內外固定聯合早期清創切開復位治療脛腓骨開放性骨折患者的臨床效果

黃軼暉，居宇峰，趙勇，李旭(通信作者)

上海市第七人民醫院創傷骨科 (上海 200137)

脛腓骨開放性骨折屬于臨床骨科常見病與多發病，致病原因主要為高能量外力沖擊，會導致患者骨折區域出現嚴重疼痛與腫脹。有研究報道，脛腓骨開放性骨折容易導致周圍軟組織出現嚴重損傷，由于骨折區域的血液供應被中斷或明顯減少，亦可導致肢體發生壞死[1]。早期清創聯合髓內固定為臨床治療脛腓骨開放性骨折患者的主要術式，但部分患者術后會發生內固定物外露、骨外露，甚至骨髓炎。支架外固定治療脛骨開放性骨折患者的效果顯著，但用于治療脛腓骨開放性骨折患者的難度較大，不僅需要確保患者的血液供應，而且需要保持良好的穩定性，預防切口感染[2]。鑒于此，本研究探討內外固定聯合早期清創切開復位治療脛腓骨開放性骨折患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月上海市第七人民醫院收治的76例脛腓骨開放性骨折患者的臨床資料，根據治療方式的差異將其分為對照組(30例)與試驗組(46例)。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：符合脛腓骨開放性骨折的診斷標準[3]，且經臨床影像學檢查確診；受傷至治療時間在10 h內；骨折類型為Ⅱ～Ⅲ型；具備完整的臨床資料。排除標準：病理性骨折；術前膝、踝關節畸形；術前血管或神經損傷；精神異常；處于妊娠期或哺乳期。

1.2 方法

試驗組行內外固定聯合早期清創切開復位治療：協助患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，應用抗生素反復沖洗創面，以預防感染，沖洗液為2‰氨芐青霉素溶液；沖洗完成后使用1%聚維酮碘溶液浸泡創面，浸泡時間為5～10 min，再由淺至深清除創面失活組織與異物，做好對游離大骨塊以及與骨膜相連的骨碎片的保護工作；清創完成后對患肢實施牽拉，促使其復位，然后根據傷口皮膚與軟組織情況做前外側切口或內側切口，注意避開原傷口，逐層切開，避免將骨膜剝離，再于距骨折線0.5～1.0 cm的位置斜向鉆孔，將1～2枚皮質骨螺釘擰入，固定斷端，隨后在骨折位置的遠、近兩端將少許皮膚切開，開展鉆孔、攻絲、固定釘擰入操作，然后縫合皮膚，安裝外固定支架，將各鎖孔擰緊，進行常規抗感染治療。

對照組行早期清創有限內固定治療：協助患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，對創面可見污染物進行清理，清理操作同試驗組；清創完成后在骨折位置做切口，充分暴露骨折端，評估骨折類型，若骨折類型簡單，則在直視下對骨折端實施復位，應用2枚克氏針開展交叉固定，或采用鋼絲對骨折端實施固定，若患者發生骨干粉碎性或干骺端骨折，則采用橋接技術進行治療，越過粉碎骨干，固定于粉碎骨干相鄰的骨組織，盡量減輕骨膜與周圍軟組織血液供應受到的損傷，隨后采用硅膠管引流，將傷口縫合后常規實施包扎。

1.3 觀察指標

(1)手術治療情況：記錄并比較兩組的手術時間、術中出血量與骨折愈合時間。(2)炎癥因子：指標包括C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)與白細胞(leukocyte white blood cell，WBC)；采集患者空腹肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min，取血清，以散射比濁法檢測CRP水平，檢測儀器為貝克曼Immage 800特定蛋白分析系統，以魏氏法檢測ESR水平，檢測儀器為ESR-2020型動態血沉分析儀(重慶天海醫療設備有限公司)；采集患者空腹肘靜脈血5 ml，采用JSY-SC-031N型全自動細胞計數儀(廣州博大博聚科技有限公司)檢測WBC水平(無需離心血液)。(3)并發癥：統計并比較兩組術后傷口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓等并發癥發生情況。(4)骨折恢復情況：隨訪6個月，采用Johner-Wruhs標準評估，優，患肢未發生縮短，膝關節活動度>100°，未出現畸形愈合；良，患肢縮短<1.5 cm，膝關節活動度>60°，未出現成角以及旋轉畸形；差，未滿足上述標準；優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%[4]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術治療情況比較

試驗組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，骨折愈合時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術治療情況比較

2.2 兩組手術前后的炎癥因子水平比較

術前，兩組CRP、ESR、WBC水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，試驗組CRP、ESR、WBC水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術前后的炎癥因子水平比較

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

對照組發生傷口感染3例，皮膚壞死3例，深靜脈血栓1例，關節活動受限2例，術后并發癥發生率為30.00%；試驗組發生傷口感染、皮膚壞死、深靜脈血栓各1例，術后并發癥發生率為6.52%；試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.528，P<0.05)。

2.4 兩組骨折恢復優良率比較

隨訪6個月，對照組骨折恢復優19例，良7例，差4例，優良率為86.67%；試驗組骨折恢復優34例，良10例，差2例，優良率為95.65%；兩組骨折恢復優良率比較，差異無統計學意義(χ2=2.016，P>0.05)。

3 討論

臨床對開放性骨折的治療原則為早期徹底清創，預防感染的發生，復位骨折并做好固定工作，促使骨折與軟組織修復[5]。在開展早期固定治療時，需考慮固定器械對患者機體軟組織產生的影響。目前，對于脛腓骨開放性骨折患者的治療，臨床尚無統一定論，特別是Ⅱ型骨折。臨床需根據骨折分型、污染情況以及患者的全身狀況來決定骨折固定方式[6]。

有研究發現，早期清創后實施鋼板內固定，可促使Ⅱ型脛腓骨開放性骨折患者得到良好復位，降低畸形愈合率，但術后并發癥發生率較高[7]。外固定支架操作難度低，不會對骨折端產生明顯干擾，可減輕手術創傷，適用于治療全身多發傷與軟組織嚴重損傷患者。但隨著時間的推移，外固定支架固定螺釘周圍的振動作用會引發針道松動，進而誘發感染[8]。對于軟組織輕度損傷與污染輕微的患者，臨床可考慮應用內外固定治療，不僅可使固定穩定性提高，而且可使患者下床活動時間縮短。內外固定聯合早期清創切開復位治療作為一種綜合治療方案，其從骨折的內部與外部治療同步入手，可取得更好的治療效果。其中，早期清創可將污染物及時清除，避免引發感染癥狀；而內外固定的實施是將內固定與外固定的優點進行結合，提高固定牢固度，從而獲得良好的固定效果，為患者早期鍛煉的開展提供良好條件。本研究結果顯示，兩組骨折恢復優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明早期清創有限內固定與內外固定聯合早期清創切開復位治療脛腓骨開放性骨折患者均可取得較好的治療效果。本研究結果還顯示，試驗組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，骨折愈合時間短于對照組，術后炎癥因子水平及并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明內外固定聯合早期清創切開復位雖會延長手術時間，但對機體造成的創傷小，可減輕炎癥反應，減少術后并發癥的發生，有利于骨折愈合。

綜上所述，內外固定聯合早期清創切開復位治療脛腓骨開放性骨折患者的效果確切，可減少術中出血量，減輕炎癥反應，縮短骨折愈合時間，減少術后并發癥的發生。