糖尿病腎病患者疲乏狀況及影響因素研究

沈凌達，楊 晨

1上海市楊浦區新江灣城社區衛生服務中心全科，上海 200438；2上海市楊浦區江浦社區衛生服務中心全科，上海 200092

隨著人口老齡化的加劇，糖尿病的發病率越來越高，成為威脅老年患者的主要慢性病，糖尿病的受損器官之一是腎臟，糖尿病腎病已經成為終末期腎病的主要病因之一[1-2]。糖尿病腎病患者早期可通過藥物治療，而終末期腎病主要依靠長期血液透析治療，血液透析雖然能延緩疾病的進展，延長生存時間，但是由于治療周期長且透析頻率高，部分患者在接受治療時會出現心理疲乏和新的軀體不適癥狀，如疲乏、疼痛、抑郁等，其中疲乏是患者最常見的不適，也最容易被醫務人員和患者所忽視[3-4]。研究發現，疲乏不僅影響患者的生活質量及預后，而且會提高患者的心血管疾病病死率及住院率，進一步加重了醫療負擔和經濟負擔[5]，因此，明確糖尿病患者的疲乏狀況和患者疲乏的影響因素，對于患者的治療和預后有重要意義。Piper疲乏修訂量表(RPFS)是用于評估患者疲乏狀況的量表之一，主要從4個維度、22個條目來評估患者疲乏程度，分值越高代表疲乏程度越嚴重[6]。本研究擬采用RPFS探討糖尿病腎病患者的疲乏程度及其影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-12月上海市楊浦區江浦社區衛生服務中心和新江灣城社區衛生服務中心有完整門診就診記錄的160例糖尿病腎病患者為研究對象。納入標準：(1)年齡 18～80 歲；(2)無精神疾病和認知功能障礙，語言表達清楚；(3)患者及其家屬簽署知情同意書；(4)患者的臨床資料完整。排除標準：(1)就診記錄缺失或主要信息不全的患者；(2)非本社區常住居民；(3)存在嚴重心肺功能障礙或心腦血管疾病的患者；(4)腫瘤患者。根據預估腎小球濾過率(eGFR)將患者分為2組：慢性腎臟病(CKD)1～3期組76例，CKD 4～5期組84例。兩組患者性別、年齡、病程、體質量指數(BMI)等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經兩中心倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 收集患者年齡、性別、心血管疾病病史、BMI、血壓、吸煙史、飲酒史、糖尿病病史、高血壓病史、家庭平均月收入、付費方式、文化程度、工作、婚姻狀況等一般資料。

1.3觀察指標

1.3.1實驗室指標 采用Beckman Coulter 全自動生化分析儀檢測血肌酐(Scr)、Ca、K、Na、Mg、P、血紅蛋白(Hb)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、甲狀旁腺激素(PTH)水平。

1.3.2疲乏狀況評價 采用RPFS評估患者疲乏程度，量表含4個維度，分別為感知維度(5個條目)、情感維度(5個條目)、行為維度(6個條目)、認知維度(6個條目)[6]。各條目評分為0～10分，分值越高代表疲乏程度越嚴重。疲乏程度分級標準：6分以上代表重度疲乏，4～6分表示中度疲乏，1～3分表示輕度疲乏，0分表示無疲乏。該量表4個維度的 Cronbach′s α為0.802～0.895。

2 結 果

2.1兩組患者基本情況比較 兩組患者心血管疾病病史、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、家庭平均月收入、付費方式、文化程度、婚姻狀況等基本情況差異無統計學意義(P>0.05)，CKD 4～5期組患者血壓、透析時間、血液透析患者比例明顯高于CKD 1～3期組患者(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者基本情況比較(n或

2.2兩組患者實驗室指標比較 兩組患者TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG、K、Na、Mg、P水平差異無統計學意義(P>0.05)，CKD 4～5期組患者Scr、PTH、Ca水平高于CKD 1～3期組患者(P<0.05)，Hb水平低于CKD 1～3期組患者(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者實驗室指標比較

2.3兩組患者RPFS評分比較 CKD 4～5期組患者行為維度、情感維度、感知維度、認知維度方面的得分明顯高于CKD 1～3期組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者RPFS評分比較分)

2.4影響CKD 4～5期組患者疲乏狀況的單因素Logistic回歸分析 以CKD 4～5期組患者是否發生疲乏為因變量(賦值：是=1，否=0)，以收縮壓、舒張壓、Scr、Hb、PTH、Ca、血液透析與否、透析時間為自變量，單因素回歸分析結果顯示，CKD 4～5期組患者疲乏狀況的影響因素有收縮壓(OR=2.435，P=0.030)、舒張壓(OR=1.974，P=0.034)、Scr(OR=2.014，P=0.024)、Hb(OR=2.117，P=0.023)、Ca(OR=2.316，P=0.020)、PTH(OR=2.248，P=0.029)，見表5。

