錐形束CT圖像引導下宮頸癌放療不同擺位方式的誤差分析*

羅 佳，肖 何，劉巖海，耿明英，周 鵬

(陸軍軍醫大學大坪醫院腫瘤科，重慶 400042)

放療是宮頸癌患者的主要治療手段之一[1-3]。三維適形放療(3D-CRT)和調強放療(IMRT)是目前宮頸癌常用的放療技術。3D-CRT和IMRT技術均需要提高放療的定位精度、擺位精度和照射精度，提高靶區照劑量，減少靶區周圍正常組織受照射劑量，以實現精確放療?；颊呔_擺位是影響精確放療的關鍵，圖像引導放療技術的使用及時糾正了放療擺位誤差[4-6]。在日常工作中發現不同擺位方式之間的擺位誤差存在差異，本研究分析了宮頸癌患者在3D-CRT、 IMRT治療方式下仰臥位和俯臥位兩種擺位方式的擺位誤差，旨在為宮頸癌精確放療技術選擇最佳的擺位方式。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1-12月本院收治的72例接受放療的宮頸癌患者的臨床資料，患者年齡32～76歲，中位年齡51歲。根據放療時的不同擺位方式分為仰臥位組(41例)和俯臥位組(31例)。仰臥位組患者中3D-CRT放療29例，IMRT放療12例；年齡33～76歲，中位年齡53歲。俯臥位組患者中3D-CRT放療22例，IMRT放療9例；年齡32～68歲，中位年齡49歲。

1.2方法

1.2.1放療前準備 2組患者均被告知在定位和每次治療前1 h排空大小便，同時飲水500～1 000 mL，使膀胱處于充盈狀態。

1.2.2模具制作及CT模擬定位 2組患者均采用熱塑體膜固定技術固定，俯臥位組患者俯臥于體部固定架上，雙手自然抱頭，仰臥位組患者仰臥于體部固定架上，雙手自然抱頭。2組患者均將熱塑體膜置于65°恒溫水箱中浸泡10 min，待其變成透明色充分軟化用毛巾吸走表面多余水分，迅速置于患者腹部，并將其固定在體部固定架上囑患者小幅度均勻呼吸，使模具與患者體部完全貼合，待室溫冷卻20 min后取下模具。定位過程中保證患者始終處于舒適體位，以保證后續治療期間體位的可重復性。2組患者均采用16排大孔徑CT(PHILIPS，Brilliance Big Bore)進行模擬定位，增強掃描范圍為肝頂至坐骨結節下2 cm，以獲取患者定位CT圖像。在激光燈輔助下用馬克筆于患者體表標記腫瘤位置。將獲取的定位CT圖像傳至醫科達monaco 5.11.01計劃系統，醫師進行靶區和危及器官的精準勾畫，物理師完成計劃設計。待醫師確認放療計劃、治療排程后傳至醫科達Synergy直線加速器實施3D-CRT或IMRT治療。

1.2.3數據采集 所有入組患者在第1次治療時由醫師、物理師和治療師一同參與擺位。在激光燈下按定位時體表標記的位置擺位后進行錐形束CT(CBCT)掃描，將重建后的CBCT圖像與定位CT圖像進行灰度匹配，Synergy坐標系下分別記錄每例患者每次的平移誤差，包括左右方向誤差(X)、頭腳方向誤差(Y)、治療床升降方向誤差(Z)等，以及繞軸旋轉誤差，包括X旋轉誤差(Rx)、Y旋轉誤差(Ry)、Z旋轉誤差(Rz)等。治療過程中每周采集1次CBCT圖像，并記錄平移誤差和繞軸旋轉誤差。若平移誤差大于或等于3 mm、繞軸旋轉誤差大于或等于3°時需重新進行擺位，再進行CBCT掃描后確定平移誤差小于3 mm、繞軸旋轉小于3°才能實施治療[7-8]。

1.3統計學處理 所有誤差數據取絕對值后，采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，數據以中位數(四分位間距)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1CBCT掃描情況 共獲得CBCT掃描圖像擺位誤差數據325次，首次治療獲得72次，治療中獲得253次。72例患者首次治療時均接受了CBCT掃描，每例患者至少進行1次掃描，6例患者進行2次掃描，6例患者進行3次掃描，14例患者進行4次掃描，23例患者進行5次掃描，11例患者進行6次掃描，9例患者進行7次掃描。

