下肢肌肉訓練在肌少癥老年患者髖部骨折圍手術期應用研究

朱 亞，曹 娟，王明娥，徐 艷，魏亞萍，尹婷婷，孫 英，吳宇桐，龔喜梅，常亞蘭

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇三醫院，浙江杭州 310013

髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉子間骨折和股骨轉子下骨折，是老年人骨折中較嚴重的一種類型，有研究預測到2050年全球老年髖部骨折患者將增加至630萬例[1]。肌少癥是與年齡增長有關的骨骼肌質量、力量和功能下降為特征的綜合征，易發生跌倒[2]，進而導致髖部骨折。髖關節置換是髖部骨折常見的手術方式之一，術后康復訓練是保證手術成功的關鍵，目前臨床采用的下肢功能康復鍛煉方案，存在只關注關節功能(彎曲程度及活動度)和關節穩定性[3-4]，忽略下肢運動能力的問題，對肌少癥老年患者的術后康復存在難于完成訓練方案以及鍛煉中再次跌倒的安全問題。為降低肌少癥老年患者髖關節置換術后跌倒致骨折的風險，提高術后康復效果，本研究針對肌少癥老年患者特點自行設計下肢肌肉訓練方案并應用臨床，效果較好。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過聯勤保障部隊第九〇三醫院倫理委員會批準(審查編號：20200401/02/01/015)，患者均知情同意。采取便利抽樣的方法，選取2020年3月至2021年2月在醫院骨科中心住院行髖關節置換術的肌少癥老年患者為研究對象。納入標準：經X線攝片或CT檢查確診為髖部骨折，符合亞洲人群肌少癥診斷標準[5]，行髖關節置換手術治療；年齡65～80周歲；骨折前能獨立行走；高血壓、糖尿病等慢性病病情穩定；患者意識清楚，交流溝通能力尚可。排除標準：惡性腫瘤導致病理性骨折、暴力性骨折及假體周圍骨折患者，譫妄患者，中重度阿爾茨海默病患者，中重度精神心理疾病患者，四肢活動障礙者(含偏癱)，神經系統疾病步態失衡者。脫落標準：住院及隨訪期間并發下肢靜脈血栓或出現相關癥狀者；術后6個月內死亡者；依從性差，訓練不能堅持或其他原因中途退出者。按照隨機對照試驗率的比較計算最小樣本量，公式N=Z×(Zα+Zβ)2×P(1-P)÷(P1-P2)2，同時參考國內外文獻報道髖部骨折術后1年內病死率20%～30%[6-7]，假設觀察組再次跌倒的發生率為10%，α檢驗效能為0.05，查表Zα=1.96，β檢驗效能為0.9，查表Zβ=1.28，P為兩組發生率的平均值20%，N=2×(1.96+1.28)2×0.2(1-0.2)÷(0.3-0.1)2=84。本研究符合納入和排除標準的患者110例，按隨機數字表將110例患者分為對照組和觀察組，每組55例，干預過程觀察組脫落4例、對照組脫落6例，最終納入對照組49例、觀察組51例。兩組患者的性別、年齡、營養狀況[8]、骨質疏松程度[9]、肌少癥程度[5]等一般資料比較，見表1，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

表1(續)

1.2 方法

患者行髖關節置換術，依據加速康復外科理念規范落實各項醫療措施，包括補液、抗感染、止血、抗凝、抗骨質疏松等治療，圍手術期營養支持以總目標熱量為30 kcal/(kg·d)，蛋白質攝入量為1.5 g/( kg·d)。依據髖關節置換圍手術期護理要求，按護理程序實施整體護理，主要內容：了解患者基本資料包括既往史、家族史、跌倒史、變態反應史，評估患者身體狀況包括疼痛測量數值評分量表(Numerical Rating Scale，NRS)評分、靜脈血栓形成風險Autar量表評分、日常生活活動能力評分、壓力性損傷Braden量表評分、營養風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)評分、跌倒/墜床以及吞咽/咀嚼功能等，觀察患者情緒變化包括醫院焦慮抑郁評估，與患者充分交談與交流，給予患者解釋與安慰、關心與關注、傾訴與鼓勵等支持性心理治療。

