2型糖尿病患者低血糖恐懼感影響因素的質性研究*

黃 靜，程慶豐，黃金貴，劉智平△

重慶醫科大學附屬第一醫院：1.內分泌內科；2.產科，重慶 400016

糖尿病是一種慢性、代謝性疾病，將血糖維持在穩定水平可以預防和延緩糖尿病并發癥的發生和發展[1]。然而，嚴格控制血糖會增加低血糖的風險[2]。低血糖的反復發作及對生命的威脅會導致糖尿病患者產生低血糖恐懼感(FoH)[3]。為了預防低血糖，患者會采取回避行為，如減少胰島素用量[4]、過量進食[5]、限制體力活動[6]等，導致血糖控制不佳，增加糖尿病并發癥的發生風險。現階段，國內外糖尿病患者FoH的發生率均高于40%[7-8]。我國糖尿病患者人數持續增加，其中2型糖尿病(T2DM)患者占90%以上[9]，改善T2DM患者的FoH刻不容緩。因此，本研究通過對存在FoH的T2DM患者和經歷過患者低血糖發作事件的內分泌內科護士進行訪談，深入剖析T2DM患者FoH的影響因素，為FoH干預方案的構建提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核批準(2020-418)。采用目的抽樣法，選擇2020年6-12月在重慶醫科大學附屬第一醫院內分泌內科住院的T2DM患者以及在內分泌內科從事臨床護理工作的護士為訪談對象。患者的納入標準：(1)符合世界衛生組織 1999年推薦的T2DM診斷標準，確診時間≥1年；(2)低血糖恐懼量表-15得分≥30.5分[10]；(3)年齡≥18周歲；(4)思維正常、可進行正常的語言溝通，且自愿參與本研究。孕婦、有認知障礙、病情嚴重無法完成訪談或有精神病史的患者被排除在外。護士的納入標準：(1)取得護士執業資格證書并且從事臨床護理工作1年以上；(2)經歷過患者低血糖事件；(3)自愿參與本研究。低血糖恐懼量表-15共15個條目，包含恐懼、回避、干擾3個維度，采用Likert 5級計分法，得分范圍15～75分，采用我國學者劉雅倩等[10]研究所得的FoH截斷值(30.5分)為本研究FoH截斷值。量表各維度Cronbach′α系數均在0.85以上，總Cronbach′α系數為0.92，重測信度為0.90。本研究樣本量以訪談資料重復出現且不再呈現新的主題為標準。共訪談15名患者和5名護士。受訪者的基本資料詳見表1和表2。

表1 患者的一般資料(n=15)

表2 護士的一般資料(n=5)

1.2方法

1.2.1資料收集 本研究以現象學研究方法為指導，通過對患者進行面對面半結構式深度訪談收集資料。研究者在查閱文獻并咨詢相關專家的基礎上初步擬定訪談提綱，通過預訪談2名患者和1名護士后對提綱進行修改，確定最終的訪談提綱。患者的訪談提綱如下：(1)您對低血糖的認識有哪些？您覺得低血糖與哪些因素有關？(2)描述一下您曾經發生低血糖的經過(原因、癥狀、應對方法、效果)，您的內心有什么感受？(3)您感覺是哪些因素讓您一直擔心、甚至害怕低血糖的發生？為什么？(4)在預防與處理低血糖方面，醫生和護士是如何指導您的？對此，您有什么想法？護士的訪談提綱如下：(1)您對FoH這個概念有什么認識？(2)您覺得糖尿病患者對低血糖存在擔憂的原因有哪些？(3)從您經歷過的糖尿病患者的低血糖事件中選1例，談談您做了哪些事情。訪談開始前研究者進行自我介紹，向受訪者解釋本研究的目的與方法，指導受訪者簽署知情同意書。為了確保受訪者能自然地接受訪談，訪談地點選擇病房或學習室。以錄音筆錄音和做筆記的方式對訪談內容進行記錄，并觀察和記錄受訪者音調、表情和動作等非語言資料，研究者不發表引導性話語。訪談時間為20～60 min。

