不同時長俯臥位通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征中的應用效果研究

竇 瑋，劉艷林，顧 娟，周 偉

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)為肺表面活性物質缺乏所致，多見于早產兒，表現為出生后不久出現進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭[1]。俯臥位通氣(prone position ventilation,PPV)是一種重要的肺保護性通氣策略[2]，指在施行機械通氣時將患兒置于俯臥式體位，以增加患兒背側肺泡膨脹。俯臥位通氣能有效提高NRDS患兒動脈血氧分壓(PaO2)，降低動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，改善氧合，減少氣胸、呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生[3]。但目前，俯臥位通氣時長尚不統一。本研究通過設計對照試驗，比較每天間斷俯臥位通氣6 h、9 h、12 h對NRDS患兒氧合情況、機械通氣時間以及并發癥的影響，旨在探討NRDS患兒俯臥位通氣的最佳時長，為臨床實踐提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2021年12月入住我院新生兒科重癥監護室的58例NRDS患兒作為研究對象。將研究對象根據住院順序進行編號，按照隨機數字表法將研究對象分為A組19例、B組20例、C組19例。A組：男10例，女9例；胎齡(30.20±0.99)周；出生體重(1 263.16±135.81)g；Apgar評分(8.42±1.07)分。B組：男11例，女9例；胎齡(30.59±1.03)周；出生體重(1 254.00±140.65)g；Apgar評分(8.60±0.99)分。C組：男9例，女10例；胎齡(30.39±2.03)周；出生體重(1 286.84±132.96)g；Apgar評分(8.53±1.02)分。納入標準：①符合新生兒呼吸窘迫綜合征診斷標準且行機械通氣的中重度NRDS患兒[1]；②胎齡28～32周；③出生1 h內體重800 g～1 500 g；④生后使用肺表面活性物質(PS)。排除標準：①有顱內出血、近期頜面/胸部手術的患兒；②嚴重胸廓畸形；③不能耐受俯臥位機械通氣以及俯臥位時生命體征急劇惡化者。3組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會的批準(批號:2022ky132)，患兒家屬對此次研究知曉而且認可。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 ①A組：俯臥位，仰臥位，如此循環，3 h更換1次，每天俯臥位2次，時長為6 h，其余時間仰臥位和側臥位交替。②B組：俯臥位，仰臥位，如此循環，3 h更換1次，每天俯臥位3次，時長為9 h，其余時間仰臥位和側臥位交替。③C組：俯臥位，仰臥位，如此循環，3 h更換1次，每天俯臥位4次，時長為12 h。

1.2.2 實施步驟 所有患兒均采取經口氣管插管，使用德國德爾格Babylog VN500呼吸機。3組患兒均采取輔助/控制模式。初設參數：呼氣末正壓(PEEP)4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣峰壓(PIP)15～25 cmH2O，吸氣時間0.3～0.4 s，呼吸頻率35～45/min。吸入氧濃度(FiO2)參考患兒情況，呼吸機相關參數根據患兒病情動態調整。①操作前準備工作：確定氣管導管在位通暢，充分吸痰；檢查輸液通道及其他導管固定良好，夾閉各種引流管；電極片貼于患兒背部；在皮膚易受壓處(顏面部、膝關節、肩部、胸部)貼水膠體敷料保護皮膚；操作過程需要熟練的護士2人，一人負責頭部，確保氣管導管未移位、打折；另外一人協助翻身。 ②采取三階梯俯臥位：方法：量角器抬高床頭15°，將病人置于棉墊上，頭部放置于最高階梯，胸部于第二階梯，下肢置于第三階梯，頭偏向一側，兩臂自然彎曲靠于身體兩側，膝蓋向胸部彎曲。③病人采取俯臥位后密切觀察生命體征，及時吸痰，減少誤吸，預防感染。

1.2.3 評價指標 ①動脈血氣指標：記錄俯臥位通氣前以及俯臥位第1天、第3天3組患兒PaO2、PaCO2、計算氧合指數(PaO2/FiO2)。②機械通氣時間。③并發癥發生率：記錄俯臥位通氣期間并發癥發生情況，包括壓力性損傷、氣管插管堵塞、非計劃性拔管等。