1.2.1對照組

按單病種質量要求實施術后康復鍛煉，內容見表2。住院期間，責任護士指導患者落實表2中各項康復鍛煉內容與要求，責任組長次日評估患者鍛煉效果，指出不足并做好持續質量改進，護士長在術后第4天、第8天及出院前做終末質量評價。患者出院后，責任護士電話隨訪患者落實表2中各項康復鍛煉內容與要求，并做好評估、記錄及患者復診的預約登記。患者來院復診，主管醫生與責任護士共同負責評估與記錄患者各項功能恢復情況。

1.2.2觀察組

在落實對照組各項措施的基礎上，增加下肢肌肉訓練。

1.2.2.1 制定下肢肌肉訓練方案

參考下肢靜脈潰瘍患者康復訓練方案[10]和肌少癥老年患者特點，結合臨床髖關節置換手術的要求，自行設計并制定下肢肌肉訓練方案，見表3。

表2 術后康復鍛煉內容及要求

表3 下肢肌肉訓練內容及要求

1.2.2.2 實施

患者住院階段，由責任護士講授、演示并指導患者落實表3中下肢肌肉訓練方案；責任組長督促并記錄患者下肢肌肉訓練情況。患者院外康復階段，由專科護士與患者及家屬微信聯系，指導患者落實表3中下肢肌肉訓練方案，同時記錄相關情況，要求出院第1～3個月患者或家屬發送下肢肌肉訓練視頻每周1次，通過視頻評估患者落實康復訓練的情況，調整康復訓練強度，第4～6個月發送下肢肌肉訓練視頻每月1次，通過視頻評估相關情況。

1.3 效果評價

干預后3個月、6個月通過出院隨訪記錄，評價患者跌倒發生率；干預前及干預后6個月通過患者來院復診，應用相關量表評價患者日常生活活動能力及運動鍛煉自我效能感。

1.3.1跌倒的發生率

跌倒是指非經意地倒在地上或更低平面上，但不包括意識喪失或癲癇發作導致的跌倒。1例患者在觀察期發生≥1次跌倒計為1例。跌倒發生率=跌倒例數/總例數×100%。

1.3.2日常生活活動能力

應用改良Barthel指數(Modified Barthel Inder，MBI)評定量表[11]對患者進行評估。該量表包括大便、小便、修飾、如廁、進食、轉移、步行、穿衣、上下樓梯、洗澡10個維度，共34個條目，依據患者自理程度分為0分、5分、10分和(或)15分，部分維度為2個或3個等級，得分越高表示生活自理能力越強，總分100分為無需依賴，61～99分為輕度依賴，41～60分為中度依賴，≤40分為重度依賴。

1.3.3運動鍛煉自我效能感

應用中文版運動鍛煉自我效能感量表(Exercise Self-Efficacy scale,ESES)[12]評估患者堅持鍛煉的信心。該量表共有10個條目，按照Likert 4級評分法，1分(極其不符合)～4分(極其符合)，總分為40分，得分越高，表示患者堅持運動的信心越大，量表信度的Cronbach’s α系數0.879，結構效度相關系數0.627～0.779。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件，正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗進行分析；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用x2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者跌倒發生情況

訓練6個月，觀察組干預6個月累計跌倒的發生率1.96%低于對照組的14.29%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者跌倒發生情況的比較

