新生兒重癥監(jiān)護病房洋蔥伯克霍爾德菌感染事件分析與應(yīng)對

陳新紅，胡 婭，張瀚鑫，李楊燕，何華云

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院新生兒科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室/國家兒童健康與疾病臨床 醫(yī)學研究中心(重慶)/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學重慶市重點實驗室，重慶400014)

洋蔥伯克霍爾德菌(BC)屬革蘭陰性需氧非發(fā)酵菌，廣泛存在于自然界和醫(yī)院環(huán)境中，易感染動、植物和人類，為條件致病菌[1]。通常無致病性，當其聚集部位改變時人體免疫力下降或細菌菌群失調(diào)容易引起感染。BC對多種抗生素均具有抗藥性，給臨床治療帶來一定難度。BC感染多發(fā)生于成人重癥監(jiān)護室、呼吸病房及腫瘤等科室，兒童及新生兒感染的文獻報道相對較少見[2]。本研究針對新生兒重癥監(jiān)護病房發(fā)生的5例BC感染事件進行了回顧性分析，通過現(xiàn)場流行病學調(diào)查及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制定一系列醫(yī)院內(nèi)感染防控措施，進一步評估了引起醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素及實施醫(yī)院內(nèi)感染防控措施的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2020年7月3日至8月3日本院新生兒重癥監(jiān)護病房出現(xiàn)的5例下呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)BC陽性患兒作為研究對象。

1.1.2診斷標準 參照2001版《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[3]中下呼吸道感染診斷標準對醫(yī)院內(nèi)感染病例進行判斷。

1.2方法

1.2.1現(xiàn)場流行病學調(diào)查 通過查閱病歷、現(xiàn)場調(diào)查及環(huán)境衛(wèi)生學采樣的方法進行現(xiàn)場流行病學調(diào)查，包括查閱患兒各種臨床資料和病原學檢查結(jié)果，并結(jié)合患兒臨床癥狀和體征。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測采樣方法依據(jù)GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[4]規(guī)定，包括棉拭子涂抹法和瓊脂平板沉降法，對新生兒重癥監(jiān)護病房病區(qū)環(huán)境及可疑污染物品進行微生物標本采集，包括醫(yī)務(wù)人員手、配套的呼吸機裝置(流量傳感器、呼氣閥、壓力發(fā)生器、濕化罐等)、新生兒輻射臺及暖箱、人工呼吸器、氣管插管喉鏡、暖箱濕化用水、消毒液、水龍頭、洗手液、護理車、病室空氣等。

1.2.2干預(yù)措施 BC感染事件由醫(yī)院內(nèi)感染專職人員首先發(fā)現(xiàn)，科室管理層面高度重視，在院感科專職人員協(xié)助下積極尋找感染源，有效控制感染源，迅速切斷傳播途徑，最大限度地減少對新生兒的不良影響。

1.2.2.1早期診斷 盡早診斷患兒的定植或感染，并迅速、有效地實施感染控制措施是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染傳播的關(guān)鍵因素。新生兒特別是早產(chǎn)兒臨床表現(xiàn)不典型，一旦高度懷疑盡快做好相關(guān)檢測及隔離措施。

1.2.2.2立即隔離傳染源 將所有BC陽性患兒實施單間集中隔離，隔離區(qū)域限制人員走動，醫(yī)務(wù)人員相對固定?；純捍才耘鋫鋵Ｓ玫尼t(yī)療設(shè)備(如聽診器及軟尺)，專人專用，一用一消毒。對接受呼吸機治療的患兒醫(yī)護一體化協(xié)作，管床護士密切觀察患兒生命體征，每天評估患兒有無撤機指征，將呼吸生理學參數(shù)及時反饋給醫(yī)師，盡早停止呼吸機治療。病區(qū)暫停收治新生兒，降低患兒密度，直至所有患兒血培養(yǎng)陰性或出院為止。患兒治愈或病情好轉(zhuǎn)情況下盡早安排出院。接觸的醫(yī)護人員應(yīng)提高警惕，實施標準防護，避免出現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)。

