心血管疾病相關暈厥的研究進展

王晉麗 石亞君 郭軍 陳韻岱

暈厥是一種常見而病因多樣的臨床綜合征，是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，特點為發生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復意識[1]。暈厥的人群終身患病率估計近40%，占急診患者的1%～3%和住院患者的6%。美國每年因暈厥住院患者的治療費用達17億美元[2]。

近30年來，隨著診斷檢測技術的進步，人們對暈厥的認識逐步加深。然而，由于暈厥的臨床表現和潛在病因多樣，發生機制尚不明確，其病因的確診仍然是臨床面臨的挑戰[3]。國內外仍在不斷更新關于暈厥診斷和評估的臨床實踐指南。2018版歐洲心臟病學會(ESC)暈厥的診斷與管理指南依據病理生理特性，將暈厥分為神經介導性暈厥、直立性低血壓暈厥和心血管疾病相關暈厥。其中，心血管疾病相關暈厥是暈厥的第二大原因，危險性最高、預后最差[1]。本文將從病因、評估、診斷及治療這幾方面綜述心血管疾病相關暈厥的研究進展。

1 心血管疾病相關暈厥的病因

心血管疾病相關暈厥，是指由于心輸出量突然降低引起急性腦缺血發作而誘發的暈厥。根據病因，心血管疾病相關暈厥可分為心律失常性和器質性心血管疾病所致暈厥，且兩者具有相同的發生機制。當心臟不能產生足夠大的心輸出量時，大腦灌注不足，會產生一過性功能障礙，從而導致暈厥。緩慢性心律失常患者會因心率太慢，導致心臟無法產生足夠的血流；快速性心律失常時心臟跳動過快，心室舒張期明顯縮短，導致心室充盈和心輸出量減少；血流和心輸出量的機械障礙也會引發類似后果，但可能通過多種機制影響心輸出量，最終引起暈厥[4]。當心臟組織與傳導系統同時出現損傷時，可導致傳導阻滯和其他心律失常。肺動脈高壓和肺栓塞除了可引起缺氧癥狀外，還會造成肺動脈血流阻塞、左心室前負荷減少，進而導致心輸出量減少[5]。因而，心血管疾病相關暈厥的背后，通常有多種病因和發生機制并存。根據不同的發生機制，心血管疾病相關暈厥還可分為外周血管阻力降低、心輸出量減少和自主神經功能障礙等類型。

1.1 快速性和緩慢性心律失常

快速性心律失常的主要類型包括陣發性室上性心動過速(supraventricular tachycardia，SVT)、有癥狀的或持續性室速、預激綜合征合并房顫、心室撲(顫)動及其他可引起心室率加快的情況。緩慢性心律失常主要為病態竇房結綜合征、房室阻滯和慢性雙分支阻滯等，少數為其他原因(如膽囊扭轉[6])引起的心動過緩。快速性和緩慢性心律失常均是心血管疾病相關暈厥最常見的病因。影響暈厥發作的因素有心率、心律失常類型、左心室功能、體位和血管代償能力等[1]，有時暈厥的發生有多重原因。

1.2 遺傳性心律失常

遺傳性心律失常患病率低，其引起的暈厥多與心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)、心臟驟停或心源性死亡風險增加相關。遺傳性心律失常主要包括Brugada綜合征[7]、短QT綜合征[8]、長QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)[9]、兒茶酚胺敏感性多形性室速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT)[10]及危險型早期復極綜合征等[11]。

1.3 器質性心臟病

器質性心臟病包括缺血性和非缺血性心肌病、瓣膜性心臟病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病及心臟結節病等；不常見的病因有心包填塞、縮窄性心肌炎、左心室致密化不全、應激性心肌病、肺栓塞及肺動脈高壓、心肌炎及神經肌肉疾病等。其中，瓣膜性心臟病患者發生暈厥的機制與心律失常導致暈厥的機制不同：前者為持續的心輸出量減少，以主動脈狹窄最為常見；而后者主要因心率過快或過慢，導致心輸出量減少。