1.2.2資料的整理與分析 資料的收集、整理與分析同步進行。在訪談結束后24 h內將訪談錄音逐字、逐句地轉錄成文字資料，并將訪談筆記一并添加在文字資料里，經過初步整理和編號后保存。借助Nvivo12.0軟件，采用Colaizzi七步分析法分析資料[11]：(1)詳細記錄、仔細閱讀所有的訪談資料；(2)提取對研究現象有意義的、相吻合的陳述；(3)對有意義的陳述進行歸納和提煉；(4)尋找有意義的共同特征或概念，形成主題、主題群及范疇；(5)將主題與研究現象聯系并進行完整的敘述；(6)整合所得結果，詳細描述研究現象，陳述該現象的本質性結構；(7)將所得結果反饋給研究對象，請其確認，以提高研究的效度。為保護受訪者隱私，用編碼P1～P15代表患者姓名，N1～N5代表護士姓名。

1.2.3質量控制 本研究通過以下方法控制研究質量：(1)盡量選擇個體差異大的受訪者以保證獲得信息的最大差異性；(2)每次訪談至少由2名研究者組成，1名負責提問，1名負責做筆記和錄音；(3)1名研究者將錄音轉錄為文字資料后將音頻與文檔交與另1名研究者核對；(4)分析完成后，通過電話或面對面交流的形式將結果反饋給受訪者核實。

2 結 果

2.1主題1：認知因素

2.1.1恐懼認知：低血糖危及生命 多數患者對低血糖具有過度的負性認知，認為低血糖發作所導致的后果非常嚴重，必定會對健康、甚至生命造成威脅，加重了患者的恐懼心理。P2：“發生低血糖時暈了，萬一摔在水池里，或者當時站在坡上，摔下去就得頭破血流，那個好可怕哦”；P10：“低血糖的危害比高血糖還嚴重，甚至會給生命帶來危險，輕微的低血糖癥狀都對大腦有損害”。

2.1.2模糊認識：缺乏低血糖相關知識 部分患者對低血糖的概念、誘因等基本知識不甚了解，缺乏對低血糖的正確認識，增加了患者對低血糖的不確定感，一定程度上加重了患者對低血糖的恐懼。P3：“低血糖，理論上血糖低于多少，我不太清楚”；P12：“我不了解低血糖，就是感到肚子很空、餓、頭暈的時候，我覺得就是低血糖”；P15：“我不知道低血糖是什么原因導致的，估計就是糖尿病引起的吧”。

2.2主題2：個人因素

2.2.1負性觸發事件：低血糖相關負性經歷 不好的低血糖經歷給患者造成一定程度的心理陰影，埋下恐懼的種子，害怕低血糖再次發生，導致患者對低血糖產生恐懼。N3：“有一位患者低血糖發作時性格大變，他本來是一個非常有修養的人，但當時他在病房里向別人吐唾沫，待他恢復后非常懊惱自己的行為，這是一個不好的低血糖經歷”。此外，目擊他人低血糖發作的危險情景，也會使患者對低血糖產生恐懼。P14：“我的嬸嬸經常發生低血糖，她低血糖的時候會暈，臉色煞白，很嚇人，所以我就害怕，很恐懼”。

2.2.2敏感與不敏感的困擾：不典型的低血糖發作 部分患者在血糖值很低的時候卻沒有低血糖的癥狀，屬于無癥狀性低血糖，增加了患者對低血糖的恐懼。P14：“那天晚上血糖是3.8 mmol/L，已經低血糖了，好嚇人！但我一點感覺都沒有，真怕直接暈過去了”。雖然血糖值處于正常范圍，但有些患者卻出現了明顯的低血糖癥狀，給患者帶來極大的心理痛苦。P12：“一般人血糖四點幾不算低，影響不大，但是對于我來說，血糖四點幾就感到很心慌難受，我就擔心了，準備要吃些東西了”。

2.3主題3：心理因素

2.3.1求生欲：對生命的珍惜 部分患者感到生活非常幸福，深刻意識到了生命的寶貴，在面對低血糖這種可能危及生命的事件時，其求生欲望強烈，對低血糖存在強烈的恐懼心理。P3：“有次不舒服，護士喊我先不要吃糖，但我剝開糖就吃，我那會兒求生的欲望相當強烈，不會聽她的了”；P6：“以前上班很累，現在退休了有社保，生活幸福，我還想多活幾年嘞。昨天我感覺我低血糖了，我馬上就給醫生說我不行了，讓他給我處理”。

