針刀療法聯合中藥熏蒸治療髕股關節骨關節炎30例*

王波，王婷，李洪濤

黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

髕股關節骨關節炎(patella-femoral osteoarthritis，PFOA)是一種負重屈膝時引起的膝前彌漫性疼痛的臨床常見疾病，即髕股關節疼痛，也是引起膝關節疼痛的重要原因之一。患者多表現為膝前或髕周疼痛，疼痛為鈍痛或跳痛，在膝關節屈曲狀態時疼痛加重明顯。其在跑步人群中發病率較高，多見于跑步運動員，故有學者稱其為“跑步膝”。

針灸推拿療法、穴位注射療法、局部封閉療法、小針刀療法、中藥熏蒸療法為常用治療方法，但上述療法均有其局限性，且治療后復發率較高。本研究從中醫整體觀念和辨證論治思維出發，采用針刀療法聯合中藥熏蒸治療髕股關節骨關節炎，克服了康復功能訓練、骨科手術等傳統治療方法的局限性，減少了軟組織損傷，提高了臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2021年3月黑龍江中醫藥大學第一附屬醫院骨傷一科門診治療的髕股關節骨關節炎患者60例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組，每組30例。治療組中，男13例，女17例；年齡50～65歲，平均年齡55歲；病程 7～60 d，平均病程30 d。對照組中，男11例，女19例；年齡50～65歲，平均年齡55歲；病程7～60 d，平均病程30 d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準參照《中國髕股關節骨關節炎診療指南(2020版)》中關于PFOA的診斷標準[1]：負重屈膝時膝前疼痛，即髕股關節疼痛，是髕股關節骨關節炎的典型癥狀；主要體征包括下蹲試驗陽性，髕骨研磨試驗陽性，股四頭肌抗阻試驗陽性；X線片表現為髕股關節間隙狹窄、髕骨周緣骨贅形成以及軟骨下骨硬化，MRI可早期觀察到軟骨形態學改變和骨髓信號異常。

1.3 病例納入標準[2]符合上述診斷標準；通過檢查髕骨內、外側支持帶、股四頭肌腱附著點及髕腱等部位可觸及到明顯的筋結點或壓痛點；X線檢查顯示髕股關節存在退行性改變；受試者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標準合并有嚴重心腦血管疾病及肝腎功能不全的患者；髕骨軟化癥、髕骨不穩、低位髕骨、高位髕骨、滑膜皺襞綜合征等引起膝關節疼痛者；類風濕性關節炎、痛風、代謝性疾病、感染等引起紅腫熱痛者；有髕韌帶病理性損傷、軟骨損傷、骨關節炎、脊髓牽涉痛者；有針刀、針灸及中藥熏蒸治療相關禁忌證者；合并有其他可能影響髕股關節疾病的患者。

1.5 治療方法治療組給予針刀療法聯合中藥熏蒸治療。針刀療法：患者取仰臥位，患膝伸直，囑患者放松，在髕骨內側、外側支持帶、髕腱、股四頭肌腱附著點及髕股關節周圍尋找激痛點或是緊張肌筋膜的壓痛點，常規消毒，鋪無菌洞巾，選取10 mL的注射器，用體積分數1%利多卡因注射液5 mL加生理鹽水5 mL稀釋，在筋結點最明顯處注射，進行局部浸潤麻醉，嚴格執行定向、加壓分離和刺入的針刀進針原則，醫生手持0.8 mm×50.0 mm一次性使用無菌小針刀(江西老宗醫醫療器械有限公司生產)，并在激痛點處進針刀，快速刺入皮下，逐層入針，手指進針至有突破感時，即到達患膝肌筋膜處，針刀的刀刃線與韌帶走行方向一致，垂直于髕骨緣或關節間隙皮膚進針，行縱行疏通、橫向剝離術，每個痛點疏通2～3刀，使局部肌筋膜張力降低。操作完畢后出針，按壓針孔 1～2 min以防止出血，再貼敷上無菌紗布。根據查體及癥狀松解5～10個治療點，囑患者48 h內禁止接觸創口，預防針刀治療處感染。小針刀療法1周治療1次，連續3次為1個療程。

