成人安寧療護相關臨床實踐指南的內容分析

張青青，王文超，顧鶯

安寧療護旨在以患者和家屬為中心，減輕臨終患者疼痛和其他生理、心理、社會及精神問題，根據患者及家屬的需求、價值觀、信念和文化提供照護，提高臨終期患者的生活質量，使其安寧舒適地走完人生的最后旅程[1-3]。安寧療護最初聚焦于晚期癌癥患者，目前已經擴展到慢性病乃至所有臨終期患者。隨著世界范圍內慢性病的流行以及人口老齡化的加劇，對安寧療護的需求日益增多。WHO指出[4]，全球每年約有4 000萬例臨終患者需要安寧療護服務，但僅有14%的患者可獲得系統的安寧療護。國內安寧療護的需求較大，但尚處于起步階段，醫護人員對安寧療護的知識和認識不足，安寧療護的服務質量參差不齊。2017年我國印發了《安寧療護實踐指南(試行)》[5]，從癥狀管理、舒緩照護、心理支持及人文關懷方面，指出了護理要點和注意事項，為護士開展安寧療護作出了操作性指導，表明國內已開始重視安寧療護，但仍然需要系統的循證指南來指導臨床實踐。本研究對安寧療護相關臨床實踐指南進行內容分析，為我國構建適合本土的安寧療護循證指南提供參考。

1 資料與方法

1.1指南納入與排除標準 納入標準：①在循證方法學指導下制訂的安寧療護臨床實踐指南和專家共識；②語言為中文或英文；③人群為18歲及以上的成人；④獲得國家或者國際組織的認可。排除標準：①直譯、重復收錄的指南以及對指南的解讀；②僅含簡介、摘要等內容不完整的指南；③只涉及安寧療護某一部分(如疼痛管理、預期護理計劃)的指南；④無法獲取全文的指南；⑤非正式發行的指南。

1.2檢索策略 采用計算機系統檢索指南相關的網站及數據庫，包括加拿大安大略注冊護士學會(RNAO)、英國國家衛生與醫療優化研究所(NICE)、美國國家綜合癌癥網(NCCN)、EBSCO、Embase、Medline及中華人民共和國國家衛生健康委員會官方網站、萬方數據、中國知網。指南發布時間截至2021年2月。英文檢索詞包括：end of life care，terminal care，palliative care，palliative therapy，hospice care；guideline*，practice guideline，clinical practice guideline，best practice，consensus，recommendation。中文檢索詞包括：臨終關懷，臨終護理，安寧療護，舒緩醫療，姑息治療；指南，臨床實踐指南，實踐指南，專家共識，共識。我國將舒緩醫療、姑息治療、臨終關懷統稱為安寧療護[6]，故本研究將三者相關的指南一并納入。

1.3文獻質量評價 由3名具有碩士學歷且接受過循證方法學培訓的研究者獨立采用AGREEⅡ[7]對指南/專家共識進行評價，包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性、編輯的獨立性6個領域，共23個條目，每個條目評分1～7分，根據公式計算每個領域的總分并標準化為百分比：各領域的最終得分=(該領域所獲分數-最小可能分數)/(最大可能分數-最小可能分數)×100%。將指南劃分為三級，A級推薦為指南6個領域得分均>60%；30%～60%為B級推薦；<30%為C級推薦。排除質量評價為C級的指南。

1.4資料分析 應用內容分析法[8]將符合納入與排除標準的指南/專家共識進行文獻內容分析，提煉分析單元，制訂歸類的標準，以納入指南為分析樣本，以某內容提及的總頻次作為最終統計的指標。

2 結果

2.1檢索結果及納入指南的一般情況 經系統檢索共獲得文獻1 049篇，其中英文906篇：RNAO 2篇，NICE 6篇，EBSCO 143篇，Embase 426篇，Medline 329篇；中文143篇：萬方數據50篇，中國知網93篇。去重后余734篇，由2名研究者獨立審閱篇名和摘要后初步納入76篇，閱讀全文后，排除65篇，最終納入11篇[1-2，9-17]，10篇為循證指南，1篇[17]為專家共識。納入文獻的一般情況及質量評價結果，見表1。

表1 納入文獻的一般情況及質量評價結果

2.2納入文獻的內容分析 將指南推薦意見經內容分析后共析出35項內容，主要包括安寧療護的目標、機構及人員配備、評估、溝通、臨終期決策制訂、全方位的護理、臨終階段的護理和質量改進措施，見表2。