1.2.2.3切斷傳播途徑 梳理BC感染事件涉及的醫(yī)院內(nèi)感染防控的風險點，分析管理制度中存在的不足和缺陷，制定相應(yīng)的防控措施：(1)呼吸機專項管理。制定呼吸機使用快速指引表，幫助醫(yī)務(wù)人員快速、準確地選擇合適款式的呼吸機及相應(yīng)的配件，大大提高了工作效率。呼吸機相關(guān)的零配件多，消毒程序煩瑣，護士在進行物品消毒時容易混淆出錯。為幫助臨床護士準確、快捷地掌握消毒方法特制作了標準化呼吸機相關(guān)物品消毒流程，護士執(zhí)行每一個消毒步驟均有相應(yīng)的指引。建立呼吸機物品消毒登記本，每種物品消毒方式、消毒時間、消毒人員均有跡可循。(2)加強環(huán)境清潔消毒。發(fā)生疑似醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)時將患兒所有的接觸物品均視為潛在的污染源，對新生兒病房進行清潔、消毒，天花板、地面、墻壁、物品表面均要嚴格消毒，確保不留衛(wèi)生死角。重點部位物體表面用熒光標記，用紫外線手電筒檢查做過的標記是否清除干凈，檢查情況及時反饋給清潔、消毒人員，督促其及時整改到位。清洗病區(qū)送風口、出風口、過濾網(wǎng)等以保證空氣質(zhì)量。(3)嚴格落實手衛(wèi)生制度。對所有人員反復進行手衛(wèi)生知識培訓。在嬰兒床單元容易接觸的部位及重點部位粘貼上醒目的標識，提醒所有人員認真執(zhí)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生設(shè)置專門監(jiān)督崗位，嚴抓落實質(zhì)量，早期發(fā)現(xiàn)潛在隱患。(4)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強無菌觀念，在診療操作過程中嚴格遵守診療操作規(guī)范，避免醫(yī)源性感染。新生兒抵抗力低下，侵入性操作或檢查會增加醫(yī)院內(nèi)感染機會，應(yīng)盡可能減少侵入性操作或檢查。

1.2.2.4加強培訓管理 針對BC感染事件進行分析討論，制定應(yīng)對措施，降低同類事件的發(fā)生概率。加強各項醫(yī)院內(nèi)感染防控規(guī)章制度的培訓學習，提高醫(yī)院內(nèi)感染控制意識。

2 結(jié) 果

2.1流行病學調(diào)查情況 5例BC患兒中男4例，女1例；日齡1～21 h；檢出標本均來自下呼吸道痰液；除1、4號患兒入院48 h內(nèi)即檢出BC外，其余3例患兒分別于入院后3、6、8 d檢出；5例患兒均接受了侵入性操作(機械通氣、中心靜脈置管、尿管等)。BC感染患兒基本情況見表1。

表1 BC感染患兒的基本情況(n=5)

2.2環(huán)境衛(wèi)生學調(diào)查情況 在物體表面消毒前共采集62份環(huán)境衛(wèi)生學樣本，有創(chuàng)呼吸機流量傳感器檢出BC 1份，檢出率為1.61%(1/62)；其余標本未發(fā)現(xiàn)BC。

2.3藥敏試驗結(jié)果 5株BC對替考西林/克拉維酸均耐藥，對頭孢他啶、復方新諾明、米諾環(huán)素、美洛培南、左氧氟沙星均敏感。1號患兒進行了10種藥物敏感試驗，除替考西林/克拉維酸外，對氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林均耐藥。見表2。

表2 藥敏試驗結(jié)果(n=5)

