不同胃周動脈類型胃癌患者圍手術期結局及中期預后研究

周 岳，韓 博

1 西安大興醫院普通外科，陜西西安 710000；2 西安國際醫學中心醫院消化外科，陜西西安 710100

胃癌是全球發病率最高的癌癥之一，近年來，胃癌的發病率和病死率呈上升趨勢，在我國胃癌的發病率和病死率分別位居癌癥第二和第三，嚴重威脅著人們的健康[1]。目前，胃癌的治療策略主要采用綜合治療，其中外科手術是治療胃癌并提升生存率的主要方法[2]。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟與完善，胃癌腹腔鏡手術以其創傷小、疼痛輕、恢復快等優勢被廣泛開展應用[3-4]，但其手術的操作仍存在著一定的局限性，如缺乏立體視覺效果和真實觸感，難以準確地把握臟器的形態和位置，胃周血管多且易變異等[5]。而且胃癌的診療規范和治療指南明確提出，在根治性胃癌切除術中，需要對胃周淋巴結進行徹底清掃，其主要是將胃周動脈裸化和顯露，增加了手術操作難度[2,6]。因此，術者在術前掌握胃周動脈解剖及其變異尤為重要，不僅可以避免對血管的損傷，也有利于胃癌治療方案的制訂。本研究主要對不同胃周動脈類型胃癌患者的圍手術期結局及中期預后進行研究，以期為胃癌患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016-2018年西安大興醫院收治的108例胃癌患者的臨床資料，所有患者術前均采用CT血管造影(CTA)和三維重建對胃周動脈進行分型，且均行腹腔鏡胃癌D2根治術。患者的一般資料：年齡38～81歲，平均(58.4±9.8)歲；男63例，女45例；體質量指數(BMI)(23.2±2.6)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期 38 例，Ⅱ期 24 例，Ⅲa 期 46 例；腫瘤部位：胃體39例，胃底部22例，胃竇部47例；手術范圍：近端胃16例，遠端胃43例，全胃49例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。納入標準：(1)經胃鏡及組織病理學確診為胃癌；(2)術前評估符合腹腔鏡胃癌根治手術適應證；(3)無遠處轉移；(4)無放化療史及腹部手術史；(5)臨床資料記錄完整。排除標準：(1)碘劑過敏者；(2)僅行姑息性手術者；(3)合并其他器官切除，且不耐受手術及麻醉者；(4)術中中轉開腹者；(5)伴有嚴重的心、肝、腎及肺功能障礙者；(6)胃癌急癥(如出血、梗阻、穿孔等)手術者。

1.2方法 所有患者術前均行64層螺旋CT平掃及三期增強掃描，掃描結束后將斷層圖像傳輸至Start Vitred工作站，采用最大密度投影法(MIP)、容積再現技術(VR)和曲面重建(CPR)對動脈期數據進行重建，取得滿意的CTA圖像，根據CTA圖像確定胃周動脈的走行并對其進行分類。手術醫師根據重建結果制訂手術治療方案。所有患者均行腹腔鏡胃癌D2根治術，采用氣管插管全麻，取仰臥位，采用5孔法行腹腔鏡手術，按照TNM分期及病灶部位選擇出適合的手術切除范圍(即全胃、遠端胃或近端胃)，采用BillrothⅠ式+Overlap吻合進行消化道重建。

1.3觀察指標 (1)胃周動脈按照CTA圖像進行分型，并對各類型發生情況進行統計；(2)圍手術期結局指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、術中血管損傷、術后引流量、術后住院時間、術后并發癥發生情況；(3)中期預后：鑒于Ⅰ型為胃周動脈的正常型，而Ⅱ～Ⅶ型為胃周動脈不同變異類型，將108例患者分為正常組(82例)和變異組(26例)，并進行隨訪觀察，隨訪截止時間為2020年12月，首次隨訪于術后3個月進行，隨后每6個月進行1次隨訪，觀察患者術后總生存率。

2 結 果

2.1胃周動脈的分型情況及臨床病理學資料 根據108例患者所獲得的CTA圖像進行分型，其結果為Ⅰ型82例(75.9%)，Ⅱ型4例(3.7%)，Ⅲ型2例(1.9%)，Ⅳ型3例(2.8%)，Ⅴ型6例(5.6%)，其他Ⅵ型9例(8.3%)，Ⅶ型2例(1.9%)，7種類型TNM分期、腫瘤部位、手術范圍等臨床病理資料相比，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 胃周動脈分型及臨床病理學資料(n/n/n)

2.2圍手術期結局 不同類型胃周動脈的胃癌患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數、術后引流量、術后住院時間及術后并發癥的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，而術中血管損傷情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。術后并發癥發生情況：Ⅰ型中切口感染3例，吻合口瘺1例，腹腔感染1例，胃排空障礙1例；Ⅱ型中術后出血1例；Ⅴ型中腹腔感染1例；Ⅵ型中術后出血1例，肝組織壞死1例。