2 心血管疾病相關暈厥的評估與診斷

2.1 心血管疾病相關暈厥的評估

通過臨床評估，可以明確暈厥的病因、潛在疾病狀況及其對臨床結局的影響。評估內容包括病史、體格檢查、心電監測、頸動脈竇按摩、運動負荷試驗、直立傾斜試驗、自主神經功能評估、電生理檢查、藥物試驗、超聲心動圖及其他影像學檢查等。

詢問病史時應詳細了解暈厥發作前后的伴隨癥狀，尤其要注意患者年齡、既往用藥史和并發癥。通過體格檢查，了解患者的心率、血壓、心音等。根據不同的臨床特征，對心源性暈厥與非心源性暈厥進行鑒別，具體可參考《暈厥診斷與治療中國專家共識(2018)》。見表1[1]。

表1 心源性與非心源性暈厥的臨床特征比較

引自《暈厥診斷與治療中國專家共識(2018)》[1]。

心電監測中的心電圖檢查可用于初步篩查緩慢或快速性心律失常、部分遺傳性心律失常(如LQTS)等；對于高度疑似心血管疾病相關暈厥、不明原因或反復發作的暈厥患者，還可采用長時程心電監測，以進一步明確診斷。對于主訴暈厥與運動相關的患者，可通過運動負荷試驗明確病因。為了提高成本效益，可根據暈厥發生的頻率、嚴重程度等，合理選擇心電檢查項目[12]。

直立傾斜試驗是診斷暈厥病因的重要輔助手段，2018版ESC暈厥的診斷與管理指南建議將其用于初篩后仍懷疑血管迷走性暈厥或直立性低血壓暈厥的患者[13]。研究發現，直立傾斜試驗可以鑒別出81%的非心血管疾病相關暈厥[14]，也可鑒別驚厥性暈厥和癲癇，協助診斷假性暈厥。直立傾斜試驗的機制為從仰臥位快速轉變為直立位時，人體的血液迅速向下轉移，回心血量和心輸出量相應下降，如代償不良，可出現血壓下降；其檢查方法包括基礎試驗和藥物激發試驗。需要注意的是，直立傾斜試驗陽性并不能排除心血管疾病相關暈厥。此外，通過直立傾斜試驗診斷神經介導性暈厥的陽性率存在年齡、性別和體質量的差異[15]。對疑似心血管疾病相關暈厥患者，還可通過電生理檢查及超聲心動圖等檢查進行鑒別診斷。

2.2 心血管疾病相關暈厥的診斷

《暈厥診斷與治療中國專家共識(2018)》指出，如果具備下列心電圖特點之一，即可診斷心律失常性暈厥[1]：① 在清醒狀態下持續竇性心動過緩(<40次/min)、反復竇房阻滯或竇性停搏>3 s，且并非由體育訓練所致；② 二度Ⅱ型和三度房室阻滯；③ 交替性左、右束支阻滯；④ 室速或快速的陣發性SVT；⑤ 非持續性室速合并長(短)QT間期；⑥ 起搏器或植入式心臟復律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator, ICD)故障伴有心臟停搏。運動負荷試驗可以協助診斷與運動相關的心律失常性暈厥。

