靜脈血栓栓塞癥臨床決策支持系統(tǒng)的構(gòu)建及應(yīng)用

鄭金鳳，劉晶晶，陳正香

隨著人口老齡化、人們生活方式及習(xí)慣的改變，靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)逐漸成為全球性的健康問題，越來越受到醫(yī)學(xué)界的廣泛重視[1]。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，全球每年VTE患病約1 000萬例、美國(guó)多達(dá)200萬例、歐洲近150萬例，且歐洲每年VTE病死約54萬例[2]。每10 000例次亞洲住院患者中VTE發(fā)病11～88例次，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率0.15%～1.35%[3]。護(hù)士作為患者病情的密切觀察者，在VTE防控中起著核心作用，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分級(jí)預(yù)防、健康教育、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)[4]。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，醫(yī)院內(nèi)多個(gè)臨床及其相關(guān)信息系統(tǒng)通過集成信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，大量的醫(yī)療護(hù)理行為轉(zhuǎn)化為信息被系統(tǒng)所記錄和存儲(chǔ)，這為臨床質(zhì)量管理控制提供了數(shù)據(jù)和最佳決策依據(jù)[5]。臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)是針對(duì)半結(jié)構(gòu)化或非結(jié)構(gòu)化醫(yī)學(xué)問題，通過人機(jī)交互方式改善和提高臨床決策效率的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)[6]；目前已開發(fā)應(yīng)用于兒科輸血管理[7]、低血糖護(hù)理[8]、壓力性損傷管理[9]、腎移植術(shù)后[10]、慢性病管理[11]等。任宇飛等[12]報(bào)道，基于臨床決策支持系統(tǒng)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控，可提高醫(yī)生的VTE防控認(rèn)知度和診療水平。為進(jìn)一步促進(jìn)VTE規(guī)范預(yù)防，發(fā)揮護(hù)士在VTE防控中的作用，改善VTE管理質(zhì)控質(zhì)量，保證患者安全，本研究于2018年1月構(gòu)建并運(yùn)行VTE臨床決策支持系統(tǒng)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開放床位3 800張。于2012年4月成立VTE專科護(hù)理學(xué)組，實(shí)行核心成員-網(wǎng)絡(luò)成員-臨床護(hù)士三級(jí)質(zhì)控管理[13]。目前核心成員15名(組長(zhǎng)1名，副組長(zhǎng)2名，秘書2名，核心成員10名)，網(wǎng)絡(luò)成員84名。

1.2方法

1.2.1設(shè)計(jì)思想及開發(fā)環(huán)境 基于“5R”框架理論[14]和知識(shí)庫(kù)模型[5]，將臨床決策支持系統(tǒng)的理念植入到VTE防控，通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)VTE防控過程實(shí)時(shí)控制與管理，做到正確的格式、正確的信息、正確的流程、正確的時(shí)間、正確的人。本系統(tǒng)以醫(yī)院信息系統(tǒng)為支撐平臺(tái)，以臺(tái)式計(jì)算機(jī)、掌上電腦(PDA)為硬件平臺(tái)，內(nèi)容包括三部分，即知識(shí)庫(kù)、推理機(jī)和人機(jī)交互接口，采用IF-THEN規(guī)則來存儲(chǔ)和管理知識(shí)。以有線、無線局域網(wǎng)為網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，開發(fā)環(huán)境為后端Java、前端.net，服務(wù)端使用的操作系統(tǒng)為Windows Server 2008 R2，數(shù)據(jù)庫(kù)為Oracle 11G，客戶端使用Windows平臺(tái)。

1.2.2系統(tǒng)設(shè)計(jì)

VTE臨床決策支持系統(tǒng)的運(yùn)行是基于電子護(hù)理文書錄入系統(tǒng)(醫(yī)惠護(hù)理系統(tǒng))、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理決策分析系統(tǒng)(Operational Management Decision Analysis System，OMDAS)實(shí)現(xiàn)。臨床各個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通過清洗，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化后進(jìn)入數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，系統(tǒng)人機(jī)交互方式包括輸入交互、判讀交互、預(yù)警交互、呈現(xiàn)交互，并運(yùn)用聯(lián)機(jī)分析技術(shù)結(jié)合維度表中的數(shù)據(jù)針對(duì)不同的維度進(jìn)行建模，模型包括鉆取、關(guān)聯(lián)關(guān)系、函數(shù)過濾器等，再通過可視化設(shè)計(jì)呈現(xiàn)[15]。

1.2.2.1建立VTE結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄 基于國(guó)內(nèi)外多個(gè)權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)及組織的VTE預(yù)防專家共識(shí)和指南[16-19]，同時(shí)參考江蘇省衛(wèi)健委等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求[20]、國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)[21]，建立文書數(shù)據(jù)庫(kù)，將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(產(chǎn)前/產(chǎn)后)[22]]，VTE預(yù)防措施對(duì)應(yīng)表，VTE上報(bào)表，VTE上報(bào)匯總表的信息項(xiàng)合并去重(避免重復(fù)填寫)后，嵌入系統(tǒng)，建立結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄表單。