中藥熏蒸療法：針刀治療2 d后，以本院DXZ-1型中藥熏蒸治療儀，用本院骨科中藥熏蒸自擬方熏洗治療，方藥組成：荊芥15 g，防風15 g，沒藥 15 g，乳香15 g，紅花15 g，當歸15 g，透骨草15 g，川芎15 g，海桐皮15 g，威靈仙 15 g，杜仲15 g，續斷 15 g，艾葉15 g，川花椒15 g，白芷15 g，五加皮15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g。

用藥方法：先將上述中藥裝入藥袋中，置于溫水中充分浸泡20 min，水煎30 min，再將外用中藥液加入DXZ-1型中藥熏蒸機內，加入適量的水，進行預熱，根據患者自身情況適當調節溫度，將患膝置于中藥熏蒸機孔內，使蒸汽直達患病部位。每次30 min，每日1次，每周5次，休息2 d，15 d為1個療程。

對照組給予針灸療法聯合中藥熏蒸治療。針灸療法[3]：患者取仰臥位，患肢伸直，給予施術部位常規皮膚消毒。選取鶴頂、內膝眼、外膝眼、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里、三陰交等穴位，或者在髕骨內側支持帶、外側支持帶、髕腱、股四頭肌腱附著點等部位尋找激痛點或筋結點，每天1次，每次留針30 min，行針灸治療5 d后休息2 d，15 d為1個療程。中藥熏蒸治療操作方法與治療組一致。

1.6 觀察指標采用視覺模擬評分法[4](visual analogue score，VAS)評價患者疼痛程度。取一長度為10 cm的標尺(0～10 cm，每1 cm代表1分)進行評分，0分為完全無痛，10分為無法忍受的疼痛。讓患者在入組首次治療前和末次治療后次日指出代表其疼痛程度的位置，由醫生讀取并記錄。評分3次，分別于治療前、治療后及7個月后隨訪評分。

Lysholm膝關節功能評分(Lysholm knee function score，LKS)[5]滿分為100分，分數越高表示膝關節功能越好。優秀：總分≥95分；良好：總分94～85分；尚可：總分84～65分；較差：總分<65分。評分3次，分別于治療前、治療后及7個月后隨訪評分。

2 結果

2.1 兩組PFOA患者治療前后VAS評分、LKS評分比較具體結果見表1。

表1 兩組PFOA患者治療前后VAS評分、LKS評分比較 分)

2.2 兩組PFOA患者臨床療效比較具體結果見表2。

表2 兩組PFOA患者臨床療效比較 例(%)

2.3 兩組PFOA患者復發率比較具體結果見表3。

表3 兩組PFOA患者復發率比較 例(%)

3 討論

髕股關節骨關節炎又稱非關節炎性膝前疼痛[6]，典型表現是由于長時間處于負重屈膝90°坐位引起的膝前疼痛，疼痛間歇性發作并進行性加重，常伴有摩擦音。當膝關節在負重情況下進行屈伸運動，會突然出現股四頭肌反射性松弛，稱其為“打軟腿”現象。在上下樓梯、做蹲起動作及長跑等劇烈運動時會誘發加重髕股關節周圍疼痛[7]。

其發病機制與髕骨周圍肌力不平衡，導致膝關節屈伸時髕骨運行軌跡不良有關。此外，股四頭肌肌力減退，髕股關節應力增大、勞損及外傷，髕骨內外側支持帶攣縮、髕股關節活動度受限等均是重要致病因素[8]。髕股關節中能引起膝前疼痛且受神經支配組織包括髕骨和股骨滑車的軟骨下骨、滑膜、髕腱、股四頭肌以及限制髕骨向內側和外側移位的支持帶軟組織。髕骨內外側支持帶和髕腱是髕股關節中神經支配最豐富的軟組織，壓痛也很常見。過度運動和慢性超負荷的膝前和髕周組織常出現壓痛[9]。

