人工種植牙病人圍術期感染風險預測及分級管理研究

李 瑩，陸 梅，李秋瑩

人工種植牙將仿生牙植入人體頜骨，能達到支持固定、實現(xiàn)咀嚼目的。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國2018年人工種植牙高達240萬，且仍保持著30%的增速[1-3]。感染是人工種植牙病人圍術期常見并發(fā)癥，其以術后2周內、術后1個月兩階段為高發(fā)期，感染率甚至高達26.45%，是種植牙根骨愈合不良、康復進程緩慢的主因[4-5]。臨床預防人工種植牙病人圍術期感染多從手衛(wèi)生、健康教育及相關培訓入手，暫無有效預測評估工具，難以實現(xiàn)對圍術期感染風險的預測及分級管理，整體防控效果較差[6]。本研究選擇我院2019年10月—2020年12月收治的140例人工種植牙病人為研究對象，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選人工種植牙病人圍術期感染危險因素，根據(jù)回歸分析預測法構建人工種植牙圍術期感染風險預測模型，檢驗其預測效果，對風險實施分級管理。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2019年10月—2020年12月收治的人工種植牙病人為研究對象。納入標準：經(jīng)臨床診斷確定進行人工種植牙；無手術禁忌證；病人術前未出現(xiàn)感染；可正常認知、溝通；已向病人介紹研究項目，且其自愿參與。排除標準：存在免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等功能障礙；合并有其他重大疾病，如惡性腫瘤等；有精神疾病史；圍術期不配合感染預防護理。

樣本量預估：研究通過文獻檢索與研究主題相關的文獻資料，通過對文獻的閱讀分析得到人工種植牙圍術期感染可能危險因素共11個，按樣本量為變量數(shù)5～10倍的統(tǒng)計學要求，以10倍計算，則最小樣本量應為110例，考慮20%的失訪率，則樣本量應為137.5例，按整十數(shù)取，則樣本量為140例。

1.2 方法

1.2.1 調查方法

1.2.1.1 成立調查小組 從科室選擇3名高年資護士組建調查小組；選拔標準：工作年限超過5年；人工種植牙圍術期護理經(jīng)驗超過2年；有相關調查經(jīng)驗；對研究項目有興趣，且能配合開展相關工作；具備一定的數(shù)據(jù)統(tǒng)計知識。

1.2.1.2 統(tǒng)一調查培訓 科室主管護師級別以上護士負責開展調查研究統(tǒng)一培訓，培訓形式為流程圖教學、情景演練等，培訓周期為1周(共7課時)，培訓內容有調查流程、調查話術、調查工具，培訓教師通過流程圖教學說明調查流程，明確各環(huán)節(jié)注意事項，如與病人交流話術等，創(chuàng)建“護理依從性評價”等情景，指導護士根據(jù)情景模擬相應調查操作，對其表現(xiàn)實施評價，現(xiàn)場糾正、指導。

1.2.1.3 調查過程 調查員通過醫(yī)院病人管理平臺導出研究對象臨床資料，按一般資料量表格式錄入信息，該過程嚴格遵循“雙人核對制度”，即2名調查員(如調查員A、調查員B)分別負責病人管理平臺信息讀取(調查員A)、一般資料信息錄入(調查員B)，完成后兩人交換工作內容，分別負責一般資料信息讀取(調查員A)、病人管理平臺信息核對(調查員B)，確認無誤后將一般資料量表交由病人本人核對，如有誤則現(xiàn)場修改，無誤則簽字確認。

1.2.2 調查工具 ①一般資料量表：內容包括性別、年齡、合并糖尿病、吸煙史、手術時間、手術室布局、感染防控教育、護士感染防控意識、植入物管理、護理依從性等。②圍術期感染診斷標準。人工種植牙病人圍術期感染診斷標準：種植術后手術區(qū)域出現(xiàn)腫脹、疼痛癥狀；術區(qū)牙齦有膿液溢出；術后病人出現(xiàn)低燒癥狀，但體溫≤38 ℃；細菌培養(yǎng)結果顯示：革蘭陽性菌與真菌≥104CFU/mL(陽性)，革蘭陰性菌≥105CFU/mL(陽性)[7-8]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)形式表示，實施χ2檢驗，人工種植牙圍術期感染獨立危險因素采取單因素、多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 人工種植牙病人圍術期感染危險因素單因素分析 140例人工種植牙病人中并發(fā)圍術期感染5例，感染率為36.43%。單因素分析顯示，人工種植牙病人圍術期感染危險因素有年齡、合并糖尿病、手術時間、感染防控教育、護士感染防控意識、詢問病史、圍術期護理依從性(P<0.05)。見表1。