1.2.2.2建立臨床決策支持系統(tǒng)知識(shí)庫(kù) 通過對(duì)每個(gè)信息項(xiàng)目類型的分析，制訂信息項(xiàng)目有效值、無效值、異常值判斷規(guī)則，再由計(jì)算機(jī)專業(yè)人員編制邏輯推理程序，設(shè)計(jì)到VTE護(hù)理電子病歷中，并通過“文書單項(xiàng)信息錄入控制”和“文書組合信息錄入控制”功能，構(gòu)建護(hù)理文書錄入的質(zhì)量控制。護(hù)士應(yīng)用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，系統(tǒng)輔助臨床決策智能勾選預(yù)防措施，護(hù)士快捷錄入完畢，護(hù)理措施自行導(dǎo)入專科護(hù)理記錄單，有利于及時(shí)、正確指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行臨床決策。全院各病區(qū)VTE網(wǎng)絡(luò)成員在確認(rèn)患者發(fā)生VTE后需在24 h內(nèi)上報(bào)，便于匯總與分析全院VTE患者的基本信息、VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果、有無出血風(fēng)險(xiǎn)、血栓形成部位、臨床癥狀或體征、確診方式、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、干預(yù)措施、出院時(shí)轉(zhuǎn)歸。

1.2.2.3建立專科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 基于人工智能從海量數(shù)據(jù)中提取出有價(jià)值的數(shù)據(jù)形成專科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。①錄入指標(biāo)及公式：Caprini、Autar、產(chǎn)科靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率，其計(jì)算公式為評(píng)估例數(shù)/科室患者數(shù)；深靜脈血栓預(yù)防率，計(jì)算公式為采取預(yù)防措施患者數(shù)/量表評(píng)估存在深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)例數(shù)。②設(shè)立閾值：根據(jù)上一年全院的均值設(shè)置閾值，同時(shí)設(shè)置系統(tǒng)自動(dòng)動(dòng)態(tài)更新閾值的功能。③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、輔助臨床決策：系統(tǒng)包括時(shí)間、科室2個(gè)維度。時(shí)間維度包括年、季、月、日；科室維度包括全院、大科、單元。每個(gè)界面可以選擇“下鉆”進(jìn)入下一層界面閱讀自動(dòng)生成的數(shù)據(jù)：深靜脈血栓預(yù)防措施例數(shù)、深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估有風(fēng)險(xiǎn)的患者總數(shù)、深靜脈血栓預(yù)防率。④系統(tǒng)判讀：系統(tǒng)會(huì)將某時(shí)段某科室的深靜脈血栓預(yù)防率實(shí)際值與閾值比較，實(shí)際值≥閾值為綠色，實(shí)際值<閾值為紅色，便于管理者直觀快速獲得質(zhì)控重點(diǎn)。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用后深靜脈血栓預(yù)防率；比較系統(tǒng)應(yīng)用前后全院及骨科VTE上報(bào)情況。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1深靜脈血栓預(yù)防率 VTE臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用前，全院VTE預(yù)防率采用現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和過程監(jiān)控，未能抓取全院數(shù)據(jù)。2018～2020年應(yīng)用VTE臨床決策支持系統(tǒng)后，VTE預(yù)防率實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)抓取，結(jié)果見表1。

表1 2018～2020年VTE預(yù)防率 例(%)

2.2VTE臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用前后VTE上報(bào)率及有癥狀VTE比較 見表2。

表2 VTE臨床決策支持系統(tǒng)應(yīng)用前后VTE上報(bào)率及有癥狀VTE比較 例(%)

3 討論

3.1VTE臨床決策支持系統(tǒng)促進(jìn)VTE護(hù)理行為規(guī)范化 本研究通過VTE臨床決策支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各護(hù)理記錄單中同類數(shù)據(jù)和信息的實(shí)時(shí)共享，將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表嵌入系統(tǒng)后進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，會(huì)讀取導(dǎo)入相應(yīng)數(shù)據(jù)源和文字，如系統(tǒng)會(huì)根據(jù)入院評(píng)估單中的體質(zhì)量和身高自動(dòng)生成BMI，同時(shí)通過設(shè)置必填項(xiàng)、漏項(xiàng)提醒以及控制異常值錄入等規(guī)則，從而避免評(píng)估錯(cuò)誤，提高評(píng)估的規(guī)范化和準(zhǔn)確性[9]。根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度要求，入院當(dāng)天2 h內(nèi)需對(duì)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。我院將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入入院評(píng)估項(xiàng)目，且將VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表與入院評(píng)估單實(shí)現(xiàn)對(duì)接，如存在遺漏項(xiàng)目，在提交保存后該項(xiàng)目會(huì)呈現(xiàn)紅色字體，從而提醒評(píng)估者，規(guī)范護(hù)理評(píng)估。