髕股關節骨關節炎屬中醫學“痹證”“膝痹”“骨痹”等范疇，《張氏醫痛》[10]云：“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之。”《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”本病的病機主要是風寒濕邪侵襲膝部筋骨，而致經絡瘀滯，痹阻筋脈，不通則痛，或是肝腎虧虛，筋脈失養，不榮則痛[11]。中醫治療本病多以補益肝腎、強筋壯骨、除濕通絡等為基本治則。

小針刀療法[12]作用機理為松解粘連、平衡肌力、減張減壓、調理氣血、活血止痛等。髕股關節疼痛患者常在髕骨內外側支持帶、股四頭肌腱附著點及髕腱有筋結點或壓痛點，通過小針刀松解髕股關節周圍的激痛點或壓痛點，緩解膝前疼痛及股四頭肌緊張的癥狀，改善髕股關節周圍組織循環及代謝，有助于調節髕股關節周圍肌力平衡，促進髕股關節附近血液循環，從而保護關節軟骨，延緩病程。小針刀療法與傳統針灸療法相比[13]，既保留了傳統針灸操作安全、方便快捷、價格低廉、綠色環保等優點，又克服了傳統針灸治療病程長、取穴多、起效慢、患者耐受程度低及易致彎針、斷針、滯針等缺點。

中藥熏蒸療法是將特定中藥煎煮后在治療部位進行熏蒸、淋洗和浸浴的外治法[14]。中藥熏蒸對于PFOA患者具有良好療效，本院骨科中藥熏蒸自擬方采用《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中海桐皮湯加減。方中重用海桐皮為君藥，具有祛風濕、通經絡、活血止痛的功效；透骨草、威靈仙、荊芥、防風、川花椒、白芷祛風除濕、通經活絡、散寒止痛；川芎、當歸、紅花、乳香、沒藥活血化瘀、消腫止痛；杜仲、續斷補肝腎、強筋骨、祛風濕；蒲公英、紫花地丁清熱解毒、消腫散結；艾葉溫經散寒、活血通脈；五加皮祛風濕、強筋骨、利水消腫。諸藥合用，共奏舒筋通絡、散寒除濕、活血化瘀、行氣止痛之功效[15]。中藥熏蒸的溫熱作用能夠擴張毛細血管，加速血液循環和新陳代謝，促進炎癥吸收，減緩關節軟骨退化，從而達到緩解髕股關節疼痛癥狀。

本病多見于因長時間進行劇烈長跑、爬山、攀巖等活動的年輕跑步運動員或因年齡因素而致膝關節逐漸退化的中老年人。由于PFOA是膝骨性關節炎的早期臨床表現，故其疼痛癥狀較膝骨性關節炎輕，盡早治療對于預防其發展成KOA至關重要。目前，對于髕股關節骨關節炎診治的目的是減輕膝前疼痛癥狀，改善髕股關節周圍軟組織循環，優化髕股關節周圍肌力平衡，恢復髕股關節功能[16]。本研究采用最具中醫特色、安全有效、操作簡便的針刀療法聯合中藥熏蒸療法治療髕股關節骨關節炎，二者共用，既可以緩解疼痛癥狀，減少炎癥反應，改善髕股關節周圍血液循環，加速新陳代謝及修復速度，又可祛風散寒、活血化瘀、除濕止痛、調暢氣血，使患處氣血經絡通暢，減少軟組織損傷，保護關節軟骨，改善髕股關節功能，增強髕股關節穩定性，降低PFOA的復發率，提高臨床療效。本研究結果顯示，針刀療法聯合中藥熏蒸治療髕股關節骨關節炎既可以松解粘連、平衡肌力、改善血運、調暢氣血、溫經通脈，又能夠明顯緩解患者膝前疼痛癥狀，減輕髕股關節軟組織損傷，相對于針灸療法聯合中藥熏蒸治療而言，在治療疼痛方面更具優勢[17]。

綜上，針刀療法聯合中藥熏蒸治療髕股關節骨關節炎，可以降低PFOA的復發率，且軟組織損傷較輕，不良反應較少，患者易于接受。