妊娠期糖尿病產婦分娩的新生兒發生低血糖預測模型構建

金 穎，張 樂，馮素文

浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次診斷的糖耐量受損[1]，其發病率高達16.2%[2]。由于母體對胰島素的敏感性降低，妊娠中期、晚期易出現一定程度的糖代謝紊亂[3]，GDM產婦分娩的新生兒發生低血糖風險增加。葡萄糖是新生兒大腦生長發育的主要能量來源，供應缺乏會對腦神經發育造成不良影響，持續低血糖還可引起不可逆的腦神經元損傷并遺留神經系統后遺癥[4]。但臨床發現新生兒低血糖臨床癥狀不典型,并存在個體差異[5]，無癥狀性低血糖較癥狀性低血糖多10～20倍[6]，導致早期較難識別，進而影響新生兒的生長發育。因此，制定簡單易行的預測模型可協助臨床早期識別低血糖高危新生兒，有利于落實個體化評估與干預。目前國內外相關研究多局限于相關影響因素的探討，缺乏識別新生兒早期低血糖的風險評估工具。本研究回顧性收集1 227例GDM產婦分娩的新生兒臨床資料，通過單因素和多因素分析，找出新生兒低血糖危險因素，并構建預測模型，為預防和早期識別GDM產婦分娩的新生兒低血糖提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得浙江大學醫學院附屬婦產科醫院倫理委員會審核批準(批準號：20180094)。選取2018年10月至2019年9月在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院住院且GDM產婦分娩的新生兒作為研究對象。納入標準：新生兒的母親明確診斷GDM[7],單胎妊娠,分娩孕周≥28周；新生兒無畸形，無發育缺陷。排除標準:新生兒的母親孕前患高血壓或合并其他內分泌疾病；新生兒的母親服用干擾糖、脂代謝的藥物；新生兒的母親有吸煙、嗜酒等不良習性；新生兒測血糖前口服或靜脈使用葡萄糖；新生兒的母親妊娠期及分娩期檢查、治療等臨床病歷資料不完整者。根據統計學要求計算樣本量，本研究含19個變量，多元線性回歸分析需要樣本量至少為變量的10倍即190，考慮本研究變量數較多，又為回顧性研究，各自變量存在不同程度的缺失，為減少偏倚，因此本研究擴大樣本量為1 227例。

1.2 研究方法

1.2.1收集資料

通過醫院HIS系統收集新生兒相關資料，包括新生兒一般資料、產婦資料及妊娠結局。新生兒一般資料：性別、出生體質量、1 min及5 min Apgar評分、出生孕周、新生兒出生后0.5 h血糖值；產婦資料：年齡、產前體質量指數、妊娠期增加體質量(分娩前體質量減去妊娠前體質量)、孕次、產次、文化程度、妊娠期高血壓情況、GDM既往史、羊水指數、75 g葡萄糖耐量試驗(Oral Glucose Tolerance Test,OGTT)3個時間點的血糖值、胰島素使用情況；妊娠結局：分娩方式、產后出血量。

1.2.2新生兒低血糖判斷及分組方法

新生兒低血糖：以新生兒出生后0.5 h血糖值<2.2 mmol/L診斷為新生兒低血糖，血糖值<1.8 mmol/L診斷為新生兒嚴重低血糖[8]。以新生兒出生后0.5 h血糖值<2.2 mmol/L為低血糖組，血糖值≥2.2 mmol/L為非低血糖組。

1.2.3統計學方法

2 結果

2.1 GDM產婦分娩的新生兒相關資料

本組新生兒1 227例，新生兒出生后0.5 h內發生低血糖70例(5.7%)，其中發生嚴重低血糖24例(2.0%)；未發生低血糖1 157例(94.3%)。新生兒其他相關資料見表1。

