2013-2019年某三級(jí)綜合醫(yī)院肺炎克雷伯菌分布及耐藥性分析*

堯榮鳳，趙冰清，吳亞洲，吳 迪，任圣潔，許國(guó)祥

1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200090；2.上海市浦東新區(qū)孫橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201210

肺炎克雷伯菌(KPN)是臨床常見(jiàn)的病原體，是引起醫(yī)院感染最重要的條件致病菌之一，可引發(fā)肺炎、尿路感染、敗血癥等，病死率極高[1]。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物對(duì)其有很好的療效，但近年來(lái)KPN對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率不斷上升，特別是對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率顯著升高，多重耐藥甚至泛耐藥KPN菌株亦越來(lái)越常見(jiàn)。KPN導(dǎo)致耐藥率升高的機(jī)制主要包括產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶、抗菌藥物滲透障礙、產(chǎn)生抗菌藥物主動(dòng)外排機(jī)制、改變抗菌藥物作用靶點(diǎn)等，且耐藥基因可經(jīng)多種途徑在菌種間進(jìn)行傳播[2-3]，而臨床治療中可供選擇的有效抗菌藥物非常有限，故應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。本研究分析了2013-2019年臨床常規(guī)分離培養(yǎng)的KPN檢出情況及耐藥性變化趨勢(shì)，其結(jié)果對(duì)控制KPN醫(yī)院感染及指導(dǎo)臨床合理用藥有重要意義。

1 材料與方法

1.1材料來(lái)源 標(biāo)本來(lái)源為從2013-2019年在同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本院”)就診的門(mén)、急診和住院患者中分離的KPN 3 520株。其中男2 116例，女1 404例；年齡1 d至100 歲，平均(75±15)歲，≤65歲 889例，>65歲2 631例，其中1 d至10歲5例(0.1%)、>10～20歲8例(0.2%)、>20～30歲33例(0.9%)、>30～40歲45例(1.3%)、>40～50歲92例(2.6%)、>50～60歲405例(11.5%)、>60～70歲651例(18.5%)、>70～80歲641例(18.2%)、>80～90歲1 317例(37.4%)、>90～100歲323例(9.2%)。菌株分離自痰液、尿液、血液、膿液、分泌物、各種穿刺液等。重復(fù)多次送檢取第一次陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2儀器與試劑 儀器為法國(guó)生物梅里埃公司的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(VITEK-2 Compact)、法國(guó)生物梅里埃公司質(zhì)譜儀(VITEK MS)。鑒定卡、藥敏卡均為法國(guó)生物梅里埃公司的配套產(chǎn)品。質(zhì)控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218和銅綠假單胞菌ATCC27853，由上海市臨床檢驗(yàn)中心提供。部分補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。藥敏培養(yǎng)基M-H瓊脂為上海科瑪嘉有限公司產(chǎn)品。

1.3方法 病原菌鑒定：2013年1月至2018年8月采用VITEK-2 Compact及配套的鑒定卡進(jìn)行鑒定，2018年9月至2019年12月采用VITEK MS進(jìn)行鑒定。藥敏試驗(yàn)：采用VITEK-2 Compact及配套的藥敏卡檢測(cè)病原菌的最小抑菌濃度(MIC)，部分補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)，大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218和銅綠假單胞菌ATCC 27853作為藥敏試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)菌株。藥敏試驗(yàn)結(jié)果均按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2019年制定的標(biāo)準(zhǔn)判定[2]。頭孢哌酮/舒巴坦的判定標(biāo)準(zhǔn)參照頭孢哌酮對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的折點(diǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6及SPSS 17.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1菌株檢出與分布情況 2013-2019年共收集KPN 3 520株，占總檢出細(xì)菌的12.0%(3 520/29 338)，占總腸桿菌科細(xì)菌的28.4%(3 520/12 406)，KPN每年的分離率在10.2%～15.4%，在腸桿菌科細(xì)菌中的檢出率每年在25.9%～32.2%。其中97.2%分離自住院患者，2.8%分離自門(mén)、急診患者。住院患者中重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)700株占19.9%，內(nèi)科1 641株占46.7%，外科1 080株占30.7%。59.4%(2 092/3 520)的KPN分離自患者的呼吸道標(biāo)本，其次為尿液(22.3%,785/3 520)、血液(5.5%,194/3 520)。3 520例患者中，KPN感染多發(fā)生于秋季。2013-2019年共檢出耐碳青霉烯類(lèi)KPN(CRKPN)667株，從2016年開(kāi)始CRKPN的檢出率和構(gòu)成比均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。在不同科室中，ICU的KPN和CRKPN的分離率和檢出率均是最高的。見(jiàn)表1～3。