2.2.1 遺傳性心律失常合并暈厥的診斷 Brugada綜合征患者可出現暈厥、癲癇發作，以及多形性室速或心室顫動引起的夜間瀕死呼吸等一系列癥狀。如果這些心律失常持續存在，則可能導致SCD[7]。據報道，Brugada綜合征導致的暈厥或SCD發生率在17%～42%[16]。短QT綜合征患者臨床表現的嚴重程度差異很大：從無癥狀到發生房顫，從復發暈厥到猝死[8]。LQTS是一種遺傳性的原發性心律失常綜合征，可表現為惡性心律失常，但很少有猝死風險，其臨床癥狀包括心悸、暈厥、繼發于室性心律失常的缺氧以及典型的尖端扭轉型室速[9]。1985年的一項研究發現，首次LQTS暈厥未經治療的患者，其死亡率高達71%，使用β受體阻滯劑可將死亡率降低至6%[17]；2017年ROHATGI等[18]報道，經優化治療策略后，其死亡率降至0.3%。CPVT是一種遺傳性疾病，其特點是靜息心電圖正常，腎上腺素能應激時誘發惡性心律失常，導致暈厥或SCD。除暈厥外，CPVT患者還可能出現非典型性體征和癥狀，如頭暈或心悸。CPVT多從兒童期開始發病，大多數患者在成年時經歷過暈厥發作或心臟驟停。1/3的CPVT患者的一級家族成員可出現SCD或暈厥[10]。

2.2.2 器質性心血管疾病合并暈厥的診斷 器質性心血管疾病合并暈厥的診斷，首先要明確原發性疾病。以暈厥為首發癥狀的心肌梗死并不少見，約占6%[19]。據報道，先天性的冠狀動脈起源異常可導致運動性暈厥和心肌梗死，尤其是冠狀動脈左主干起源于右冠狀動脈竇的病例雖然少見，但常提示預后不良[20]。肥厚型心肌病是一種遺傳性疾病，其特征是左心室肥厚，無明確的繼發性病因，左心室未擴張，射血分數保留或升高；約1/3的患者在靜止狀態下存在左心室流出道梗阻。十多種編碼肌節蛋白的基因突變均可導致肥厚型心肌病。非持續性室速、暈厥、SCD家族史和嚴重的心肌肥厚是該類患者發生SCD的主要危險因素[21]。與未發生暈厥的肥厚型心肌病患者相比，合并暈厥的肥厚型心肌病患者具有年齡大、心率偏低、房性心動過速(簡稱房速)發生率較高等特點[22]。主動脈狹窄在老年人群中多見，65歲以上老年患者中約3%合并主動脈狹窄，由主動脈瓣狹窄引起的漸進性左心室肥厚也可同時導致心肌耗氧量增加，引起呼吸困難、心力衰竭、心絞痛和暈厥，個別初始僅表現為運動耐量下降[23]。急性主動脈夾層是一種罕見而危及生命的疾病，未經治療的患者出現癥狀后，每小時死亡率1%～2%。它的典型癥狀包括嚴重胸痛、低血壓或暈厥，與急性心肌梗死或肺栓塞的癥狀類似。高齡、男性、長期高血壓病史和主動脈瘤，是發生急性主動脈夾層的危險因素[24]。暴發性心肌炎進展迅速，與非暴發性心肌炎相比，前者臨床上收縮壓低、心肌酶高、QRS波群時限增寬、左心室射血分數低、室速或心室顫動及暈厥的發生率高[25]。

3 心血管疾病相關暈厥的治療

心血管疾病相關暈厥的主要治療原則是積極治療原發病，并確定暈厥的發生機制。治療前，應全面評估病情、危險分層和治療的獲益與風險；治療過程中，可根據癥狀發作的頻率來評判療效。12導聯心電圖可用于診斷與暈厥相關性高的心律失常或心肺功能障礙，因此無論檢出率高低，其均為必做項目[26]。

3.1 緩慢性心律失常的治療

對疑似心動過緩或傳導障礙的患者，應首先進行12導聯心電圖檢查。對于疑似變時性功能不全及心動過緩或傳導障礙引起運動相關癥狀的患者，或是2 ∶1房室阻滯部位不明確的患者，可行運動負荷試驗。對于有癥狀的竇房結功能障礙患者，建議對可逆性病因進行評估和干預；對難治性、持續性血流動力學不穩定的竇房結功能障礙患者，在采用藥物治療的同時，可放置臨時起搏器。對竇房結功能障礙所致的有癥狀性心動過緩，若無替代療法且臨床需要繼續治療，則建議植入永久性起搏器。對因傳導障礙引起的心動過緩，可遵循指南建議予以藥物治療、支持治療、臨時起搏器及永久性起搏器治療。