表2 圍手術期結局指標比較

2.3中期預后 隨訪時間為33(24～48)個月。正常組患者失訪4例(4.9%)，死亡16例(19.5%)；變異組患者失訪1例(3.8%)，死亡7例(26.9%)。通過Kaplan-Meier分析顯示，正常組患者總生存率為80.5%，變異組患者總生存率為73.1%，兩組患者的總生存率比較，差異無統計學意義(χ2=0.809，P=0.368)，見圖1。

圖1 兩組患者累積生存率曲線

3 討 論

胃癌是起源于胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，是消化內科常見疾病。在胃癌的治療中，胃癌根治術是較常見的術式，手術過程中需要將胃周血管結扎和離斷，尤其是D2根治術，離斷通常是在動脈根部，手術時應盡量避免損傷動脈[7-8]。由于肝和胃的血管緊密相連，在手術前充分了解胃周血管的解剖結構，對手術的開展有一定的指導作用[9]。目前，腹腔鏡下胃癌根治術在胃癌的治療中取得了較好的臨床效果，雖然此法具有微創外科的傳統優勢，但是手術操作難度大。其手術操作的難點主要是解剖平面的鏡下定位及清掃胃周圍血管淋巴結。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡手術需要保證充分顯露術野及直視下銳性分離，但其在操作過程中仍存在一定的局限性[10-11]。近年來，隨著CT影像技術和三維重建技術的不斷進步與發展，CTA圖像得到了更好的展示，進而增強了手術的安全性[12-13]。因此，在腹腔鏡胃癌根治術中，應按胃動脈的分布進行適當的操作，不僅可以確保術后殘胃血供，而且還可以避免術中出血。

胃周血管豐富且易變異，通常主要由腹腔干供應胃的血供。截至目前，關于胃周動脈的分型有許多報道[14-20]。胃周動脈類型最早是由LIPSHUTZ[14]于1917年提出的，其通過對88例尸體解剖進行研究，根據腹腔干提出了4種分型，其是如今各種分型的核心，但當時發現腹腔動脈分支變異少，滿足不了后續研究需求。ADACHI[15]于1930年對LIPSHUTZ分型進行了補充，并提出6種分型。WEIL[16]于1956年通過解剖尸體標本，根據腹腔干提出了7種分型，后來MICHELS[17]又根據肝動脈的分布提出了10種解剖分型，并成為最為經典的分型標準。1958年，張甲年[18]通過對118例解剖尸體進行研究也提出了7種分型，其不僅包含膈下動脈的解剖部位，也提出了國外未發現的變異類型。HIATT[19]于1994 年通過分析肝移植患者的肝動脈，對MICHELS 分型進行了補充與簡化，將起源于胃左動脈的副肝左動脈和替肝左動脈劃分到Ⅱ型，將起源于腸系膜上動脈的副肝右動脈和替肝右動脈劃分到Ⅲ 型。VAROTTI[20]于2004年將MICHELS分型重新進行了分類，劃分出了Ⅱa型和Ⅱb 型。雖然有關胃周動脈的分型有許多分類方法，但目前被學術界作為研究標準的僅有MICHELS分型和HITTA分型，其中最為常用的為MICHELS分型。

本研究結果發現，7種類型胃周動脈的胃癌患者圍手術期相關指標及術后并發癥的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，而術中血管損傷情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)，考慮其原因可能為腹腔干分支變異所致。在隨訪期間，通過Kaplan-Meier 分析發現，正常組和變異組患者的總生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，考慮可能與本研究隨訪時間相對較短和研究納入樣本量小有關，所得結論尚需進一步增加樣本量和隨訪時間來證實。目前，本研究尚處于初級研究階段，研究中所采用的手術技巧尚待進一步提高，筆者認為手術時應注意以下事項：(1)手術時，應按照胃動脈走行進行精細化操作，仔細辨認每一個動脈走行，從而減少術中出血并確保術后殘胃血供；(2)動脈內膜脆弱且易斷，如出現局部出血或滲血，切勿盲目電凝止血，以防引發更大血管損傷；(3)使用電刀時，應適當將電凝功率調小，并套上硅膠保護套，以降低血管熱源性損傷；(4)切勿隨意切斷任何管道樣結構，以防誤傷變異動脈，最好將其分離到管道根部再處理。

腹腔鏡下胃癌根治術中，需要對胃左動脈、胃右動脈、冠狀靜脈等胃周血管進行游離和結扎。而腹腔鏡下術野狹窄，手術操作難度大，若手術醫師對不同胃周動脈類型缺乏正確的把握和認識，極易引發出血和肝、脾等臟器的缺血或壞死。由于胃周動脈類型繁多，因此術前通過全面評估胃周動脈的解剖結構和變異，可以防止胃供血動脈誤栓或迷走肝動脈誤扎等情況的發生，進而減少胃黏膜糜爛、缺血、肝組織壞死等。同時，胃周血供豐富，通過了解不同胃周動脈類型中血管的起源和變異，也有助于術中指引淋巴結清掃，從而增強腫瘤的根治性。

綜上所述，胃周動脈變異的胃癌患者，其術中血管的損傷風險較大，因此，術前熟練掌握胃癌患者不同胃周動脈類型，可以指引淋巴結的清掃，防止血管損傷，以確保手術安全有效地開展。