維持性血液透析患者衰弱與肌少癥及軀體功能的關系

朱亞杰，陳思婕，辛霞，高菊林，劉小敏

衰弱是指多個生理系統出現累積性衰退，導致個體的生理儲備減少，對抗應激源的能力減弱[1]。肌少癥是指隨著年齡增長而發生的肌肉骨骼質量和身體功能進行性下降[2]。維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)患者由于長期透析治療使體內蛋白質和結合氨基酸大量丟失，又加之其作為久坐、久躺群體的代表，導致肌肉合成受損和體能下降，易引發衰弱[3]。Fried等[4]提出的“衰弱循環”理論認為，以肌肉減少和身體功能改變為代表的肌少癥可能是衰弱發生發展的關鍵因素。而衰弱的發生會增加MHD患者跌倒、骨折、住院和死亡等風險，導致生活質量下降[5-6]。研究發現，MHD患者衰弱發生率較高，且與患者一般資料及實驗室指標相關[7-9]。本研究探討衰弱與肌少癥、軀體功能的關系，為MHD患者衰弱預防和管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2021年5～8月選擇西安交通大學第一附屬醫院血液凈化科MHD患者為研究對象。納入標準：規律透析治療≥3個月，4 h/次；年齡≥18歲；具備基本的讀、聽、說及理解能力；患者本人簽署知情同意書。排除標準：病情危重；不能配合完成身體能力測試。共納入303例，男193例，女110例；年齡22～88(53.75±15.59)歲。文化程度：小學及以下23例，初/高中133例，大學及以上147例。透析齡3～240個月。本研究經西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會審批(倫理備案號[2021]156號)。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表：由研究人員自行設計，通過口頭詢問及查閱病歷的方式完成填寫，包括性別、年齡、透析齡、身高、體質量等。②衰弱篩查：采用FRAIL衰弱量表對患者衰弱程度進行評估。Chao等[10]研究發現，FRAIL衰弱量表在MHD患者衰弱篩查中的實用性強，與MHD患者相關并發癥的關系最密切。具體包括以下5項：a.疲乏，過去4周大部分或者所有時間感到乏力；b.阻力增加，在不用任何輔助工具的情況下，爬一層樓梯有困難；c.步行能力，走一個街區比較困難；d.疾病數量，患5種以上疾病；e.體質量減輕，1年或者更短時間內出現體質量下降>3 kg。存在上述1項為1分，不存在為0分，總分0～5分。其中3～5分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為無衰弱。③握力：肌肉力量采用手部握力法評估。本研究使用EH101(香山牌)電子握力計測量。患者于透析治療開始前采用站立、健側肢體自然下垂，優勢手用盡最大力使用電子握力計測量3次，每次間歇5 s，取最大值，男性握力<26 kg、女性<18 kg認為握力低下。④簡易機體功能評估(Short Physical Performance Battery，SPPB)：由美國國立衛生研究院(NIH)下屬國家老齡問題研究所開發的軀體綜合能力測量工具[11]。包括3項評估內容，即串聯站立平衡測試、2.44 m行走測試、5次重復坐立測試，總分12分，得分越高，說明軀體功能越好。亞洲肌少癥共識指出SPPB總分≤9被認為軀體功能下降[12]。⑤肌少癥評估：歐洲肌少癥工作組[13]和亞洲肌少癥工作組[12]最新的共識均推薦使用簡易五項評分問卷(SARC-F)進行肌少癥快速篩查。SARC-F主要包括肌肉力量：舉起/搬起約4.5 kg重物的難度；輔助行走：步行穿越房間的難度；座椅起身：從床或者椅子站起的難度；攀爬樓梯：攀爬10級臺階的難度；跌倒次數：過去1年中跌倒的次數。總分10分，0～3分代表肌少癥低風險；≥4分代表高風險。

1.2.2資料收集方法 調查員由2名在讀護理碩士研究生擔任，經由康復科醫生統一培訓合格后在透析治療前為患者測量身高、體質量、步速和握力，并完成肌少癥和軀體功能評估。采用統一指導語，告知患者此次調查的內容及目的，通過問卷星電子鏈接或掃描問卷二維碼完成問卷相關資料收集。由護士長在透析治療前1 d和患者進行電話溝通，告知研究目的和配合要點，并征求研究對象配合和同意，告知患者在透析開始前提前30 min到達，完成相關測試和調查問卷的填寫。共發放問卷305份，剔除重復問卷2份，回收有效問卷303份，有效回收率為99.3%。

2 結果

2.1MHD患者衰弱、肌少癥及軀體功能 303例MHD患者中，無衰弱82例(27.1%)，衰弱前期184例(60.7%)，衰弱37例(12.2%)。衰弱5個子條目發生率由高到低依次為：疲乏181例(59.7%)、阻力增加72例(23.8%)、行走困難60例(19.8%)、體質量減輕39例(12.9%)、疾病數量5種以上15例(5.0%)。肌少癥高危34例(11.2%)，軀體功能下降136例(44.9%)。

2.2不同衰弱分級的MHD患者一般資料比較 見表1。

表1 不同衰弱分級的MHD患者一般資料比較

2.3MHD患者肌少癥、軀體功能得分與衰弱的相關性 Spearman相關性分析顯示，SPPB總分與衰弱總分呈負相關(r=-0.573，P<0.01)，SARC-F總分與衰弱總分呈正相關(r=0.356，P<0.01)。

