基于兒童呼吸和哮喘控制測試的健康教育在喘息性疾病患兒中的應(yīng)用研究

張雙紅，宋 霏，張麗萍，胡師東

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院/溫州醫(yī)科大學(xué)育英兒童醫(yī)院，浙江溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江溫州 325000

兒童喘息性疾病指一組具有喘息癥狀的呼吸道綜合征[1]，病情嚴重時會出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，可發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭[2]。喘息是指在呼吸過程中氣體通過狹窄氣道形成的哮鳴音[3]。一項Meta分析顯示，2歲以下兒童喘息的發(fā)生率36.06%，復(fù)發(fā)性喘息的發(fā)生率為17.41%，超過三分之一的嬰兒患有喘息，近五分之一患有反復(fù)喘息[2]。目前臨床上兒童喘息性疾病院外控制的整體狀況不理想，主要在于缺乏簡便的評估工具[4]。改良中文版兒童呼吸和哮喘控制測試(Test for Respiratory and Asthma Control in Kid-Chinese Version，TRACK-C)適用于5歲以下兒童的呼吸癥狀控制水平的評估工具，是當前指南推薦的測量兒童損傷和風(fēng)險領(lǐng)域的量化工具[5]。研究證實其適用于有≥2次發(fā)作的喘息、呼吸急促或持續(xù)超過24 h咳嗽病史的喘息性疾病特征的5歲以下兒童[6]。本研究針對喘息性疾病患兒采用基于TRACK-C的健康教育，以探究其在喘息性疾病患兒出院后治療和護理中的效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究已通過溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審核批準(倫理批準編號：LCKY2019-287)，所有患兒及家長均自愿參與研究，并簽署知情同意書。選取2019年5月至2020年9月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童呼吸科收治的喘息性疾病患兒124例，按隨機數(shù)字表分成對照組和觀察組各62例，出院后干預(yù)過程兩組各脫落1例，最終兩組各納入61例，兩組患兒一般資料見表1，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。納入標準：患兒年齡28 d～5周歲；符合兒童喘息性疾病診斷標準[1]，出生后喘息次數(shù)≥2次；患兒家長為主要照顧者且具有良好的閱讀和溝通能力，即與患兒居住在一起，且每天與患兒相處時間不小于3 h；患兒家長同意參與本研究。排除標準：囊性纖維化、肺結(jié)核等肺部慢性疾病；呼吸系統(tǒng)先天性畸形患兒；合并其他系統(tǒng)疾病，如先天性心臟病、胃腸道疾病等。脫落標準：患兒及家長中途退出。

表1 兩組患兒一般資料的比較

表1(續(xù))