表1 2013-2019年臨床檢出的KPN標(biāo)本分布情況

表2 不同年度、季節(jié)KPN和CRKPN的檢出情況(n/%)

表3 不同性別、年齡、科室、標(biāo)本KPN和CRKPN的檢出情況(n/%)

2.22013-2019 年KPN耐藥變遷 2013-2019年本院KPN超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的檢出率分別為33.8%、37.5%、30.4%、37.3%、28.5%、21.3%、22.6%，從2017年開(kāi)始KPN ESBLs檢出率出現(xiàn)明顯的下降，但其對(duì)亞胺培南(IPM)、美羅培南(MEM)、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢替坦的耐藥率卻呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。2013-2019年KPN對(duì)本研究中的第一至第四代頭孢類(lèi)抗菌藥物的耐藥率在28.3%～55.1%，且隨著頭孢類(lèi)抗菌藥物使用級(jí)別的升高，其耐藥率降低，其中頭孢他啶的耐藥率明顯低于頭孢噻肟和頭孢曲松，頭孢吡肟耐藥率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，2019年達(dá)到40.4%。對(duì)IPM、MEM的耐藥率總體分別為17.2%、18.9%，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，從2013年的5.1%和6.2%，到2019年分別達(dá)到28.6%和29.2%。另外，阿米卡星、磷霉素、頭孢替坦、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)KPN還保持較好的抗菌活性，耐藥率均<30.0%。見(jiàn)表4。

表4 2013-2019年KPN對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3產(chǎn)ESBLs、非產(chǎn)ESBLs的KPN及CRKPN的耐藥性分析 產(chǎn)ESBLs的KPN菌株對(duì)酶抑制復(fù)合制劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯類(lèi)(IPM、MEM)、頭孢替坦和阿米卡星的耐藥率明顯低于非產(chǎn)ESBLs的KPN(P<0.05)，但其對(duì)其余抗菌藥物(除磷霉素外)的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs的KPN(P<0.05)。CRKPN對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率明顯高于非CRKPN(P<0.05)。IPM和MEM同時(shí)耐藥的KPN對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率>80.0%。見(jiàn)表5。

表5 產(chǎn)ESBLs、非產(chǎn)ESBLs的KPN及CRKPN的耐藥率(%)

2.4不同科室、性別、年齡和標(biāo)本的KPN對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析 門(mén)診患者中分離的KPN對(duì)受試的所有抗菌藥物耐藥率均明顯低于住院患者。在住院患者中，從ICU分離的KPN對(duì)大多數(shù)抗菌藥物(除磷霉素和復(fù)方磺胺甲噁唑外)的耐藥率均明顯高于內(nèi)科和外科(P<0.05)。從內(nèi)科分離的KPN ESBLs檢出率為33.7%，明顯高于外科和ICU分離的KPN，但其對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦、阿米卡星、IPM和MEM的耐藥率低于外科和ICU。從不同性別患者中分離的KPN對(duì)受試的所有抗菌藥物耐藥率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從>65歲患者中分離的KPN對(duì)受試的所有抗菌藥物耐藥率均高于從≤65歲患者中分離的KPN(P<0.05)。不同標(biāo)本中，從尿液中分離的KPN對(duì)受試的所有抗菌藥物耐藥率均高于呼吸道標(biāo)本和血液標(biāo)本(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 不同科室、性別、年齡和標(biāo)本的KPN對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

KPN是一種臨床常見(jiàn)的條件致病菌，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可通過(guò)各種途徑進(jìn)入人體內(nèi)而引發(fā)感染。近年來(lái)KPN的耐藥率呈逐年升高的趨勢(shì)[4-5]，特別是多重耐藥菌株的出現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)交叉感染和局部感染爆發(fā)，成為患者死亡的重要原因之一。

