中國抑郁癥患者自殺意念發生率的Meta分析

張艷，胡德英，丁小萍，吳明娥，王佳慶，劉義蘭

據WHO最新估計，全球每年有超過70萬人死于自殺，每100例死亡中有1例是自殺死亡[1]，每40秒就有1人因自殺死亡，自殺在全球200余種死亡原因中排名第14位[2]，成為全球死亡的主要原因之一。世界范圍內，自殺已成為重要的公共衛生問題。在自殺的眾多影響因素中除自殺未遂史外，嚴重抑郁發作是自殺的最強預測因子[3]。抑郁癥影響自殺意念的產生、自殺意念強度以及自殺危險程度[4]。國外自殺心理解剖分析數據顯示，超過90%的自殺死亡與至少1個精神疾病診斷有關，其中抑郁癥最常見[5]。自殺意念是自殺行為產生的動機，對未來的自殺企圖起到預測作用，且遠比自殺行為常見[6]。抑郁癥患者的抑郁程度與自殺意念相關，自殺意念、自殺行為可能表明抑郁癥的最高嚴重程度，且與抗抑郁藥的療效降低和疾病負擔增加有關[4]。一項多中心研究顯示，亞洲地區內中國的抑郁癥患者自殺率最高，達36.3%[7]。我國抑郁癥患者自殺意念發生率為18.0%～51.3%[8]，國內現有文獻對抑郁癥患者自殺意念的報道結果不一，本研究運用Meta分析方法，系統整合、評價我國抑郁癥患者自殺意念發生率，為抑郁癥患者的自殺防范提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索 計算機檢索英文數據庫PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane圖書館；中文數據庫中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網，搜集上述數據庫有關中國抑郁癥患者自殺意念的文獻，檢索時限自建庫至2021年10月。采用主題詞與自由詞相結合的方法進行文獻檢索，中文檢索詞包括抑郁癥，自殺、自殺意念、自殺企圖；英文檢詞為depressive disorder；suicide，suicide ideation，suicide assisted，suicide attempted；China，Chinese。

1.2文獻納入和排除標準 納入標準：①橫斷面研究或涵蓋相關基線研究數據的其他研究；②研究對象為明確診斷的抑郁癥患者；③對結局指標自殺意念有明確定義，采用國內外公認的評估工具，報告了樣本量、自殺意念發生率、發生數等相關指標；④中文和英文可獲取全文的文獻。排除標準：①會議記錄、個案報告、綜述以及系統評價、Meta分析；②數據信息有疑問或不完整，無法進行追溯，未報告或不能計算出結局指標自殺意念的具體發生率與95%CI的研究；③研究對象伴其他精神疾病或合并其他嚴重軀體疾病；④重復發表的文獻，最早發表的予以納入，剩余排除；⑤文獻質量不合格。

1.3文獻篩選和資料提取 由2名研究者通過EndNote建立數據庫，剔除重復文獻后，2名研究者閱讀文獻題目和摘要，獨立進行文獻的篩選和評價，嚴格遵循文獻的納排標準初步排除顯著不相關的研究，初篩選出的文獻通過全文閱讀進行二次篩選，最后交叉比較匯總，出現差異時雙方共同討論協商達成一致，必要時尋求第三方意見。數據資料進行提取整理，包括納入研究的基本信息(作者姓名、調查年份、研究地區、樣本來源、樣本大小、男女比例、自殺意念發生數、自殺意念發生率、自殺意念篩查工具)。

1.4文獻質量評價 根據美國衛生保健質量和研究機構(AHRQ)對橫斷面研究的11項評價標準[9]評價文獻質量。0～3分為低質量文獻，4～7分為中等質量，8～11分為高質量。

1.5統計學方法 采用R4.0.2軟件進行Meta分析。對研究資料進行正態性檢驗，若原始率不服從正態分布，對數據進行轉換使其服從或接近正態分布，從而提高合并結果的可靠性。開始Meta分析首先進行異質性檢驗，采用Q檢驗(Homogeneity test，檢驗水準α=0.1)和I2統計量來進行異質性分析。Q檢驗P<0.1，I2>50%時，表明各研究之間存在異質性，采用隨機效應模型；Q檢驗P>0.1，I2≤50%時，表明各研究之間異質性較小，采用固定效應模型。采用亞組分析、Meta回歸分析異質性來源，采用敏感性分析探討納入的每項研究對合并效應值的影響。最后繪制漏斗圖檢驗發表偏倚。采用Egger檢驗對漏斗圖不對稱性進行檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1文獻檢索結果、基本特征及質量評價 共檢索到文獻2 523篇，其中英文文獻570篇，中文文獻1 953篇。剔除重復文獻1 254篇，依據納排標準最終納入18篇文獻[10-27]，其中中文文獻14篇，英文文獻4篇。納入文獻的基本特征及質量評價，見表1。