2.4感染源調(diào)查情況 5例患兒均有呼吸困難、氣促、發(fā)紺等基礎(chǔ)疾病臨床表現(xiàn)，雙肺聞及粗濕啰音；白細胞總數(shù)和中性粒細胞總數(shù)均有不同程度升高；胸部X線檢查肺部有炎癥性病變。1號患兒于2020年7月4日痰標本中分離出BC，隨后1個月內(nèi)陸續(xù)檢測出4例 BC感染患兒，5號患兒出現(xiàn)于2020年8月3日。追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1、4號患兒在入院24 h痰培養(yǎng)即檢出BC，考慮自身攜帶病原菌。另外，3、5號患兒與感染源(4號患兒)住在相鄰病床，同一名醫(yī)護人員同時護理相鄰床位的3～5例患兒，從事診療活動時存在不同程度的交叉。5例患兒均為使用有創(chuàng)呼吸機期間檢出BC，感染部位均為下呼吸道，考慮發(fā)生了呼吸機相關(guān)性肺炎。追蹤發(fā)現(xiàn)因危重患者增多，部分呼吸機功能不能滿足臨床需求(如無高頻振蕩模式)，除1號患兒外，其余4例患兒均存在不同患兒之間呼吸模式改變調(diào)換呼吸機使用的情況。4、5號患兒均使用過培養(yǎng)出BC的呼吸機流量傳感器，可疑為BC污染呼吸機流量傳感器導致細菌下行感染或定植所致。

2.5干預(yù)效果 5例患兒中除1例(20%)患兒因基礎(chǔ)疾病較嚴重死亡外，其余4例患兒好轉(zhuǎn)或治愈出院。再次采集環(huán)境衛(wèi)生學標本24份，但均未檢測到BC。2020年8月3日至2020年12月31日均未再出現(xiàn)BC感染新發(fā)病例。

3 討 論

3.1新生兒BC感染的臨床特點 BC為條件致病菌[1]，免疫力低下者發(fā)生感染的風險急劇增加，而且重癥監(jiān)護病房患者感染風險更高。BC能廣泛利用各種營養(yǎng)供其生長、繁殖，在醫(yī)院環(huán)境中常污染自來水、體溫表、噴霧器、導尿管等[5-6]。新生兒重癥監(jiān)護病房住院的新生兒是醫(yī)院內(nèi)感染的高危人群，體液免疫和細胞免疫均未發(fā)育成熟，免疫功能低下，皮膚和黏膜屏障較差，侵入性操作等原因增加了感染的途徑和風險[7]。BC感染事件中5例患兒均有重癥肺炎的基礎(chǔ)疾病，患兒日齡小，抵抗力低，入院后有多種介入性操作(機械通氣、中心靜脈置管、尿管等)，各種留置導管(氣管插管、中心靜脈置管、尿管、胃管等)的長時間使用均會削弱患兒的防御能力，大大增加了發(fā)生機會性感染的風險。如消毒隔離制度執(zhí)行不嚴格更容易引起醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。BC感染兒童容易出現(xiàn)重癥肺炎，原因可能與兒童免疫力低下、肺部功能尚未完善，以及咳嗽反射弱、基礎(chǔ)疾病等有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示，檢出BC感染標本均來自下呼吸道痰標本，與諸葛璐等[9]研究結(jié)果一致。推測患兒入院時上呼吸道定植有BC菌株，與吸入氣流形成的氣溶膠流入氣道，而氣管插管等侵入性操作易損傷氣道黏膜，影響纖毛清除功能，細菌與分泌物一起進入下呼吸道[10]。

3.2BC耐藥情況 由于BC對許多抗菌藥物具有天然耐藥和后天獲得性耐藥，且耐藥機制復雜，對其他抗菌藥物的敏感性因用藥情況及流行菌株不同導致難以有效快速治療[11-12]。美國臨床和實驗室標準協(xié)會指南建議選用的抗BC藥物為頭孢他啶、米諾環(huán)素、美羅培南、復方新諾明和左氧氟沙星[13]。由于BC耐藥性較強，治療困難，抗菌藥物的選擇應(yīng)根據(jù)本區(qū)域和本醫(yī)院的細菌耐藥情況，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。本研究檢出的5株BC對頭孢他啶、復方新諾明、米諾環(huán)素、美洛培南、左氧氟沙星均敏感，與王廣芬等[13]研究結(jié)果一致。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用了敏感率較高的第三代頭孢類抗生素及青霉素，收到了良好的臨床效果。