1.2 方法

住院期間，護士給予患兒常規(guī)護理。出院后，給予患兒隨訪指導(dǎo)，持續(xù)12個月。

1.2.1對照組

出院前，主管護士向患兒及家長口頭宣教出院后注意事項，如喘息等癥狀的誘發(fā)因素、發(fā)作的先兆和癥狀以及緊急情況的應(yīng)急方法等相關(guān)知識；囑咐家長保持家中環(huán)境整潔安靜，保證患兒充足的睡眠時間；注意補充各種營養(yǎng)物質(zhì)，保持水電解質(zhì)平衡，針對年齡較小且未添加輔食的患兒建議采取有利于減少患兒喘息發(fā)作的母乳喂養(yǎng)方式[7]，并強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性等。出院后，由2名主管護士和1名護理研究生在患兒出院后的第3、6、9和12個月末對患兒家長進行常規(guī)電話隨訪。每次電話隨訪在18:00～20:00進行，每次時間在10～25 min，詢問并記錄關(guān)于患兒喘息的發(fā)作情況及因喘息住院相關(guān)數(shù)據(jù)，同時根據(jù)患兒家長的疑問進行耐心講解和指導(dǎo)。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上增加基于TRACK-C的健康教育。即患兒出院前由2名主管護士向患兒家長講解TRACK-C。該測試包含疾病風(fēng)險和疾病損害兩個方面，評價患兒呼吸道癥狀控制情況，共5個問題，總分100分，其中4個問題用來評估患兒疾病損害程度，1個問題評估患兒用藥風(fēng)險，該測試信效度較好[8]，以80分和60分為分界值時敏感度和特異度達到最佳平衡[9]。同時，指導(dǎo)患兒家長填寫TRACK-C，確保家長在出院前能明白每個問題要根據(jù)實際情況得出正確的選擇，同時指導(dǎo)患兒家長出院后每隔4周填寫TRACK-C，并按照TRACK-C分級評分對患兒進行分級處理，依據(jù)喘息控制水平對患兒采取針對性的護理干預(yù)。對于測試得分≥80分的患兒，說明患兒呼吸道癥狀控制狀況良好，指導(dǎo)家長注意患兒的病情觀察。對于測試得分為60～79分的患兒，說明患兒喘息處于部分控制狀態(tài)，了解并分析患兒現(xiàn)狀，確定患兒所需要的健康教育需求，制定個性化的健康管理計劃和目標，如嚴密觀察患兒病情變化，提高主要照顧者對患兒呼吸癥狀控制效果的敏感度，同時避免患兒病情進一步惡化。具體方法：針對有明確過敏原的患兒，注意避免患兒在日常生活接觸過敏原，所用的床褥定期晾曬并清洗更換，定期清洗空調(diào)濾網(wǎng)，同時避免過冷刺激，進行適量運動；記錄患兒在院外使用的緩解呼吸道癥狀的藥物，包括種類、劑量、用藥時長等；仔細觀察并記錄患兒日常生活中因呼吸費力、咳嗽、喘息等癥狀發(fā)生的次數(shù)及頻率，避免促進患兒喘息發(fā)作的誘因；注意觀察患兒夜間睡眠情況，患兒如有因夜間咳嗽、喘息或呼吸費力而醒來，觀察患兒是否能緩解并記錄患兒覺醒次數(shù)，以及此種現(xiàn)象發(fā)生的天數(shù)；注意保持患兒呼吸道通暢，患兒如不能有效咳嗽、咳痰，可采用叩背法促使痰液排出，如有咳嗽明顯較前加劇或次數(shù)增加的情況應(yīng)及時就醫(yī)；觀察并判斷患兒日常活動程度，如果患兒的日常活動無明顯受影響，則予繼續(xù)觀察，若患兒在劇烈運動后發(fā)生呼吸加促、呼吸費力，經(jīng)休息后不能緩解時及時就醫(yī)。對于測試得分<60分的患兒，說明患兒喘息控制狀況差，患兒呼吸道癥狀較為嚴重，屬于緊急狀況，家長需立即帶患兒就診。

1.3 評價指標

1.3.1患兒喘息相關(guān)指標

患兒喘息再發(fā)次數(shù)：通過家長回憶及查詢相關(guān)記錄獲取患兒出院后12個月內(nèi)喘息再發(fā)次數(shù)。喘息癥狀控制藥物的用藥天數(shù)：指患兒出院后12個月內(nèi)因喘息服用經(jīng)醫(yī)生所開的喘息癥狀控制藥物的天數(shù)。再住院天數(shù)：在隨訪期間(出院后12個月內(nèi))患兒因喘息而住院治療的天數(shù)。

1.3.2患兒家庭反應(yīng)和照護情況

在出院前對患兒家長使用家庭管理測量量表(Family Management Measure，F(xiàn)aMM)進行患兒家庭反應(yīng)和照護情況現(xiàn)場測評，在出院后12個月隨訪結(jié)束時對患兒家長進行線上測評。該量表由張瑩等[10]漢化翻譯后形成,由于研究需要，本研究采用該量表中疾病影響擔心(10個條目)、疾病管理困難(14個條目)、疾病精力消耗(4個條目)、疾病管理能力(12個條目)、父母相互支持(8個條目)、患兒日常生活(5個條目)等6個維度共53個條目，每個條目采用Likert 5級評分,從“完全不同意”到“完全同意”，分別賦予1～5分,如反向計分條目,則用6減去實際得分。各維度得分越高表示家長擔心越多、家庭管理疾病難度越大、疾病精力消耗越大、家庭管理疾病能力越強、父母相互支持程度越高、患兒日常生活水平越高。

1.3.3家長滿意度

采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查表評估家長滿意度，在患兒出院后第12個月末評價。總分為百分制，≥85分為滿意，60～84分為一般滿意，<60分為不滿意。滿意率=(一般滿意人數(shù)+滿意人數(shù))÷總?cè)藬?shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一年內(nèi)喘息再發(fā)次數(shù)比較

兩組患兒的喘息再發(fā)次數(shù)隨著出院后時間改變而改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=11.534，P<0.001)，不同干預(yù)方法之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=14.114，P<0.001)，時間和干預(yù)方法之間不存在交互效應(yīng)(F交互= 1.015，P>0.05)，見表2。

表2 兩組患兒一年內(nèi)喘息再發(fā)次數(shù)比較

2.2 兩組患兒一年內(nèi)因喘息再住院天數(shù)比較

兩組患兒的再住院天數(shù)不隨著時間的改變而改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=1.319，P>0.05)，不同組別之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=27.980，P<0.001)，時間和組別之間不存在交互效應(yīng)(F交互=0.635，P>0.05)，見表3。