2.2 GDM產婦分娩的新生兒發生低血糖的單因素分析

根據新生兒出生后0.5 h內發生低血糖情況，將1 227例新生兒分為低血糖組70例、非低血糖組1 157例。單因素分析結果顯示:新生兒出生體質量、是否為早產、母親是否高齡、母親妊娠期增加體質量、OGTT 2 h值、分娩方式與GDM產婦分娩的新生兒發生低血糖有關，差異具有統計學意義(P<0.05)，GDM產婦分娩的新生兒相關資料及發生低血糖的單因素分析見表1。

表1 GDM產婦分娩的新生兒相關資料及發生低血糖的單因素分析

2.3 GDM產婦分娩的新生兒發生低血糖的多因素分析

將單因素分析中具有統計學意義的項目納入多元Logistic 回歸分析，變量賦值見表2，結果顯示: 新生兒出生體質量、早產、母親高齡、母親妊娠期增加體質量、分娩方式為影響新生兒低血糖的獨立危險因素。見表3。

表2 進入Logistic回歸分析的變量賦值表

2.4 預測效果分析

根據Logistic回歸分析中的各變量回歸系數與常數項構建新生兒低血糖風險預測模型,GDM產婦分娩的新生兒低血糖發生風險值計算公式為Prob=ea/(1+ea)×100%,e為指數函數，a=0.678×母親高齡(=0或1)+0.108×母親妊娠期增加體質量+2.512×早產(=0或1)+1.292×新生兒出生體質量+0.619×分娩方式(陰道分娩=0或剖宮產=1)-11.059。模型的擬合程度檢驗：采取H-L卡方檢驗方法對構建的新生兒低血糖風險預測模型進行檢驗，x2=4.656，P=0.794(P>0.05),說明該模型的新生兒低血糖預測概率與實際發生概率有較好的擬合程度。采用ROC檢驗預測模型與GDM產婦分娩的新生兒低血糖發生的擬合效果，見圖 1。結果顯示：該預測模型靈敏度為 70.0%，特異度為74.8%，AUC=0.781(95%CI為0.724～0.837，P<0.001),提示模型具有較好的預測價值。以模型ROC曲線中指標Prob臨界值(0.448)作為依據，當 Prob≥0.448時,表明有發生新生兒低血糖的可能，當 Prob<0.448時則表明有不發生新生兒低血糖的可能。

表3 GDM產婦分娩的新生兒發生低血糖的多元Logistic回歸分析

圖1 GDM產婦分娩的新生兒發生低血糖預測模型的ROC曲線

3 討論

3.1 GDM產婦分娩的新生兒發生低血糖率高

GDM產婦是新生兒低血糖發生的高危因素[9]，這一觀點被業內人士廣泛接受。GDM產婦妊娠期宮內環境處于高血糖狀態，胎兒的血糖也隨之增高，胰島細胞代償性增生，胰島素分泌增加，出生后仍存在短期內高胰島素血癥。隨著出生后母體糖原中斷，新生兒自身肝糖原分解作用較低、糖異生功能不完善，出生后最初幾小時低血糖發生率顯著增加[6]。本研究收集的1 227例新生兒出生后低血糖(血糖值<2.2 mmol/L)發生率5.7%，其中嚴重低血糖(血糖值<1.8 mmol/L)發生率達2.0%，嚴重威脅新生兒健康。因此，在臨床工作中，醫護人員要高度重視GDM產婦分娩的新生兒出生后早期血糖狀況，識別高危新生兒，做到早識別、早干預，減少低血糖發生，降低因低血糖給新生兒帶來的不良影響。

3.2 GDM產婦分娩的新生兒出生后發生低血糖受多種因素影響

3.2.1與母親相關危險因素

母親年齡及妊娠期體質量增加值與新生兒低血糖發生有密切聯系，妊娠期女性體內孕酮水平、雌激素水平及皮質醇水平處于較高狀態，這些抗胰島素物質會降低妊娠期女性對胰島素的敏感性，從而需要分泌更高水平胰島素，對正常的代謝水平進行維持，但隨著產婦年齡的增加或妊娠期體質量增長過快，這一代償能力降低而不能滿足代謝需求，導致妊娠期血糖容易出現波動，新生兒出生后低血糖的風險也隨之升高。與王麗麗等[10]指出的妊娠前BMI正常，妊娠期體質量增長在推薦范圍時，母嬰并發癥最少的觀點相符。