表1 人工種植牙病人圍術期感染危險因素單因素分析 單位：例

2.2 人工種植牙病人圍術期感染獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析 本研究以單因素分析所得圍術期感染危險因素為自變量，以圍術期感染為因變量，據(jù)此構建多因素Logistic回歸分析模型；通過多因素Logistic回歸分析得到，人工種植牙病人圍術期感染的獨立危險因素有年齡≥60歲、合并糖尿病、手術時間≥1 h、感染防控教育不到位、詢問病史不詳細、圍術期護理依從性差(P<0.05)。見表2。

表2 人工種植牙病人圍術期感染獨立危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 回歸分析預測法構建人工種植牙病人圍術期感染風險預測模型

2.3.1 回歸預測法構建模型 根據(jù)回歸預測法構建人工種植牙病人圍術期感染風險預測模型，設定圍術期感染率為P，則有Ln(p/1-p)=-1.240+1.453×年齡≥60歲+3.031×合并糖尿病+1.868×手術時間≥1 h+2.706×感染防控教育不到位+2.276×詢問病史不詳細+1.930×圍術期護理依從性差，公式變換后得到，P=1/[1+e-(-1.240+1.453×年齡≥60歲+3.031×合并糖尿病+1.868×手術時間≥1 h+2.706×感染防控教育不到位+2.276×詢問病史不詳細+1.930×圍術期護理依從性差)]。

2.3.2 圍術期感染風險分級 結合多因素Logistic回歸分析中OR值可確定預測模型總分為63分；采用預測模型對感染組病人、未感染組病人實施評價，明確其風險預測評分，得到感染組病人風險預測評分為(50.32±9.24)分，95%CI[8.593，60.428]，未感染組病人風險預測評分為(37.49±7.53)分，95%CI[5.394，44.835]，據(jù)此可確定模型上下限評分分別為50分、37分，據(jù)此將圍術期感染風險分為低風險級(<37分)、中等風險級(37～50分)、高風險級(>50分)3級。

2.4 檢驗人工種植牙病人圍術期感染風險預測模型風險預測效果

2.4.1 受試者工作特征曲線(ROC)分析 本研究對圍術期感染風險預測模型實施ROC曲線分析，得到ROC曲線下面積(AUC)為0.798，95%CI[0.687,0.901]。見圖1。而通常認為AUC>0.7提示預測模型具有良好的區(qū)分能力。

圖1 預測模型ROC曲線圖

2.4.2 外部檢驗 研究按上述相同納入、排除標準從我院2021年1月—2021年10月收治的人工種植牙病人中選出100例構建外部檢驗組，與2019年10月—2020年12月收治的140例人工種植牙病人基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；采用圍術期感染風險預測模型對外部檢驗組病人感染風險實施評估，對預測結果與實際情況進行比較，27例預測感染病人中實際感染病人24例，預測73例未感染病人中實際未感染病人70例，據(jù)此計算得到，預測模型特異性70/73=95.89%，靈敏度24/27=88.89%、準確率94/100=94.00%。見表3。