表2 納入文獻的相關內容分析

續表2 納入文獻的相關內容分析

3 討論

3.1成人安寧療護相關指南的內容分析 本研究納入11篇安寧療護相關指南，經內容分析得到35項推薦意見，涵蓋安寧療護的目標、機構和人員配備要求、評估、溝通、決策制訂、護理以及質量改進等環節。提及頻次排名前5的內容依次為：多學科團隊、與患者及家屬溝通、預立護理計劃、癥狀管理、再評估/教育和培訓；僅提到1次的有5項：設置談話間、臨終期的環境、轉運、器官捐獻、回顧護理過程。

臨終期患者存在生理和心理等諸多方面的照護需求，單靠一線醫護人員難以提供全方位高質量的安寧療護，故各指南均對提供安寧療護的人員架構重視度較高，建議組成多學科團隊。溝通、評估應貫穿安寧療護全過程。溝通是安寧療護能否成功實施的一個關鍵因素，國內較為忌諱談論死亡話題，有必要開展溝通技能培訓提高醫護人員對困難話題的溝通技巧，使其具備對患者和家屬開展死亡教育的能力，保證高質量的溝通[18]。此外，在溝通過程中醫護人員會產生共情，應定期進行專業心理輔導，協助排解不良情緒。臨終階段減輕患者痛苦是一項重要工作，應倡導更人性化和更具尊嚴的護理，做好疼痛及其他癥狀的管理[19]。韓鴿鴿等[20]研究表明，護士缺乏安寧療護的相關知識，對患者的癥狀和心理問題評估不足、應對不佳，護理管理者應重視護士基礎知識和專業技能培訓。預立醫療照護計劃是根據個人對其未來的健康問題和照護偏好的價值觀及意愿制訂，可避免過度醫療，護士應協助患者和家屬作出符合其偏好的決定，并將預立護理計劃付諸實踐，以改善安寧療護的質量[21]。自安寧療護提出以來，對安寧療護的教育一直處于薄弱環節[22]，受到“重生忌死”傳統文化的限制，我國死亡教育發展滯后，安寧療護的教育形式單一，不能滿足護士的工作需求，教育者應設置多元化的教育方式，如情景教學、體驗式學習、影片欣賞等，促進安寧療護的有效實施和推廣[23]。另一方面，指南對環境、轉運、器官捐獻、回顧護理過程的關注度不高，但關注少不代表不重要。環境的好壞將直接影響健康、福祉以及生活質量，尤其是對臨終階段的患者，應為臨終患者提供一個私密適宜的環境[24]。部分患者要求居家死亡，對此類患者轉運必不可少，應制訂安全高效的轉運流程指導轉運，并保證患者居家期間的照護質量[11]。目前器官移植的需求較大而供應不足，由于安寧療護群體的特殊性，部分患者如晚期腫瘤患者不符合捐獻標準，因此在安寧療護領域對器官捐獻的關注度較低，但是對于在重癥監護病房以及其他符合捐贈條件的患者，醫護人員應詢問是否有捐贈意向[17]，并應優化醫護人員的角色，如教育培訓醫護人員識別哪些患者可能有捐贈意向、如何保護器官、確保及時轉診給捐贈協調員等[25]。目前安寧療護的實施方案并不成熟，及時回顧護理過程并作出改進有助于安寧療護的發展。

3.2對構建本土化安寧療護循證指南的啟示 在我國人口老齡化日益嚴重、人們對死亡尊嚴愈發重視的背景下，對安寧療護的需求也逐步增加，但目前安寧療護的推行仍然存在以下問題[26-27]：部分地區醫療費用不可報銷；安寧療護教育和培訓不足，人才匱乏；多學科團隊構成不足；工作酬勞不足；安寧療護機構和病房規模小且分布不均。此外，國內尊崇儒家傳統思想孝道，重視親情，在溝通、決策制訂、喪親階段的護理等環節應充分考慮我國孝文化以及地域和民族的差異；中醫在緩解臨終患者的癥狀方面也有重要作用[28-29]，應充分將中醫文化融入安寧療護實踐指南，結合本土文化、風俗習慣構建適合我國的循證指南。此外，安寧療護很少有高質量的臨床實驗，多項研究基于專家共識和臨床經驗，故在后期實踐中應以評判性思維看待和應用證據，動態調整，總結經驗，為后期的指南更新提供依據。