自2013年以來(lái)，本院KPN的分離率和檢出率基本穩(wěn)定。2013-2019年，從臨床標(biāo)本中共分離出3 520株KPN，其中呼吸道標(biāo)本占比最高，占59.4%，其次是尿液，與其他研究結(jié)果報(bào)道一致[6-8]。提示呼吸道仍然是KPN菌株感染的主要部位。KPN主要來(lái)自住院患者，社區(qū)獲得性KPN感染少見(jiàn)。7年來(lái)，本院產(chǎn)ESBLs菌株平均檢出率為29.2%，2013-2019年產(chǎn) ESBLs 菌株的檢出率自33.8%降至22.6%，說(shuō)明本院產(chǎn) ESBLs菌株感染有明顯下降趨勢(shì)，可能與本院加強(qiáng)了第三、四代頭孢類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理力度有關(guān)。但I(xiàn)PM和MEM的耐藥率從5.1%和6.2%升高至28.6%和29.2%，耐藥率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，這一結(jié)果明顯高于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2014-2019年數(shù)據(jù)[9]，可能與本院碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的不規(guī)范使用有關(guān)。

本院不同科室、不同年齡段患者及不同標(biāo)本中分離的KPN對(duì)抗菌藥物的耐藥率也不盡相同。ICU分離的KPN耐藥率最高，其次是外科、內(nèi)科和門(mén)診。感染是ICU住院患者死亡的首要原因，ICU是收治危重癥患者的特殊病區(qū)，其住院患者多處于免疫力低下?tīng)顟B(tài)且多涉及有創(chuàng)診療操作，感染風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院其他科室[10-12]。本院的KPN主要分離自>65歲老年患者，占比達(dá)74.7%，且從>65歲患者分離的KPN對(duì)受試的所有抗菌藥物耐藥率均顯著高于從≤65歲患者分離的KPN，這一結(jié)果與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2014-2019年數(shù)據(jù)一致[13]。不同標(biāo)本中，從尿液中分離的KPN對(duì)受試的所有抗菌藥物耐藥率均明顯高于呼吸道標(biāo)本和血液，與這一結(jié)果與全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2014-2019年數(shù)據(jù)有所不同[13]。

本研究顯示，產(chǎn)ESBLs 菌株對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs菌株，但是產(chǎn) ESBLs 菌株對(duì)IPM、MEM、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦和阿米卡星的耐藥率均明顯低于非產(chǎn)ESBLs菌株，這一反常結(jié)果可能與檢測(cè)ESBLs的確認(rèn)方法相關(guān)。產(chǎn)碳青霉烯酶的KPN大部分同時(shí)表達(dá)ESBLs，ESBLs確認(rèn)試驗(yàn)中的克拉維酸無(wú)法抑制該菌株，因此導(dǎo)致采用CLSI推薦的ESBLs菌株篩選試驗(yàn)和確認(rèn)試驗(yàn)無(wú)法正確檢測(cè)ESBLs[14]。

本院CRKPN對(duì)所有受試抗菌藥物的耐藥率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非CRKPN，IPM和MEM同時(shí)耐藥的KPN對(duì)多數(shù)抗菌藥物的耐藥率>80.0%。不同地區(qū)碳青霉烯酶基因分布雖有所差異，但KPC-2 型仍是多地區(qū)最常見(jiàn)的碳青霉烯酶，且編碼KPC 酶的基因易于傳播，常使耐藥菌株表現(xiàn)為多重耐藥或泛耐藥。臨床可供選擇的用于治療CRKPN菌株感染的抗菌藥物極其有限，鑒于此類(lèi)菌株多呈多重耐藥或泛耐藥，應(yīng)盡量避免單藥治療，以選擇有效的不同類(lèi)別抗菌藥物聯(lián)用、積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病、提高患者抵抗力的綜合治療為主[15-16]。目前，有一些新的藥物逐漸上市(如頭孢他啶-阿維巴坦等)，希望對(duì)此類(lèi)細(xì)菌有更好的體內(nèi)殺菌效果。

綜上所述，通過(guò)分析本院KPN的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2013-2019年KPN的耐藥率呈整體上升趨勢(shì)，部分抗菌藥物耐藥率上升明顯，耐藥情況非常嚴(yán)峻。臨床上需要更加重視KPN感染的預(yù)防和控制，加強(qiáng)各種抗菌藥物的管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物使用的適應(yīng)證，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步做好醫(yī)院感染管理預(yù)防控制措施，加強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)，提高耐藥性監(jiān)測(cè)的水平和質(zhì)量。