表3 人工種植牙病人圍術期感染預測結果與實際情況 單位：例

3 討論

3.1 人工種植牙病人圍術期感染危險因素復雜 本研究通過多因素Logistic回歸分析得到，人工種植牙病人圍術期感染的獨立危險因素有年齡≥60歲、合并糖尿病、手術時間≥1 h、感染防控教育不到位、詢問病史不詳細、圍術期護理依從性差(P<0.05)。①年齡≥60歲。人工種植牙病人中老年人占比超過了50%，而老年人身體機能下降，臟器功能衰退，免疫力、抵抗力均偏低，加之對種植牙后感染防控知識缺乏了解，自護能力較差，是人工種植牙圍術期感染的高危群體[9-10]；本研究調查顯示，人工種植牙圍術期感染病人中老年人占比高達70.59%，故臨床應將老年人作為人工種植牙圍術期感染的重點對象。②合并糖尿病。本研究調查顯示，合并糖尿病的人工種植牙病人圍術期更易發(fā)生感染，高血糖狀態(tài)是病原菌生長、繁殖的最佳環(huán)境，導致病人抵抗力、免疫力均下降，為內源性、外源性病原菌入侵創(chuàng)造了機會[11-12]；同時，合并糖尿病還會對唾液腺功能造成一定影響，導致其分泌量降低、唾液酶活性下降，進而影響到口腔的自凈與防御功能，難以實現(xiàn)對口腔內細菌的有效干預，一旦入侵則會誘發(fā)感染，危及病人健康。③手術時間≥1 h。本研究調查顯示，人工種植牙手術時間≥1 h的病人圍術期感染風險更大，且其他文獻[13-14]報道，口腔種植術手術時間增加1 h，則圍術期感染率增大1倍；人工種植牙病人手術時間延長，則對應創(chuàng)傷面相對偏大，多伴有術區(qū)血腫、疼痛癥狀，加之手術操作所引起的口腔黏膜受損，對外源性細菌缺乏有效的抵御能力，病原菌侵入后極易誘發(fā)感染[15-16]。④詢問病史不詳細。本研究調查結果顯示，人工種植牙圍術期感染病人中詢問病史不詳細占比高達72.55%。人工種植牙圍術期感染也可能受既往病史的影響，以既往牙周炎病人為例，牙周炎的發(fā)生是細菌感染所致，此類病人進行人工種植牙后病原菌極易通過手術創(chuàng)口侵入，導致感染風險顯著增大[17-19]。⑤感染防控教育不到位、圍術期護理依從性差。感染防控教育能強化病人對圍術期感染風險的認知，使其對感染防控措施有一定了解，有助于口腔護理措施的落實，可減少圍術期感染的發(fā)生；人工種植牙后病人多伴有不同程度的疼痛，對飲食、睡眠均有一定影響，導致病人圍術期護理依從性下降，感染防控效果較差，增大了圍術期感染風險[20]。何杏芳[21]研究發(fā)現(xiàn)，病史詢問、相關知識宣教均屬于人工種植牙病人圍術期感染的危險因素，證實了本研究結論；研究指出，既往口腔疾病是人工種植牙病人圍術期感染的主因之一，通過病史詢問明確病人既往是否患有口腔疾病，能為預防圍術期感染提供依據(jù)，但因部分護士病史詢問意識不足，加之病人對患病現(xiàn)實缺乏認知，導致病史詢問不詳；同時，研究指出，病人自我管理是圍術期感染預防管理的重要組分，病人應根據(jù)護士要求積極開展自我護理或管理，配合醫(yī)護人員工作，從而降低感染風險。

3.2 人工種植牙病人圍術期感染風險預測及分級管理分析

3.2.1 人工種植牙病人圍術期感染風險預測效果 人工種植牙病人圍術期感染風險預測模型靈敏度高、特異性強且準確率高，通過ROC曲線分析得到，人工種植牙病人圍術期感染風險預測模型的ROC曲線下面積為0.798，AUC>0.7，提示模型具有良好的預測區(qū)分能力，且一致性、獲益性評價良好。而對圍術期感染風險預測模型在外部中的應用效果實施分析可知，其特異性為95.89%、靈敏度為88.89%、準確率為94.00%，顯著高于其他研究水平，提示預測模型特異性強、靈敏度與預測準確率高。研究基于回顧預測法構建圍術期感染風險預測模型，經(jīng)多因素Logistic回歸分析篩選得到的危險因素均能通過回顧分析臨床資料或問卷調查得到，獲取難度極小，有助于預測模型在臨床中的推廣應用，且便于實現(xiàn)對圍術期感染風險的快速評判，保證臨床干預的及時性。

3.2.2 人工種植牙病人圍術期感染風險分級管理 根據(jù)人工種植牙病人圍術期感染風險預測模型應用評估效果，研究將圍術期感染風險分為低風險級(<37分)、中等風險級(37～50分)、高風險級(>50分)3級，針對不同風險級別病人采取相應的感染防控管理措施。研究根據(jù)人工種植牙病人圍術期感染風險實施“3色預警管理法”，采用“黃”“橙”“紅”3種顏色對低風險、中等風險、高風險病人進行標記，在床頭張貼對應顏色的標識貼，并采取相應預防護理措施。①“黃色”標志低風險?！包S色”標識的低風險病人以風險警示教育為主，即通過“數(shù)據(jù)”說明人工種植牙圍術期感染發(fā)生率，并借助樹狀圖分析圍術期感染原因及相關因素作用機制，對感染病人與未感染病人種植牙成功率、愈合時間等數(shù)據(jù)進行比較，明確圍術期感染對預后的影響，教育時長20～30 min。②“橙色”“紅色”標志中高風險。研究針對中高風險病人實施“金銀花茶凈口護理”，選擇金銀花5 g、連翹5 g、綠茶5 g，加水1 L，倒入藥罐內大火煎煮40 min后文火煎煮20 min，倒出去渣放至溫熱后備用，術后第1天起取藥液適量指導病人口含2 min后咽下，每隔6 h 1次，每次10～20 mL，連續(xù)干預2周。

綜上所述，人工種植牙病人圍術期仍存在一定的感染風險，其感染危險因素涉及多方面，基于回歸分析法構建的圍術期感染風險預測模型預測靈敏度高、特異性強，可有效預測區(qū)分感染風險。