表5 影響CKD 4～5期組患者疲乏狀況的單因素分析

2.5影響CKD 4～5期組患者疲乏狀況的多因素Logistic逐步回歸分析 以CKD 4～5期組患者是否發生疲乏為因變量(賦值：是=1，否=0)，以Scr、Hb、PTH、Ca為自變量建立Logistic回歸模型，Logistic回歸分析結果顯示，CKD 4～5期組患者疲乏狀況的獨立影響因素有Scr(OR=2.181，P=0.022)、Hb(OR=1.916，P=0.025)、Ca(OR=2.160，P=0.024)、PTH(OR=2.340，P=0.029)，見表6。

表6 影響CKD 4～5期組患者疲乏狀況的多因素分析

3 討 論

糖尿病腎病是糖尿病的重要并發癥之一，主要發生于病程10年以上的糖尿病患者，糖尿病腎病早期可僅表現為蛋白尿，而進入晚期的患者會出現不同程度的水腫、高血壓、氮質血癥等，嚴重影響患者的健康和生活質量[7-8]。糖尿病腎病的主要治療原則為控制血壓、血糖，保護腎功能和透析，治療周期長，且因為病情易復發，患者容易產生心理和軀體疲乏，治療配合度差，導致治療效果差，不利于患者康復[9-10]。研究發現，目前臨床對慢性病患者的疲乏狀況關注度較低，大部分患者的疲乏情況未引起醫護人員的重視[11]?；诖?，本研究擬探討不同分期的糖尿病腎病患者的疲乏狀況，并分析其危險因素。

本研究結果顯示，CKD 4～5期組患者血壓、Scr、PTH水平高于CKD 1～3期組患者，Hb水平低于CKD 1～3期組患者(P<0.05)，與封怡多等[12]的研究結果一致。研究發現，糖代謝異常、氧化應激、遺傳基因背景、細胞因子等在糖尿病腎病的發生過程中發揮重要作用，腎血管損傷致腎濾過和重吸收功能受損，代謝產物如肌酐等無法經腎臟排出體外，致使Scr水平增高，Scr也常用于反映腎功能，Scr值越高表明腎功能越差，同時腎臟病變導致水鈉潴留和血管緊張素醛固酮系統激活，致使血壓升高[13]。此外，長期的腎損害會導致腎臟的內分泌功能受損和Ca、P代謝紊亂，致使促紅細胞生成素分泌減少，導致腎性貧血，Ca、P代謝紊亂最終引起PTH分泌紊亂，進一步加重病情[14]。本研究還發現，CKD 4～5期組患者行為、情感、感知、認知維度疲乏方面的RPFS評分高于CKD 1～3期組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。表明糖尿病腎病晚期患者的疲乏狀況較早期糖尿病腎病患者嚴重?；颊咝袨榫S度疲乏是指患者在個體工作或學習、社交活動中感受到的疲乏密度和嚴重程度。大多數晚期糖尿病腎病患者需要頻繁透析治療和長期藥物治療，此外，部分患者的患者角色強化、自我效能水平較低，降低了其活動能動性，也容易造成行為疲乏[15]。感知維度疲乏是患者對自身疲乏的主觀感受，情感維度和認知維度疲乏是指患者對自己疲乏的自知能力和認知能力，不僅與患者心理狀況密切相關，而且與生理因素具有一定的關系，糖尿病腎病患者需要長期控制并監測血糖，部分患者需要頻繁透析治療，長期的疾病折磨容易使患者產生情感疲乏和認知疲乏[16]。謝宇[17]的研究發現，進行血液透析的腎病患者存在生理及心理疲乏，在臨床護理中應關注和重視患者的疲乏狀況，對患者進行相關的對因治療和護理。

進一步對患者的疲乏狀況影響因素進行Logistic回歸分析發現，CKD 4～5期組患者疲乏狀況的獨立影響因素有Scr(OR=2.181，P=0.022)、Hb(OR=1.916，P=0.025)、Ca(OR=2.160，P=0.024)、PTH(OR=2.340，P=0.029)。Hb可以反映患者的貧血程度，Scr反映了患者的腎功能，研究發現，腎功能差和貧血的患者由于組織氧供不足，容易產生心悸、乏力的癥狀，此外，慢性腎臟病患者存在Ca、P代謝紊亂，致使血Ca和血清PTH水平升高，可導致骨質代謝異常，進一步導致骨軟化、轉移性鈣化、骨質疏松及骨折等，使患者活動受到限制，影響患者生活，進而產生疲乏，并且血清Ca參與肌肉收縮過程，若Ca過低，將會導致肌肉收縮功能受損，患者日常活動能力降低，進而引起患者疲乏[18]。

綜上所述，糖尿病腎病CKD 4～5期患者疲乏程度明顯高于CKD 1～3期患者，且Scr、Hb、Ca、PTH是糖尿病腎病CKD 4～5期患者疲乏狀況的獨立影響因素。