2 結果

表1 3組患兒俯臥位通氣前后PaO2、PaCO2、氧合指數比較

表2 3組患兒機械通氣時間比較 單位：d

表3 3組患兒俯臥位通氣期間并發癥發生情況比較

3 討論

NRDS是早產兒常見的危重癥，胎齡越小，NRDS發生率越高，出生胎齡28周的早產兒發病率為80%[4]。NRDS患兒無創通氣失敗，則需要氣管插管機械通氣。機械通氣是治療NRDS的基礎手段，但同時也是NRDS的危險因素[5]。長時間的機械通氣會增加呼吸機相關性肺炎等并發癥的發生，增加患兒的住院時長，增加患兒費用。而俯臥位機械通氣能改善患兒氧合情況[6]，能縮短機械通氣的時間。但最佳俯臥位通氣時間仍在探究中。本研究結果顯示，12 h間斷俯臥位通氣有利于改善氧和情況，縮短機械通氣時間。成人重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)早期長時間俯臥位通氣(至少12 h)應用逐漸成為常規[7]。在兒童ARDS中有研究發現如果每天保持>12 h俯臥位，患兒的氧合情況會得到改善[8]。在NRDS患兒中俯臥位通氣每日持續時間、俯臥位次數不統一：有采用短時間俯臥位通氣[9-10]，也有采用長時間俯臥位通氣的[11-13]，也有部分學者未具體描述每次俯臥位通氣的時長[14-15]。本研究比較不同時長俯臥位通氣對NRDS患兒的影響。本研究結果顯示：每天間斷俯臥位通氣12 h能更好地改善患兒的氧合情況并且隨著每天俯臥位通氣時間的延長患兒的氧合情況更好。氧合指數可以預測NRDS患兒的預后[16]；在ARDS患兒中第3天氧合指數是預測其存活率的良好指標[17]。俯臥位能改善患兒缺氧狀態的機制是：通過改變體位使胸腔內壓力重新分布，促進背部區域肺泡的膨脹，改善通氣/血流比值，同時當變換體位時，在重力作用下痰液較易流入大氣道，促進痰液的引流。俯臥位通氣復張肺泡具有時間依賴性，成人病人俯臥位通氣治療的獲益隨著時間的延長而增加，因此建議長時間俯臥位通氣[18]。但新生兒尤其是早產兒，其胸廓骨性結構較少，含軟骨較多，胸壁肌力弱，胸廓支撐力較軟，長時間的單一俯臥位通氣會造成胸廓受壓變形，而且長時間一個姿勢會影響患兒的頭型，后期會影響患兒轉頭與翻身，影響小腦的發育。有研究發現，3 h翻身與2 h翻身并不增加壓力性損傷的風險，同時還能更好地改善肺的順應性，提高護理工作質量[19]。故本研究采取3 h翻身1次，采取間斷俯臥位通氣。本次觀察發現，延長每日俯臥位通氣的時長，患兒的氧合狀態更佳。隨著患兒氧合功能的改善，可以降低吸入氧濃度，減少對氧氣的依賴，避免撤機困難。這與Zhong等[20]的研究相似。與每天間斷俯臥位通氣6 h和9 h相比，12 h間斷俯臥位通氣能縮短患兒機械通氣的時間。

增加俯臥位通氣時長，并不增加并發癥的發生率：成人俯臥位時常見的并發癥是壓力性損傷，隨著通氣時間的延長，壓力性損傷的風險越高[21]。但是在兒童RDS[22]和NRDS[19]患兒中俯臥位并未增加壓力性損傷的風險，與本文研究結果相似。分析其原因：預見性地給予皮膚保護措施，同時3 h翻身1次，采取間斷俯臥位，避免局部組織長期受壓。3組患兒皮膚雖有不同程度的壓紅，可能與早產兒表皮不成熟、機械通氣、營養狀況差等相關因素有關[23]，但3組患兒比較差異無統計學意義，說明延長俯臥位通氣時長是安全的。氣管導管阻塞甚至脫落是實施俯臥位時重點要關注的內容，需要護士雙人配合，避免翻身過程中管路扭曲、打折甚至脫落。本研究3組患兒氣管導管堵塞和非計劃性拔管比較，差異均無統計學意義。

與成人比較，早產兒體重輕，體積小，實施俯臥位更加的方便。延長俯臥位通氣時長能更好地改善患兒的氧合情況，縮短機械通氣時間，并且不增加并發癥的發生率。但本研究樣本量少，對于俯臥位的最佳時間仍需要多中心、大規模樣本研究。