2.3.2焦慮：對今后低血糖發作的恐懼 患者認識到低血糖的不良后果后，會焦慮自己今后低血糖發作的不良情景，對低血糖發作感到恐懼。P1：“我血糖經常低，目前發生低血糖的時候我腦袋還是清醒，就怕時間一久，發生低血糖的時候我昏迷了，萬一睡覺的時候就睡過去了，好嚇人嘛”；P13：“我看到書上的低血糖癥狀，就想著萬一我自己發生了，暈倒了，如果身邊沒有人就很惱火、很恐怖”。

2.4主題4：社會支持因素

2.4.1獨居：缺少家人的陪伴 獨居患者會擔心低血糖發作時沒人幫助自己，或擔心低血糖導致嚴重不良后果而造成難以收拾的場面，增加了患者對低血糖的恐懼。P4：“對于低血糖，我有點害怕，我一個人住，如果死在家里，腐爛了都沒人知道”；P11：“發生低血糖很危險，老伴走了，我是一個人住的，我死了孩子都不知道，尤其是夏天，那種場面好難收拾啊”。

2.4.2被忽視：親友的認知不足 親友對低血糖缺乏正確的認識，忽略了低血糖對糖尿病患者的嚴重影響，不能協助患者正確處理低血糖，讓患者感到無助，增加了患者的恐懼。P1：“有次砍柴的時候，我低血糖了，我讓我老公先回家，他就真的先回去了，剩下我一個人在路邊，也沒力氣騎三輪車了。本來他走的時候我已經開始頭暈了，他都沒說不放心我一個人留下，回去了也沒打電話問我怎么樣了”。

2.5主題5：客觀環境因素 顧忌：客觀條件的限制。部分患者表示，由于客觀因素的限制，會有一些不便之處，在處理低血糖的時候會有所顧忌，不能及時采取正確的處理措施。這種客觀限制因素會增加患者對低血糖的無能為力感，加重其對低血糖的恐懼。P10：“低血糖對人的社會生活有影響，會有點顧忌，有些場合不適合吃東西，比如上班的時候。剛剛我們談話，我都覺得有點低血糖，但我認為這個時候該忍一下，就堅持到談話結束才吃東西”；P3：“有次我去下鄉工作，不太方便，中午12點過才可以吃飯，我就忍了忍，那時就發生了低血糖”。

2.6主題6：護理人員因素

2.6.1未普及：知識教育缺乏 目前，受訪護士普遍缺乏對FoH的認識，不能適當地識別與應對患者的FoH。N1：“對于FoH沒有太多的認識，在臨床上，感覺還沒有引入這種概念，在我們的學校學習和醫院實習階段，對學生的教育也沒有納入這個概念”；N2：“作為醫務人員，我覺得我對低血糖比較了解，但是對FoH這個概念還是比較陌生的”。

2.6.2忽略心理：低血糖處理流程化 低血糖是糖尿病患者在接受降血糖治療過程中較為常見的不良反應，醫護人員會按照標準流程處理低血糖。N5：“在我們科室，低血糖有一個標準化的處理流程，患者發生了低血糖就按照這個流程來處理”。然而，標準化處理流程僅在生理水平上關注低血糖，并沒有重視低血糖給患者帶來的心理影響。N2：“我主要就是解決患者目前的緊急情況，患者低血糖之后的心理評估做得很少”。

2.6.3指導不足：健康教育未完善 護理人員對患者的健康教育沒有到位，患者沒有掌握足夠的低血糖相關知識與處理技能。P8：“護士沒給我仔細解釋低血糖，她們都很忙”；P14：“以前我沒發生過低血糖，最近發生了，但護士也沒特別教我，我就自己買糖吃”。

2.6.4用詞直白：低血糖的刻板印象 多數患者都非常信任護士，甚至會過度理解護士的話語。當護士過于直接地告訴患者低血糖很可怕時，患者就堅信低血糖確實很可怕，從而不能以一種正確的態度來對待低血糖。P3：“我記得有個老師講高血糖不奪取人的生命，低血糖要奪取人的生命，所以我就非常重視低血糖”；N1：“我們給患者講低血糖風險的時候會講低血糖有死亡的風險，所以患者也可能是覺得發生低血糖會引起死亡”。

