關(guān)于《心電圖表現(xiàn)為de Winter綜合征的多支血管病變1例》一文的商榷

羅丹 張舟 王福軍

《實(shí)用心電學(xué)雜志》2021年第5期發(fā)表了謝金妹等的《心電圖表現(xiàn)為de Winter綜合征的多支血管病變1例》一文(掃描二維碼查閱原文)[1]。該文報(bào)告1例心電圖表現(xiàn)為“de Winter綜合征”，而冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支未見(jiàn)明顯狹窄，但有多支血管病變(第二對(duì)角支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)的患者，認(rèn)為de Winter綜合征可由多支血管病變引起。拜讀此文后，我們有不同看法，特提出來(lái)與作者商榷。

文中患者急性心肌梗死診斷明確，但是否為de Winter綜合征值得探討。患者胸痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(原文未展示圖)，入院后圖1顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)異常Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段仍有輕微上抬，同時(shí)V2—V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低。根據(jù)Fiol算法,本例可診斷為急性下壁心肌梗死，罪犯血管為回旋支[2]，而胸導(dǎo)聯(lián)ST-T改變?yōu)殓R像改變，圖2B可見(jiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)異常Q波，且上述導(dǎo)聯(lián)ST段回落至基線伴有T波倒置，顯示符合急性下壁心肌梗死的心電圖演變規(guī)律，進(jìn)一步明確本例是急性下壁心肌梗死。隨著下壁導(dǎo)聯(lián)心電圖的演變，胸導(dǎo)聯(lián)ST段也恢復(fù)至基線，但T波仍然高聳，更進(jìn)一步證明本例是回旋支病變所致的急性下壁心肌梗死，而不是de Winter綜合征。

另外，我們認(rèn)為“de Winter綜合征”這一命名并不妥當(dāng)。《多蘭醫(yī)學(xué)詞典》將“醫(yī)學(xué)綜合征”定義為“一同出現(xiàn)的一組癥狀”“任何疾病情況中一些體征的組合”“一組復(fù)合的癥狀”。對(duì)照上述定義，心電圖de Winter ST-T改變顯然并不能稱(chēng)為“綜合征”，它只是急性冠脈綜合征心電圖的一種特殊表現(xiàn)形式。因此，我們建議將這種特殊的心電圖改變稱(chēng)為“心電圖de Winter ST-T改變”[3]。

心電圖de Winter ST-T改變的本質(zhì)是前壁心肌急性缺血，極易進(jìn)展為ST段抬高型心肌梗死，早期識(shí)別有利于識(shí)別高危患者，并及早進(jìn)行PCI干預(yù)。而本例心電圖雖然胸導(dǎo)聯(lián)有類(lèi)似de Winter ST-T改變，但已顯示為急性下壁ST段抬高型心肌梗死，再診斷為de Winter ST-T改變顯然是多此一舉，且易誤導(dǎo)臨床錯(cuò)判罪犯血管。當(dāng)對(duì)角支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈近中端閉塞的鏡像改變或左主干閉塞或(和)三支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變引起急性缺血時(shí)，心電圖胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)廣泛性ST段壓低伴T(mén)波直立圖形，如ST段壓低表現(xiàn)為上斜型時(shí)，酷似心電圖de Winter ST-T 改變。因此，SINGAL等[4]指出，胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低可能提示真性(孤立性)后壁ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、de Winter綜合征以及彌漫性心肌缺血。

另外，從該文圖1中可見(jiàn)胸導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移以及ST段壓低的程度在V4、V5導(dǎo)聯(lián)最大，這與心電圖de Winter ST-T改變應(yīng)在V3導(dǎo)聯(lián)最大的特征也不相符[3]。心電圖de Winter ST-T改變?yōu)樾貙?dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低和對(duì)稱(chēng)高聳T波兩者是同時(shí)出現(xiàn)的，當(dāng)病情緩解后，兩者又同時(shí)改善；而該文心電圖中壓低的J點(diǎn)恢復(fù)正常，但高聳的T波仍未降低，進(jìn)一步證明本例并非心電圖de Winter ST-T改變。

典型的心電圖de Winter ST-T改變?nèi)匀皇亲笄敖抵Ы碎]塞指示性較高的心電圖模式，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95%～100%[5]。掌握de Winter ST-T改變的心電圖特征，關(guān)注心電圖的微小改變，有利于識(shí)別不典型或假性de Winter ST-T改變，從而避免誤判罪犯血管。