B型預激綜合征射頻消融時出現右束支阻滯1例

張蘭芳 陳春紅 王占啟

患者男，19歲，參加高考體檢時發現心電圖異常1周入院，平素無心動過速發作史。既往體健，無特殊病史。入院查體：心肺無陽性體征。心電圖檢查結果提示竇性心律、B型預激綜合征(圖1)。超聲心動圖檢查未見心臟結構及功能異常。

圖1 患者體表心電圖

經患者及家屬同意后行射頻消融術。術前分析體表心電圖的特點：V1導聯呈rS型，r波寬，delta波(+)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯delta波均(+)。

手術過程：常規放置冠狀竇電極、右心室心尖部電極及希氏束電極。結合體表心電圖顯性預激的特點，考慮旁道位于三尖瓣環前壁，隨后將消融導管延長鞘送入右心房，于三尖瓣環12點鐘方向可見心室激動最早(早于體表delta波26 ms)，考慮為消融靶點，予以30 W、55°功率模式進行放電消融，5～8 s后出現房顫伴右束支阻滯，同時伴有預激波消失；停止放電后觀察數分鐘，預激波復現、右束支阻滯消失(圖2-6，圖7為三維標測系統下的靶點圖)。在此處給予25 W、45°功率模式，再次進行放電消融，8～10 s后出現右束支阻滯，同時伴有預激波消失；停止放電并觀察數分鐘，預激波復現、右束支阻滯消失。考慮患者體表心電圖提示顯性B型預激綜合征，平素無心動過速發作，此次因為參加高考體檢發現心電圖異常，為行手術而來就診。假設患者此次消融后預激波消失，但出現右束支阻滯且可能永遠留存，反而得不償失。遂與患者及家屬溝通后，終止手術。

圖7 三維標測系統下的靶點圖

圖2 腔內電圖提示房顫伴右束支阻滯

圖3 腔內電圖提示竇性心律及右束支阻滯

圖4 腔內電圖提示右束支阻滯消失、預激出現

圖5 腔內電圖提示預激和右束支阻滯交替出現

討論預激綜合征是指在正常房室傳導途徑之外還存在一條或幾條異常的房室傳導路徑，即房室旁路。束支阻滯是指由生理或病理原因導致阻滯側心室的激動傳導速度較對側明顯減慢，心電圖上表現為QRS波在中部或末部增寬。上述兩者是臨床上常見的心臟病，但預激合并束支阻滯的病例臨床卻比較少見[1-3]。該例B型預激綜合征患者在消融過程中出現一過性右束支阻滯伴預激波消失，考慮存在以下幾種可能：

第一種情況：患者本身存在右束支阻滯，但在合并顯性B型預激時，右束支阻滯圖形被掩蓋，后者只有在預激間歇或消失時才表現出來。由于B型預激綜合征時激動繞過正常的房室結，沿右心室前壁的旁道下傳，可以先傳至右束支阻滯部位的遠端，提前激動一部分心室肌。如果激動的范圍恰好是右束支分布區域，那么右心室提前除極后就不再發生右束支阻滯時的終末傳導延緩，而只顯示B型預激綜合征圖形[4]。在某些情況下，出現間歇性預激即房室結傳導占優勢，或是當旁道被消融成功后，體表的預激波消失時，右束支阻滯圖形才顯露出來，這也許是消融成功的表現。另一種情況是患者原本無右束支阻滯，而由于長期以來B型預激綜合征的存在，激動通過右心室前壁的旁道下傳，可以先到達右束支分布區域，提前使該部位的心室肌激動；右束支長期處于非工作狀態，功能逐漸退化，繼而形成了功能性右束支阻滯。那么，當旁道消融成功后，可以看到右束支阻滯，但右束支的功能在旁道根治后，經過一段時間是能夠恢復的。鑒于上述兩種情況，旁道消融后出現右束支阻滯，是消融成功的一種表現。

第二種情況：從體表心電圖分析V1導聯呈rS型，考慮該旁道位于三尖瓣環正前壁、12點鐘方向，應該不在間隔部，而希氏束位于三尖瓣環12點至1點鐘之間。該患者可能存在右束支解剖位置異常，即右束支從希氏束分離較早，位置較高，與該旁道毗鄰，由于在消融過程中受損而造成右束支阻滯。但隨著射頻技術的日益成熟，此種現象越來越少見；即使發生這種機械性損傷，通過術后觀察并及時給予對癥處理，大多是可以恢復的[5]。

通過本例的臨床診治過程，我們的體會如下：

雖然患者體表心電圖為顯性預激，但在進行電生理檢查時最好測出旁道不應期，觀察旁道到達不應期后，激動完全經房室結下傳，是否存在右束支阻滯。如果旁道進入不應期后，表現為右束支阻滯，一種情況說明該患者同時存在B型預激綜合征和固定性右束支阻滯，只是B型預激時掩蓋了右束支阻滯的圖形，此時在旁道消融過程中出現右束支阻滯應該是消融成功的一種表現；另一種情況是在長期持續性B型預激綜合征情況下，右束支功能退化，一旦預激波消失，右束支的功能仍不能很快恢復。出現上述兩種情況，均說明預激波消失、射頻消融有效。如果旁道進入不應期后，表現的不是右束支阻滯，那么在旁道消融過程中出現右束支阻滯很可能是消融過程中損傷到右束支，是消融的一種并發癥。

我們在該患者手術過程中采用股靜脈、下腔靜脈途徑送入消融導管，雖然應用長鞘支撐，但患者年輕、心臟功能好，心臟收縮舒張幅度較大，而旁道位于三尖瓣環正前壁，這些因素都會造成導管貼靠不穩定，消融過程中易出現消融導管的飄移。因此，手術可以采取頸內靜脈-上腔靜脈途徑直接貼靠的方法消融，但該方法是否可增加導管的穩定性、是否會延長消融時間及消融成功率如何，尚需更多研究進一步探討。

預激合并束支阻滯實屬罕見，兩種心律失常圖形可以互相重疊，部分互相遮蓋或抵消，對分析識別造成很大的困難。認識預激在消融過程中出現束支阻滯的發生機制對指導臨床工作尤為重要。