3.2 快速性心律失常的治療

最常見的SVT包括房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速和房速。2019版ESC室上性心動過速管理指南與上一版類似，仍提倡采用迷走神經調節和腺苷作為急性SVT的一線治療方法，替代療法包括使用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑；長期管理策略取決于多個因素，包括癥狀發生頻率、風險分層和患者的主觀傾向性[27]；治療可以選擇保守治療或導管消融術[28]。對陣發性室速，推薦采用導管消融或藥物治療，必要時還可植入ICD。

3.3 遺傳性心律失常的治療

對于非結構性心臟病和(或)缺血性心臟病，且伴有惡性室性心律失常表現的患者，應考慮潛在的遺傳性心律失常綜合征。遺傳性心律失常患者是否發生惡性心律失常，與患者的臨床情況密切相關。

自發性Ⅰ型無癥狀Brugada綜合征的最佳治療方法尚不明確。KHURSHID等[29]研究表明，早期植入ICD對此類患者均有一定療效，且以ICD為基礎的治療策略對年齡較小和心臟停搏發生率較高的人群更為有效。

對于由LQTS引起的尖端扭轉型室速，緊急治療措施包括停止使用任何可延長QT間期的藥物、將血清鉀濃度提高到正常值上限，并靜脈注射咪達唑侖，以免應激引起交感神經張力升高，進而導致心律失常。此外，電風暴發作期間，在心臟起搏的基礎上還可以應用β受體阻滯劑[30]。

對致心律失常性右室心肌病，目前的指南推薦將β受體阻滯劑作為一線治療藥物。最新研究發現，氟卡尼還可以有效預防致心律失常性右室心肌病患者發生室性心律失常，提示氟卡因和β受體阻滯劑可作為ICD和導管消融術的補充[31]。

需要注意的是，一些食物和飲料也可以引起QT間期延長，進而導致室性心律失常的發生，如葡萄柚汁和某些功能性飲料；對血清鉀濃度較低者、心動過緩者和女性而言，這些食物和飲料的致病風險更高[32]。改善飲食結構可能不足以完全預防惡性心律失常，但可以降低其發生風險[33]。

緊急情況下，臨床醫生應關注臨床和心電圖線索，在確保監測和復蘇設備可正常使用后，最關鍵的步驟是根據患者的臨床反應，重新仔細地評估一線藥物。應避免使用可延長QT間期的藥物，特別是胺碘酮等長效藥物，以免短期內加劇電活動的不穩定性[34]。

3.4 器質性心臟病的治療

器質性心臟病種類繁多，其引起的暈厥患者中老年人群比例較高，可以合并反射性暈厥、直立不耐受綜合征等。對這類患者，應積極治療基礎疾病，以防暈厥再發和SCD的發生。除此之外，還應結合臨床特點，對萊姆性心肌炎這類不太常見的疾病，針對原發病應用抗生素治療，多數患者病情可得到緩解[35]；如心血管疾病的臨床表現重疊，則可能引起誤診，如近期報道1例呼吸困難、發燒和喉嚨痛及用力后暈厥，疑似新型冠狀病毒肺炎患者，實際為左心房脂肪肉瘤，經手術切除后癥狀得以緩解[36]。

4 小結

心血管疾病相關暈厥根據病因可分為心律失常和器質性心血管疾病所致暈厥，均為暈厥中最嚴重的類型，其診斷、風險評估和治療處置事關疾病轉歸。患者的病史、體格檢查、心電圖監測、直立傾斜試驗、運動負荷試驗及影像學檢查，均有助于進行鑒別診斷和危險分層。這類暈厥的防治須遵循各類基礎疾病指南的推薦。