2.2兩種擺位方式不考慮放療技術的情況下擺位誤差比較 俯臥位擺位方式X、Rx、Ry、Rz方向誤差均明顯大于仰臥位，Z方向擺位誤差均明顯小于仰臥位，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩種擺位方式Y方向擺位誤差比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩種擺位方式不考慮放療技術的情況下擺位誤差比較[M(P25，P75)]

2.3IMRT、3D-CRT技術擺位誤差比較 IMRT技術Z方向擺位誤差大于3D-CRT技術，差異有統計學意義(P<0.05)。兩種技術X、Y、Rx、Ry、Rz方向擺位誤差比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 IMRT、3D-CRT技術擺位誤差比較[M(P25，P75)]

2.4兩種擺位方式IMRT技術下擺位誤差比較 俯臥位擺位方式X、Rx、Rz方向擺位誤差均明顯大于仰臥位，Z方向擺位誤差明顯小于仰臥位，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩種擺位方式Y、Z方向擺位誤差比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩種擺位方式IMRT技術下擺位誤差比較[M(P25，P75)]

2.5兩種擺位方式3D-CRT技術下擺位誤差比較 俯臥位擺位方式Rx方向擺位誤差均明顯大于仰臥位，Y、Z方向明顯小于仰臥位，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩種擺位方式X、Ry、Rz方向擺位誤差比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩種擺位方式3D-CRT技術下擺位誤差比較[M(P25，P75)]

3 討 論

放療因療效好、價格低、適應證范圍廣等優勢在腫瘤治療中具有重要地位，約2/3的腫瘤患者需接受放療[9-11]。放療殺傷腫瘤的同時也能損害腫瘤周圍正常組織，故精確放療是保證放療的療效和減少不良反應的關鍵。精確放療包括精準定位、靶區準確勾畫、放療計劃制定與驗證、精確治療擺位等過程。因放療周期持續時間較長，治療師需多次重復擺位工作，每次治療的擺位準確性直接影響放療的療效，因此，減小擺位誤差至關重要[12-15]。

隨著放療技術的發展，3D-CRT、IMRT、圖像引導放療等放療新技術的出現也大大提升了放療的精確性。在宮頸癌放療中，IMRT較3D-CRT具有靶區劑量均勻性更佳、靶區劑量覆蓋率更高等優點；同時，能更好地保護危及器官，減少危及器官受照射劑量，降低發生直腸炎、直腸瘺、膀胱炎、骨髓抑制等不良反應的風險[16-17]。

宮頸癌放療首要考慮的危及器官為膀胱和直腸，分別位于靶區的前方和后方，故放療擺位時Z方向擺位誤差對膀胱和直腸的影響最大，減小Z方向擺位誤差可減少膀胱和直腸受照射劑量。俯臥位可減少對直腸的壓迫，更能保護直腸。仰臥位能提高患者舒適度，且臀部和腰部肌肉較多，可更好地與體部固定架貼合，保證了每次治療的可重復性。本研究結果表明，在IMRT和3D-CRT兩種放療技術下宮頸癌患者擺位誤差除Z方向有較小的差異外，其余方向擺位誤差均無明顯差異，表明擺位誤差與放療方式的選擇無顯著相關性。采用IMRT時俯臥位X、Rx、Rz方向擺位誤差顯著大于仰臥位，Z方向擺位誤差明顯小于仰臥位，差異均有統計學意義(P<0.05)。由于IMRT每次治療時間較長，仰臥位舒適度較好，患者與體部固定架貼合度好，擺位可重復性較好，且IMRT可降低直腸和膀胱受照射劑量。綜合考慮，宮頸癌采用IMRT時可使用仰臥位熱塑體膜固定技術。采用3D-CRT時俯臥位Rx方向擺位誤差明顯大于仰臥位，Y、Z方向擺位誤差明顯小于仰臥位，差異均有統計學意義(P<0.05)。由于3D-CRT每次治療時間較短，患者能耐受俯臥體位治療。綜合考慮，宮頸癌3D-CRT放療時可使用俯臥位熱塑體膜固定技術。

本研究還發現，無論患者是仰臥位還是俯臥位，X、Y、Z方面平移誤差均小于3 mm，旋轉誤差均小于3°，說明本院治療師擺位準確，每次治療的擺位誤差也比較穩定。故醫師在勾畫靶區時可將臨床靶區外放3 mm生成計劃靶區(PTV)，物理師按PTV制定放療計劃，與指南推薦的腹部腫瘤PTV在臨床靶區基礎上外放5 mm比較，外放3 mm可減小直腸和膀胱受照射范圍，更好地保護危及器官。