3.3BC感染事件原因分析 醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)中最常見的來源是患者本身、醫(yī)護人員或環(huán)境[14]。醫(yī)院環(huán)境是BC傳播和流行的重要媒介，而被BC污染的環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的手可導致感染流行。HSUEH等[15]提出了環(huán)境中的致病菌可通過釋放含微生物的小氣溶膠的形式向人體傳播的理論，BC能通過吸入含有病原菌的氣溶膠和接觸等方式相互傳播，引起醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行[16-17]。具體原因：(1)醫(yī)院環(huán)境因素。有研究表明，BC在患者中的傳播是由通氣設(shè)備、各種管道，醫(yī)療器械等的污染所致[18]。國內(nèi)也有在呼吸機各種接頭、管道和濕化瓶中培養(yǎng)到BC的文獻報道。對機械通氣患者，人工氣道的建立在氣溶膠輸送方式和環(huán)境等方面均發(fā)生了改變，大量氣溶膠及水分子在呼吸回路中通過開放的呼吸閥使黏附在流量傳感器電熱絲上[19]。呼吸機的流量傳感器均屬于精密電子檢測部件，在日常使用過程中如保養(yǎng)、消毒工作不到位，不但會損壞部件，還可造成交叉感染，甚至危及患者使用呼吸機的安全[20]。不同的呼出流量傳感器一般均可以進行浸泡消毒或高溫高壓消毒，但在維護、消毒及管理方面存在一定的差異[21-22]。應(yīng)重視流量傳感器的消毒處理，根據(jù)制造商提供的方法進行清潔和消毒[23]。(2)醫(yī)護人員因素。接觸傳播是醫(yī)院內(nèi)感染最主要的傳播方式。傳播途徑主要為醫(yī)務(wù)人員未按照嚴格要求執(zhí)行手衛(wèi)生，當醫(yī)務(wù)人員對患者進行診療操作時病原菌可通過被醫(yī)務(wù)人員污染的雙手而發(fā)生交叉感染；相反，患者攜帶的病原菌也可通過醫(yī)務(wù)人員的雙手污染環(huán)境。隨著呼吸機的使用，醫(yī)護人員在接觸患者、進行吸痰、調(diào)節(jié)呼吸機等操作中若未嚴格執(zhí)行接觸隔離措施，環(huán)境物表清潔消毒不到位均會導致BC對環(huán)境的污染而在不同患兒之間傳播。

3.4啟示與建議 《呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[24]明確指出，呼吸機的清潔與消毒是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的重要措施。BC感染事件是由于病房危重患兒數(shù)量增多，病區(qū)存在呼吸機供不應(yīng)求的現(xiàn)象，加之個別品牌呼吸機模塊設(shè)置不完善，不能滿足危重患兒救治需求，呼吸機存在高頻率調(diào)換使用的現(xiàn)象。由于高頻率調(diào)換使用呼吸機可能存在緊急情況下呼吸機配件消毒時間不夠等欠規(guī)范現(xiàn)象。故為了有效地預(yù)防及控制醫(yī)院內(nèi)感染，呼吸機使用后應(yīng)徹底消毒完畢才能用于下一例患者；建議在購買呼吸機時多方面考慮呼吸機功能，以滿足臨床需要。

3.5不足之處 本研究通過隔離傳染源、切斷傳播途徑、加強手衛(wèi)生依從性、侵入性操作時嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、梳理并規(guī)范呼吸機回路及附件的消毒方法、加強醫(yī)院內(nèi)感染知識培訓、落實消毒隔離監(jiān)測與督查等一系列措施，有效地預(yù)防及控制了醫(yī)院內(nèi)感染進一步擴展，但因條件有限，本研究未進行細菌同源性檢測，這是本研究的局限性，應(yīng)在后續(xù)感染控制管理工作中加以改進。