表1 納入文獻的基本特征及質量評價

2.2Meta分析結果 對納入的18篇文獻原始數據自殺意念發生率(P)使用R語言Shapiro.test函數進行Shapiro-Wilk正態分布檢驗，結果顯示W=0.990，P=0.999，符合正態分布。經異質性檢驗顯示，研究之間存在較大的異質性(Q=1 123.87，I2=98.5%)，因此選用隨機效應合并模型進行Meta分析。合并顯示，總樣本量7 987例，其中自殺意念3 415例，發生率為48.18%(95%CI：38.96%，57.39%)，具體見圖1。

圖1 中國抑郁癥患者自殺意念發生率的Meta分析

2.3亞組分析 根據性別、研究工具、發表年份、樣本來源分亞組，計算各亞組合并效應。上述亞組除樣本來源亞組外，其他亞組間的差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。以發表年份、樣本來源、女性比例、調查工具、地域、文獻質量評分作為單個協變量進行Meta回歸分析，結果顯示上述因素均不能判斷是否為異質性的來源(均P>0.05)，見表3。

表2 不同亞組抑郁癥患者自殺意念發生率

表3 中國抑郁癥患者自殺意念發生率的Meta回歸分析結果

2.4敏感性分析 納入Meta分析的18篇文獻進行敏感性分析，計算依次逐個剔除每個入選文獻數據后的隨機效應模型合并數值，綜合效應量的顯著性并未發生明顯改變，表明納入的研究不存在極端的現象。提示分析結果較穩定。

2.5發表偏倚 繪制漏斗圖檢驗發表偏倚，顯示文獻散點較分散，Egger檢驗結果t=1.510，P=0.150，提示發表偏倚不明顯。

3 討論

本研究顯示，我國抑郁癥患者自殺意念發生率為48.18%(95%CI：38.96%，57.39%)，與澳大利亞抑郁癥患者人群自殺意念發生率48%的預測結果[28]相近，較新加坡全國心理健康研究報道的43.6%[29]高，并且高于其他精神障礙疾病患者，如Dong等[30]的Meta分析顯示，精神分裂患者自殺意念發生率為25.8%(95%CI：14.7%，41.1%)。自殺是從自殺意念到自殺死亡的復雜過程，受多種因素的影響，不同國家自殺意念發生率的差異可能與文化背景、生活方式、經濟水平等相關。

本研究亞組分析顯示，不同性別、論文發表年份及研究工具報告的抑郁癥患者自殺意念發生率差異無統計學意義(均P>0.05)，但由于各亞組內不同研究仍存在較大的異質性，并不意味著上述因素與自殺意念發生率一定無關。提示未來需要納入更高質量的文獻來進一步剖析抑郁癥患者自殺意念的影響因素。以樣本來源進行亞組分析顯示，住院抑郁癥患者自殺意念發生率高于社區居民中確診的抑郁癥患者和門診抑郁癥患者(P<0.01)，與Angst等[3]的研究結果一致。分析原因可能與住院患者疾病嚴重程度、經濟負擔、家庭功能障礙有關。住院患者的醫療費用超過門診患者，帶來一定的家庭負擔，并且隨著病程的延長呈現加重趨勢，進而造成家庭功能障礙。同時，患者住院一般提示病情較重，住院后不能工作，經濟來源減少，人際交往缺失等易導致睡眠障礙、焦慮、抑郁等而誘發自殺意念。提示抑郁癥患者住院治療期間醫護人員在重視軀體癥狀、藥物治療的同時，要及時關注患者的心理健康問題，以及其家庭照顧者的負擔，控制不良事件的發生。Meta回歸分析顯示，調查工具可以部分解釋異質性來源。單條目調查工具自殺意念檢出率低于多條目調查工具，分析原因可能與單條目的自殺評估量表特異性較低有關，僅憑借一個條目難以準確檢出陽性病例。Walker等[31]研究認為，采用單條目工具來評估患者自殺意念或行為，會產生較高的假陽性率，這一結論在Na等[32]的研究中得到驗證。

綜上所述，中國抑郁癥患者自殺意念發生率較高，住院抑郁癥患者尤甚。醫護人員應加以重視，及時采取適宜工具進行評估，并給予針對性干預，從而避免抑郁癥患者自殺的發生。本研究納入文獻質量一般，部分研究樣本量較小，研究間的異質性較大，且通過亞組分析、Meta回歸也未能充分發現異質性來源，因此對結果進行解釋時應謹慎。未來需要更多大樣本、多中心的研究進一步驗證抑郁癥患者自殺意念情形。