表3 兩組患兒一年內(nèi)再住院天數(shù)比較

2.3 兩組患兒一年內(nèi)使用喘息癥狀控制藥物天數(shù)比較

兩組患兒的用藥天數(shù)隨著時間的改變而改變，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=9.972，P<0.001)，不同干預(yù)方法之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=14.114，P<0.001)，時間和干預(yù)方法之間不存在交互效應(yīng)(F交互=1.318，P>0.05)，見表4。

表4 兩組患兒一年內(nèi)使用喘息癥狀控制藥物天數(shù)比較

2.4 兩組家庭反應(yīng)和照護情況比較

兩組FaMM各維度評分干預(yù)前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.5 兩組患兒家長滿意度比較

觀察組患兒家長滿意52人(占比85.25%)、一般滿意7人(占比11.48%)、不滿意2人(占比3.28%)，滿意率為96.72%；對照組患兒家長滿意42人(占比68.85%)、一般滿意13人(占比21.31%)、不滿意6人(占比9.84%)，滿意率為90.16%，兩組滿意率比較，x2=4.874，P=0.029。

3 討論

3.1 基于TRACK-C的健康教育能緩解喘息性疾病患兒出院后喘息情況

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的喘息再發(fā)次數(shù)少于對照組，不同干預(yù)方法之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；觀察組患兒因喘息再住院天數(shù)比對照組有明顯減少，不同組別之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；觀察組患兒因喘息用藥天數(shù)隨著時間的改變而改變，不同干預(yù)方法之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。說明基于TRACK-C的健康教育能緩解喘息性疾病患兒出院后喘息情況。分析原因，在常規(guī)隨訪中，護士主要根據(jù)患兒家長的疑問進行講解和指導(dǎo)分析，對于患兒的疾病管理缺乏分層級和系統(tǒng)性；同時，隨著患兒的喘息癥狀得到有效控制后，家長對疾病防控的重視度會逐漸下降，可導(dǎo)致喘息再發(fā)，進一步加重疾病的進展，甚至再次住院以及增加用藥時間。TRACK-C是一項連續(xù)性的動態(tài)過程，其分數(shù)水平使家長能夠更直觀地了解疾病的控制現(xiàn)狀，且起到一定的預(yù)警作用，若患兒的疾病控制水平不佳時，該測試得分也相應(yīng)降低，同時針對該得分有對應(yīng)治療和護理措施，家長可及時應(yīng)對，避免盲目處理，減輕了喘息再發(fā)，減少用藥時間，有利于疾病控制，亦減少了再住院時間。

3.2 基于TRACK-C的健康教育能提高患兒家長家庭應(yīng)對和照護能力及滿意度

本研究結(jié)果顯示，兩組FaMM各維度評分干預(yù)前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒主要照顧者滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明基于TRACK-C的健康教育能提高患兒家長家庭應(yīng)對和照護能力及滿意度。喘息性疾病患兒年齡較小，對疾病的感知能力和自我管理能力差，疾病的控制主要依靠家長的管理，而家庭管理水平直接影響疾病的控制水平[11]。目前國內(nèi)對喘息患兒家庭管理的研究側(cè)重于藥物治療等的護理方法，家長對疾病的感知和識別能力較弱，對患兒當下呼吸道癥狀的控制情況沒有一個確定的認知，導(dǎo)致患兒再發(fā)喘息時不能被及時識別，而延誤早期治療的時機，增加治療成本。易佳[12]對喘息性疾病患兒家長的照護需求進行質(zhì)性研究，得出家長對患兒疾病的恢復(fù)和對往后生活的不良影響有較大程度的憂慮。基于TRACK-C的健康教育能夠降低家長疾病管理的難度，提高家長對患兒呼吸道癥狀控制相關(guān)知識的認知，取得家長的主動合作,從而促進患兒家長與醫(yī)護人員之間的溝通與交流，使家長參與度提高[13-14]。TRACK-C的題目較為合理，而且簡單易操作，同時也是標準量化的,對使用者的文化程度要求不高，因此家長進行測評的體驗感較好[15]。同時，從測試得分得知患兒疾病控制水平也能從側(cè)面提升家長的防控意識，采取正確的避免喘息再發(fā)作的措施。因此，家長能夠多方面參與到患兒的疾病控制與管理，提高家屬的滿意度。

表5 兩組干預(yù)前后FaMM評分比較

3.3 本研究的局限性

喘息性疾病的發(fā)作呈反復(fù)性，因研究者時間和精力的限制，本研究隨訪時間只有一年，且只針對一家醫(yī)院的患兒，為單中心的研究，調(diào)查問卷中部分題目答案由家長回憶所得，可能會存在回憶偏倚。建議今后可進行多中心大樣本研究，并延長隨訪時間。