2.2 兩組患者MBI評分比較

兩組患者MBI評分干預前后差值比較，差異有統計學意義，見表5。

表5 兩組患者MBI評分比較

2.3 兩組患者運動鍛煉自我效能感得分比較

兩組患者運動鍛煉自我效能感得分干預前后差值比較，差異有統計學意義，見表6。

表6 兩組患者運動鍛煉自我效能感得分比較

3 討論

3.1 下肢肌肉訓練在肌少癥老年患者髖部骨折圍手術期應用的重要性及現狀分析

骨骼肌肌量尤其是下肢肌量的減少使老年患者活動步速減慢及平衡能力減退，極易跌倒導致骨折[13]。骨折后臥床導致患者骨骼肌萎縮，進一步加重了肌少癥的癥狀，因此，在肌少癥老年患者髖部骨折圍手術期強化下肢肌肉訓練，增強下肢肌力，降低跌倒的發生率，是保證手術成功及促進術后康復的重要措施。然而，國內有關下肢肌肉訓練的文獻較少，筆者查閱后僅發現一篇關于下肢肌肉訓練臨床隨機對照研究[10]，此文獻將下肢肌肉訓練應用在下肢靜脈潰瘍創面治療中。國內有關下肢肌肉訓練在老年疾病康復中的臨床研究尚較少的原因可能與以下因素有關：老年人常合并多種基礎疾病，運動能力相對較弱，且受教育程度的影響，對康復的概念認知等同于靜養，對靜養的概念認知等同于臥床，常難于理解運動訓練對于康復的重要性，尤其是對有跌倒史的老年人來說更是懼怕運動鍛煉，醫學上稱為“恐動癥”。Olsson等[14]研究表明，約有50%的髖關節置換患者存在較嚴重的恐動癥。因此，對運動鍛煉的配合程度不高，研究樣本量不足導致臨床研究較難展開。國內各大醫院均無老年骨科專科病房，肌少癥老年患者住院以內科為主，內科與外科康復治療思路不同，臨床路徑也不同，對于康復鍛煉關注點更是不同。因此，上述種種因素導致了國內下肢肌肉訓練相關研究開展較少。

3.2 下肢肌肉訓練在肌少癥老年患者髖部骨折圍手術期應用效果與影響分析

一項針對我國居民的大型流行病學研究結果顯示,老年人跌倒致髖部骨折發生率7.3%～12.4%，跌倒是導致老年人髖部骨折的獨立危險因素[15]。依據此調查分析并參考徐小東等[16]研究，認為術后6個月是肢體功能鍛煉和功能恢復的最佳時間。本研究自行設計并制定下肢肌肉訓練方案，且將隨訪6個月患者跌倒的發生率及MBI設定為主要效果指標，運動鍛煉自我效能感評分設定為有效性指標，觀察臨床開展下肢肌肉訓練效果。觀察組堅持下肢肌肉鍛煉6個月，觀察組跌倒的發生率1.96%低于對照組的14.29%，差異有統計學意義(P<0.05)。日常生活活動能力、運動鍛煉自我效能感評分干預前后差值比較，均有統計學意義(P<0.05)，說明對肌少癥老年患者髖關節置換術后進行有計劃的下肢肌肉訓練，可降低跌倒的風險，增強日常生活活動能力，提升運動鍛煉自我效能感，促進患者心身整體康復。分析可能原因，肌少癥患者骨骼肌質量減少以肌纖維(尤其是Ⅱ型肌纖維)數目及大小減少為主，下肢肌肉鍛煉中抗阻運動可以增加Ⅱ型肌纖維中衛星細胞的含量，促進衛星細胞的活化、增值，產生新的肌細胞，修復損傷肌肉，促使骨骼肌肥大，進而預防與增齡相關的肌肉質量和力量的下降[17]；抗阻運動也可以激活Akt/mTOR信號通路，通過抗感染和抗氧化的作用，促進蛋白合成，提高骨骼肌蛋白合成速率，抑制蛋白質降解，有效地促進肌肉重建，減緩肌肉萎縮[18]，從而提高患者的活動及運動能力，降低跌倒發生率，提高日常生活活動能力。自我效能感是在某一特定領域個體對自己面對新事物的組織及執行能力的信心或信念，是健康相關行為(如飲食和運動行為)的關鍵決定因素和潛在中間因素[19]。由于跌倒的多元化因素，充分考慮跌倒與患者生理、心理等因素的相關性，以及有跌倒史老年人恐動的客觀事實，開展下肢肌肉訓練后，康復鍛煉效果明顯增加，患者自我效能感提升，這也有助于患者采取積極應對方式，克服康復鍛煉中的困難，從而促使健康目標的實現。

3.3 本研究存在的不足

下肢肌肉鍛煉不受場地與運動器械的限制，也無年齡要求，既可以是糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等住院老人健康教育的必要內容，也可以是老年人群日常身體鍛煉的主要內容。但下肢肌肉鍛煉在圍手術期肌少癥老年患者中的推廣應用，仍需要多中心、多學科、多層面人群的參與以及大樣本量的臨床研究支持，以論證臨床效果。