3.2.2與新生兒相關危險因素

Said等[11]的研究結果顯示，巨大兒新生兒低血糖發生率約為22.7%，明顯高于正常體質量新生兒低血糖發生率。本研究結果也顯示，新生兒低血糖發生與胎兒體質量密切相關。巨大兒生后能量消耗較大，糖原需求量較多，與正常出生體質量新生兒相比更易出現低血糖。本研究還發現早產兒較足月兒更易出現低血糖，與王敏等[12]相關研究結果一致。由于早產兒機體代償功能尚未發育完善，對糖原的異生和分解功能不成熟，無法動員體內存儲的脂肪氧化脂肪酸和酮體[13]，因此，早產兒相對足月兒體內糖原及脂肪儲存不足，增加了出生后低血糖發生的危險性。

3.2.3與分娩方式相關危險因素

本研究發現陰道分娩的新生兒低血糖發生率明顯低于剖宮產分娩，與Ogunyemi等[14]的研究結果一致。新生兒早期低血糖的發生與剖宮產術前禁食禁水有關。有報道指出，當母體分娩過程中末梢血糖<3.4 mmol/L時，胎兒幾乎無法獲得母體輸送的葡萄糖，出生后低血糖的風險增加[15]。Liu等[16]在關于GDM患者剖宮產術前2 h清飲選擇中指出，術前口服低濃度碳水化合物能有效減少GDM產婦分娩的新生兒低血糖的發生。因此，臨床醫生在嚴格把控剖宮產分娩指征、加強剖宮產術后新生兒血糖管理的同時，積極推進剖宮產快速康復技術以縮短術前禁食禁飲時間。

3.3 新生兒低血糖風險預測模型能有效篩選高危新生兒

良好的預測模型具備準確預測疾病發生的特性，以篩選高危人群進行密切監測并及時有效干預，降低疾病的發生風險。本研究通過Logistic 回歸分析篩選影響GDM產婦分娩的新生兒出生早期發生低血糖的危險因素，根據各變量的回歸系數和常數項建立預測模型，再將預測模型進行ROC曲線分析，其中靈敏度即使用該模型篩出的低血糖例數占實際低血糖發生例數的百分比，特異度即檢測出不是低血糖例數占確實不是低血糖的例數的百分比，AUC反映該模型的預測價值。本研究構建的預測模型靈敏度為 70.0%，特異度為74.8%，AUC=0.781,提示模型能有效篩選GDM產婦分娩的新生兒出生后發生低血糖的高危人群，有助于協助臨床醫護人員針對性預防、早期識別GDM產婦分娩的新生兒低血糖，針對性采取預防措施，避免低血糖發生并降低因低血糖對新生兒產生的不良影響。

3.4 本研究的局限性

本研究通過多元Logistic回歸分析GDM產婦分娩的新生兒一般資料、產婦資料、妊娠結局等因素與新生兒發生低血糖的相關性，構建GDM產婦分娩的新生兒發生低血糖風險預測模型，對臨床醫護人員及早識別新生兒低血糖并及時采取有效預防干預措施具有重要意義。但本研究也存在一定局限性，研究對象僅納入了浙江省1所三級甲等婦產科專科醫院GDM產婦及新生兒相關信息，資料收集采用HIS系統回顧性采集，可能存在信息偏倚，納入研究的樣本量也相對有限。在今后的研究中，將聯合多中心，擴大樣本量，納入更多變量，不斷優化GDM產婦分娩的新生兒發生低血糖風險預測模型，使其更好地服務于臨床工作，促進母嬰健康。