訂服務協作協議，由社康機構為住養老年人提供基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務和個性化有償醫療服務等。截至2020年底按屬地就近便捷的原則全區所有正常運營的養老機構均與附近社康機構簽訂了合作協議，住養老年人的體檢、巡診率達100%。(3)拓展上門醫療服務。2016年在一家社康機構試點開展家庭病床服務，由家庭醫生團隊為有需要且符合條件的社區居民提供治療、康復、護理等上門醫療服務。此后通過完善政策保障、強化質量管理和拓展服務路徑等措施不斷加強家庭病床服務建設，截至2020年底累計建立家庭病床超過2 200床次(其中90%以上為60歲及以上老年人)，服務覆蓋全區所有街道。

2.2不斷推進新增服務 (1)落實新增基本公共衛生項目。按《老年健康與醫養結合服務管理工作規范》為65歲及以上老年人提供包含血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技能指導、保健咨詢和營養改善指導6個方面的醫養結合服務；并結合區民政局的“適老化改造”工作為有需要的老年人提供健康評估與健康服務。2020年完成老年人免費醫養結合服務超過1.8萬余人，為有需要的失能老人免費提供健康評估與健康服務超過140余人。(2)開展老年心理測評。制定《福田區老年人心理健康服務項目實施方案》，為轄區65歲及以上常住居民開展心理測評，落實老年人心理健康與關懷服務。通過開展心理測評早發現、早診斷、早干預老年人情緒異常，通過為老年人提供心理咨詢和援助服務，有效預防和減輕老年期精神、心理疾病。2020年完成老年人免費心理測評2.67萬余人。(3)試點安寧療護服務。制定《福田區安寧療護試點工作方案》，構建三級醫院、二級醫院、養老機構/社康機構的三級安寧療護服務架構、明確各級試點機構開展安寧療護服務的側重點。2020年通過建立安寧療護病房、設立安寧緩和醫療工作室和制定安寧療護服務流程等措施，主要采取“遠程會診+病例討論”的形式，試點實施居家、社區和機構安寧療護服務超過40余例。

3 思考與建議

“醫養結合”服務體系或模式促進了醫療資源的合理利用，有效整合了養老和醫療服務資源，是實現積極老齡化、健康老齡化的必然舉措[8-9]。但我國醫養結合起步較晚，存在著一些問題與制約。

3.1在制度規范方面尚有待于進一步細化完善 當前我國醫養結合養老創新在多方面等待突破瓶頸，如服務系統與制度不夠完善、支付保障體系無統一規劃義務等[10]。目前，長期護理保險制度已在部分城市試點推出并逐步擴大[11]。建議有關部門加快長期護理險的推出，完善償付方式，以期建立長效保障機制。此外，《老年健康與醫養結合服務管理工作規范》中對醫養結合服務內容只簡單明確了6個方面，但服務內容缺乏較詳細的具體操作規范，不利于基層醫療衛生機構實施開展，福田區根據相關文件并結合實際制定了試行版福田區屬規范，并進一步探索實施。

3.2在宣傳力度方面尚有待于進一步強化加大 迄今為止，醫養結合形態意識淡、醫養結合的服務理念并未在老年人群中達成共識，且宣傳力度并不大[10，12]。因此，普及主動預防的健康管理意識與理念，即健康管理的干預機制前移并積極培育老年人自我健康管理的意識[13]，對老年人健康狀況具有積極作用。福田區在實際工作中發現，與老年人健康管理服務項目(老年人免費健康體檢)比較，社區老年人對老年健康與醫養結合服務新項目的知曉度明顯不高，不利于該項目的推廣覆蓋，而項目知曉度的提升對項目滿意度與獲得感的提高均具有正向促進作用。目前，福田區印刷了方便攜帶的項目宣傳折頁，從效果來看對規范服務內容和推廣服務項目均具有積極作用，建議上級主管部門加大對新項目的宣傳推廣；同時，聯合相關部門加強老齡化的國情教育，努力提高民眾的老齡意識。

3.3在部門協同方面尚有待于進一步強化聯動 有學者認為，我國構建醫養結合養老模式的主要困境之一是傳統的各自為政的科層組織架構導致的體制性掣肘，因此，建議調整原有的醫養機構體系，進行政策性驅動的改革[14]。福田區醫養結合從2014年開始試點到現在已取得了積極進展及較好的工作成效，基本形成了具有福田特色的分級醫養結合服務體系，但一定程度上也存在工作邊界的界定不清晰、有關協同管理機制不協調等問題。因此，推行醫養結合工作、全面提升服務水平必須調動各方面的積極元素，整合多方服務主體的資源，充分發揮各方面的積極性和主動性，通過構建統一的政策支持體系、建立有效的行政協調管理機制，引導各部門加強溝通聯系、協同合作，形成推進醫養結合發展合力，有效提高醫養結合工作效率，助力醫養結合有序健康發展。