2.4MHD患者衰弱的多因素logistic回歸分析 以無衰弱、衰弱前期、衰弱期為因變量，表1中結果有差異的項目作為自變量，因平行性檢驗未通過，無法采用有序logistic回歸分析。進行無序logistic回歸分析，因變量以無衰弱為對照，自變量賦值：文化程度小學及以下=1(參照)，初/高中=2，大學及以上=3；年齡<60歲=1，≥60歲=2；體型偏瘦=1(參照)，標準=2，超重=3，肥胖=4；握力正常=1，下降=2；軀體功能正常=1，下降=2；肌少癥低危=1，高危=2。結果顯示，衰弱前期中：體型標準是衰弱前期的保護因素；衰弱組中：年齡<60歲、體型標準及超重、肌少癥低危、軀體功能正常是衰弱的保護因素。見表2。模型擬合信息顯示回歸模型有意義(χ2=325.724，P<0.01)；擬合優度檢驗顯示模型擬合良好(χ2=186.652，P<0.01)。

表2 MHD患者衰弱影響因素的無序多分類logistic回歸分析結果

3 討論

3.1MHD患者衰弱發生狀況 MHD患者肌肉的病理、生理改變可能會導致衰弱的發生，衰弱在MHD患者中普遍存在[14]。既往流行病學調查顯示，MHD患者衰弱發生率為14%～73%[15]。本研究采用FRAIL量表評估顯示，衰弱前期占60.7%，衰弱期占12.2%。而在衰弱的5個條目中，疲乏發生率高達59.7%，居第1位。MHD患者衰弱發生率偏高，疲勞感為最主要表現。可能是大多數患者在接受透析治療后由于體內蛋白質和氨基酸等營養物質流失，容易感到疲乏，渾身無力，又加上透析治療需要久坐、久躺，身體活動缺乏，從而導致患者機體功能下降，肌肉力量減弱，由此導致衰弱的發生率較高。衰弱是一個緩慢、動態、可逆的過程，如果能早期識別衰弱并采取干預措施，其惡化程度可被控制甚至逆轉，從而降低臨床不良事件的發生率。因此，透析護理人員要高度重視對MHD患者衰弱的篩查并給予有效干預，以預防或減輕衰弱對患者造成的不良后果。

3.2MHD患者衰弱的影響因素分析

3.2.1年齡、體型 表2顯示，年齡<60歲是衰弱的保護因素(P<0.01)。國外一項Meta分析顯示，衰弱患病率與年齡呈正相關，隨著年齡的增長衰弱發生率呈逐漸升高[16]，周雨婷等[17]也證實年齡是衰弱的獨立危險因素之一。MHD患者身體機能會隨年齡增長逐漸下降，生理儲備功能減弱，增加了衰弱發生的風險。BMI是國際上衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個常用指標，本研究顯示，體型標準、超重是衰弱的保護因素。Takeuchi等[18]研究發現，BMI過低或過高的患者更易發生衰弱，與本研究結果相似。患者體型過瘦可能存在營養不良，營養不良的患者肌肉組織含量減少，容易疲乏，困倦無力；體型肥胖會誘發胰島素抵抗，導致肌力下降；體型過瘦或者肥胖均會影響患者的健康狀況進而增加衰弱發生的風險。可通過日常合理膳食，補充優質蛋白質，堅持適量運動，保持BMI在合理范圍內，從而延緩衰弱的發生。

3.2.2肌少癥低危、軀體功能正常 本研究顯示，肌少癥低危是衰弱的保護因素(P<0.01)，衰弱總分與SARC-F總分呈正相關(P<0.01)。范利[19]認為，肌少癥與衰弱綜合征的發病機制、臨床表現之間是互相聯系的，肌少癥可以看作是衰弱綜合征的一種早期表現，是衰弱綜合征發展過程中的關鍵因素之一。衰弱循環假說以及Fried表型都表示肌少癥參與到衰弱的發生發展過程中，本研究也證實了該觀點。軀體功能是預測患者身體殘疾和死亡率的重要指標，本研究顯示，軀體功能正常是衰弱的保護因素(P<0.01)，衰弱總分與SPPB總分呈負相關(P<0.01)。肌少癥和衰弱的臨床表現既有區別又有聯系，二者核心的共同基礎都有身體功能受損，本研究中衰弱的MHD患者均伴有不同程度的軀體功能下降，軀體活動能力差，國外一項Meta研究也證實肌少癥與軀體活動功能降低密切相關[20]。MHD患者透析后常由于心血管系統不穩定、消化系統影響如嘔吐等加重營養物質丟失或攝入減少，身體長期處于慢性損耗狀態，又加上透析血管通路的存在及病情的限制導致日常活動受限，容易出現蛋白質-能量消耗(Protein-Energy Wasting，PEW)，PEW在發生發展過程中，肌肉蛋白質合成率降低、分解代謝增加，出現體質量下降、消瘦，引起骨骼肌進行性消耗[21]，而骨骼肌的逐漸消耗、肌肉萎縮最終導致衰弱發生、發展。國外一項Meta分析結果表明，運動療法可以有效改患者衰弱的癥狀，提高身體活動能力[22]。國際衰弱和肌肉減少癥研究會議(ICFSR)發布《基層醫療中衰弱的識別和管理》[23]，指南中推薦從運動、營養、綜合評估3個方面對衰弱進行有效的干預，而運動鍛煉是預防和治療衰弱最可行的方法，對減輕患者衰弱具有重要作用。因此，醫護人員應積極對MHD患者進行衰弱篩查，做到早發現、早治療，在保證營養供應的基礎上制訂個體化運動方案，并在日常護理中鼓勵MHD患者積極進行運動鍛煉，改善患者衰弱狀況。

4 小結

MHD患者衰弱及衰弱前期占比較高，需關注老年人、體型不正常的患者，同時應及時評估患者肌少癥及軀體功能情況。由于衰弱涉及身體營養、疾病、運動、睡眠、心理狀況等方面，建議建立多學科協作團隊模式對衰弱進行有效的管理。