3 討 論

3.1T2DM患者低血糖相關知識水平有待提高 低血糖事件是導致患者產生FoH的直接來源，而提高低血糖知識的知曉度是預防低血糖的重要環節[12]。本研究發現，多數患者對低血糖存在認知不足，甚至存在認知偏差，并且在低血糖預防、識別與處理方面的能力也較為缺乏，這與李饒等[12]的研究結果相符。患者對低血糖的認知水平能夠直接影響其對低血糖的態度。因此，有必要提高T2DM患者的低血糖知識水平和相關防護技能。首先，護士應該加強學習，提高自身的知識儲備，掌握最新、最全的低血糖相關知識。其次，護士對患者進行知識測試，了解患者的相關知識水平。然后，護士發放知識手冊并定期開展專題講座、病友會、情景模擬等活動，同時通過QQ、微信等平臺建立護患互動群，讓患者掌握正確的低血糖預防、識別與處理方法，促使患者對低血糖產生正確的認識與態度。

3.2重視T2DM患者的社會支持 本研究中，部分患者長期處于獨居狀態，患者擔心自己低血糖發作時無人發現，害怕低血糖會給自己的生命帶來威脅。此外，親友對低血糖的了解與重視程度不足也是患者FoH的來源。具體而言，如果親友對低血糖有足夠的認知，并且對此較為重視，這種良好的社會支持會給患者帶來安全感；相反，親友對低血糖的認知不足和不重視會讓患者對低血糖更加恐懼。ANARTE等[13]的研究發現，社會支持缺乏是糖尿病患者FoH的危險因素之一，這與本研究結果相符。因此，護士應進行家屬同步健康教育，重視提高患者親友對低血糖的認知水平，調動親友的積極性，發揮親友的社會支持作用。患者出院時攜帶知識手冊供未能參與同步健康教育的親友學習。此外，護士應對出院后的獨居患者加強溝通與隨訪，定期指導其處理健康問題并進行心理輔導，增強其社會支持。

3.3普及FoH概念，增加醫護人員知曉度 現階段，FoH及其相關知識僅限于科研層面的報告，尚未在醫學院校乃至醫院普及。本研究中，受訪護士普遍對FoH的概念缺乏正確的認識，部分護士甚至是第一次聽說此概念。具有FoH的患者會因為恐懼低血糖而產生強烈的求生欲和焦慮情緒，企圖采取一些較為過激的行為來盡早預防低血糖的發生。然而，護士可能由于自身有限的認知而不能恰當地處理患者的這種恐懼心理[14]，導致一些不良后果。因此，有必要普及FoH的概念，使醫護人員意識到糖尿病患者會對低血糖產生不良心理反應。建議護士在按照標準化流程處理低血糖后，對患者進行相應的心理評估與輔導，預防患者對低血糖產生恐懼。此外，護士給予患者指導時應用詞恰當，以免患者產生低血糖等于死亡的刻板印象，對患者造成負性影響。

3.4識別相關因素，及時發現與干預 本研究通過訪談發現，從患者角度出發，FoH的相關因素主要有自我想象的低血糖危害、低血糖知識缺乏、低血糖相關負性經歷、限制自主處理低血糖的客觀條件、獨居、社會支持不足、求生欲、焦慮；從護士角度出發，FoH的相關因素有對FoH的認知不足、低血糖處理流程化、健康教育未完善、用詞直白。因此，護士可對T2DM患者進行FoH的危險因素評估，指導其填寫中文版低血糖恐懼量表-15，根據情況進行針對性心理輔導。目前糖尿病患者FoH的干預方法主要有認知行為療法、血糖意識訓練、持續血糖監測系統等[3]，這些研究多在國外開展。最近一項研究顯示，壓力接種訓練可降低我國老年糖尿病患者的FoH[15]。現階段FoH的干預方法還處于探索階段，制訂適合我國糖尿病患者FoH的干預方案已成為亟待解決的問題。建議我國護理人員在結合本研究結果的基礎上，開展認知行為療法、壓力接種訓練等干預方法來改善我國T2DM患者的FoH。

綜上所述，本研究通過訪談發現，認知因素、個人因素、心理因素、社會支持因素、客觀環境因素和護理人員因素是T2DM患者FoH的主要影響因素，本研究為醫護人員識別與干預FoH提供了理論參考。在制訂FoH干預方案時，應充分從認知、個人、心理、社會支持、環境和護理人員等方面考慮，采取多樣化措施，在加深醫護人員對FoH認知的基礎上，還應強化患者的知識教育，增強患者的社會支持，及時識別FoH高危人群，并進行心理輔導，進而預防和改善患者的FoH，增強其治療依從性，實現有效的自我管理。