3.2VTE臨床決策支持系統(tǒng)促進(jìn)VTE護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化 本系統(tǒng)是基于循證建立的知識(shí)庫(kù)，設(shè)置的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估智能勾選功能，使護(hù)士能夠及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，做好動(dòng)態(tài)監(jiān)控。可根據(jù)評(píng)估結(jié)果系統(tǒng)智能推薦VTE預(yù)防措施，護(hù)士根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行勾選后，自動(dòng)生成VTE預(yù)防措施表，指導(dǎo)臨床。根據(jù)VTE防控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及流程要求進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在VTE風(fēng)險(xiǎn)患者推薦相應(yīng)的預(yù)防措施，為護(hù)士提供了科學(xué)客觀的決策依據(jù)，實(shí)施最佳循證護(hù)理實(shí)踐，有利于促進(jìn)VTE護(hù)理服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化[23]。以臨床決策支持系統(tǒng)為支撐平臺(tái)，自動(dòng)鏈接到全院護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)抓取VTE質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)，各級(jí)風(fēng)險(xiǎn)深靜脈血栓預(yù)防率均有所提升，至2020年VTE預(yù)防率達(dá)到99%以上，與國(guó)外研究結(jié)果一致[24-25]。通過實(shí)時(shí)抓取存在VTE風(fēng)險(xiǎn)患者是否落實(shí)相應(yīng)的預(yù)防措施，監(jiān)測(cè)各科室的預(yù)防率，從而督促臨床落實(shí)預(yù)防措施，提高血栓預(yù)防率。

3.3VTE臨床決策支持系統(tǒng)促進(jìn)VTE護(hù)理同質(zhì)化 VTE防治工作不僅已納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，同時(shí)將其提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理的高度[26]。VTE上報(bào)表、VTE上報(bào)匯總表的嵌入，規(guī)范了上報(bào)內(nèi)容、簡(jiǎn)化了上報(bào)流程、節(jié)約了上報(bào)時(shí)間。VTE數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至OMDAS，便于責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行追蹤隨訪、便于網(wǎng)絡(luò)成員掌握本科室VTE發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸；VTE上報(bào)匯總表自動(dòng)生成，且可自動(dòng)鏈接到每例患者，便于專科護(hù)理學(xué)組對(duì)全院VTE相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取、統(tǒng)計(jì)、分析，從而促進(jìn)在院患者VTE防控護(hù)理同質(zhì)化。VTE臨床決策支持系統(tǒng)運(yùn)行后，全院VTE上報(bào)率從0.28%提高至0.44%；骨科VTE上報(bào)率由2.90%提高到3.95%。主要原因是，系統(tǒng)應(yīng)用前只有部分高危科室進(jìn)行VTE篩查，或當(dāng)患者發(fā)生VTE相關(guān)癥狀后才會(huì)上報(bào)，導(dǎo)致漏查漏報(bào)情況發(fā)生；系統(tǒng)應(yīng)用后VTE篩查力度增強(qiáng)，多學(xué)科合作促進(jìn)了規(guī)范化管理，醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)以及診療水平不斷提高，從而提高了VTE檢出率；而系統(tǒng)自動(dòng)生成申報(bào)表，簡(jiǎn)化護(hù)士的上報(bào)程序，縮短上報(bào)時(shí)間，也達(dá)到提高上報(bào)率的作用。VTE的早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、早期診斷有利于早期干預(yù)，有利于轉(zhuǎn)變患者結(jié)局，保證患者安全，患者還未發(fā)生癥狀時(shí)即可被篩出，分級(jí)預(yù)防措施的精準(zhǔn)施策，降低了有癥狀VTE的發(fā)生，全院有癥狀VTE發(fā)生率從0.07%下降至0.06%；骨科有癥狀VTE發(fā)生率由0.17%下降到0.03%。

3.4存在的不足之處 VTE臨床決策支持系統(tǒng)的構(gòu)建與運(yùn)行取得一定的成效，但仍有不完善之處，需在運(yùn)用過程中不斷優(yōu)化。包括：①將實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果等從手動(dòng)錄入改為自動(dòng)抓取或從醫(yī)惠護(hù)理信息系統(tǒng)導(dǎo)入；②在VTE形成部位中加入上肢血栓勾選項(xiàng)目欄，VTE后續(xù)治療護(hù)理內(nèi)容，如腿圍監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢查、彩超檢查、并發(fā)癥觀察等涉及患者VTE發(fā)展的全過程，應(yīng)納入臨床決策支持系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)VTE患者疾病管理過程的動(dòng)態(tài)觀察；③對(duì)VTE患者雖然進(jìn)行了健康教育的遠(yuǎn)程推送，但仍缺少出院后的管理，如后續(xù)服藥、復(fù)診、血栓轉(zhuǎn)歸等情況的縱向監(jiān)測(cè)。今后，將聯(lián)合醫(yī)院建立基于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的血栓分級(jí)管理一體化方案，為VTE出院患者提供高質(zhì)量、同質(zhì)化服務(wù)，以滿足患者對(duì)疾病、用藥相關(guān)知識(shí)的需求，并提供專業(yè)化的指導(dǎo)與建議，以實(shí)現(xiàn)對(duì)VTE患者全方位預(yù)防措施的全面質(zhì)量評(píng)價(jià)與閉環(huán)管理。