臨床決策支持工具用于多發傷危重患者失禁相關性皮炎管理

郭江鳳，湯曼力，張嚴麗

失禁相關性皮炎(Incontinence-Associated Dermatitis，IAD)是指由于局部皮膚長期或反復遭受尿液和(或)糞便刺激而引起的皮膚損傷與炎癥[1]。一旦發生IAD，會增加院內壓力性損傷、尿路感染等風險，也會影響患者身心健康，增加經濟負擔[2]。多發傷危重患者常因重型顱腦損傷、頸椎高位截癱、骨盆骨折、低蛋白血癥、內環境紊亂等病情原因存在意識障礙、活動能力受限、臥床時間長等問題，是發生IAD的高危人群。目前對于多發傷危重癥患者IAD的管理主要聚焦于局部皮膚防護，缺乏系統性管理工具。TIME原則作為常用的傷口評估工具，通過有效清除壞死組織(Tissue)、控制感染或炎癥(Infection)、保持濕性平衡(Moisture)、促進傷口邊緣上皮化(Edge)來進行有效的傷口床準備[3]，在臨床實踐中被廣泛采用。然而，TIME原則僅關注局部皮膚問題，而忽視患者整體情況，缺乏系統管理視角。基于此，2018年歐洲傷口管理協會提出以“患者為中心”、TIME原則為基礎的臨床決策支持工具(Clinical Decision Support Tool，CDST)[4]，包括評估(Assess)、協作(Bring)、控制(Control)、決策(Decide)、評價(Evaluate)5個方面，其核心在于聯合多學科團隊，對患者進行科學的整體評估、風險因素管控，從而制訂個體化治療策略，最大限度地促進患者康復。本研究將TIME-CDST應用于多發傷危重患者IAD管理，以降低多發傷危重患者IAD發生率、促進IAD早期愈合。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年12月入住創傷外科重癥監護病房(Trauma Intensive Care Unit，TICU)的多發傷危重癥患者為研究對象。納入標準：①損傷嚴重度評分(Injury Severity Score，ISS)[5]≥16分；②入住TICU時間≥48 h；③存在尿失禁、大便失禁或雙失禁，或排便頻次≥3次/d；④對本研究知情同意。排除標準：入科時已存在骶尾部、臀部、會陰部等部位的壓力性損傷或IAD。將2019年1～12月收治的300例患者納入對照組，2020年1～12月收治的210例患者納入觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

對照組按照相關文獻[6]推薦的IAD預防及處理指導意見進行皮膚護理。患者排便后，立即實施結構化皮膚護理方案；若排便次數≥3次/d，則同時與醫生溝通，進行失禁病因治療及對癥治療；每班觀察患者皮膚情況。觀察組采取TIME-CDST對患者皮膚進行系統化分級管理，具體如下。

1.2.1評估(Assess)

1.2.1.1規范IAD風險評估 ①選定評估工具：IAD風險篩查采用會陰評估工具(Perineal Assessment Tool，PAT)[7]，從刺激物的類型、刺激持續時間、會陰部皮膚狀況及其他影響因素4個維度12個條目進行評估，總分4～12分，4～6分為低風險，7～12分為高風險。②明確評估時機：所有危重患者入科后4 h內由責任護士完成大小便評估及IAD風險評估。③確定評估頻率：PAT評分≥7分，為IAD高風險人群，每班評估，床頭掛“預防IAD”標識，并在護士站白板、護理交接班本、床頭危重患者交接本上注明；PAT評分4～6分，每3天評估1次；評估條目中任何1項發生改變時重新評估。④規范評估內容：包括會陰局部評估及整體健康評估，整體健康評估包括壓瘡風險評估、營養評估、疼痛評估、自理能力評估、心理評估等，若PAT評分≥7分，需每日進行整體健康評估。

1.2.1.2準確識別和判斷IAD嚴重程度 當患者出現皮膚損傷時，由責任護士與傷口專科護士共同根據IAD定義及局部皮損狀況進行識別。①評估方法：傷口專科護士采用IAD干預工具[8]對皮膚損傷部位、皮膚顏色、損傷程度及皮疹4個方面進行評估，將IAD分為輕度、中度、重度及真菌性皮疹，確定IAD嚴重程度。②確定評估頻率：輕、中度IAD每3～5天評估1次；重度IAD每3天評估1次，更換傷口敷料時和局部皮膚狀況發生變化時重新評估。

1.2.1.3規范IAD高風險及IAD匯報流程 對IAD高風險或已發生IAD患者，責任護士采取ISBAR溝通模式[9]向團隊成員進行匯報，包括Identification(身份)，介紹患者的基本信息，并表明自己的身份；Situation(現狀)，匯報患者目前發生腹瀉或失禁情況；Background(背景)，匯報患者意識水平、是否機械通氣、目前營養攝入方式、類型及用量、抗生素及胃腸動力藥使用情況等；Assessment(評估)，匯報患者生命體征、護理風險評估結果及IAD嚴重程度；Recommendation(建議)，提出下一步將要采取干預措施的建議。

1.2.2協作(Bring) 組建IAD多學科協作團隊，組員包括科室護士長1名、傷口專科護士1名、營養專科護士1名、康復治療師2名、人文關懷護士1名、醫生6名(包括皮膚科醫生1名、內分泌科醫生1名及創傷專科醫生4名)、臨床藥劑師1名以及責任護士10名。①護士長負責制訂團隊的學習計劃，工作監督與質控。②傷口專科護士發揮主導作用，參與患者皮膚全程管理，監督IAD相關評估、干預措施和轉歸，同時承擔責任護士IAD相關知識培訓及家屬健康教育。③創傷專科醫生負責查找患者失禁原因和整體治療；皮膚科醫生負責患者局部皮膚并發癥的防治；內分泌醫生負責患者血糖調控。④營養專科護士負責營養評估與營養支持。⑤康復專科護士參與康復評定，負責患者主動與被動康復治療。⑥人文關懷護士負責意識清楚患者心理評估及干預。⑦臨床藥劑師負責規范用藥。⑧責任護士負責措施的具體實施及問題匯報。對每例新發IAD患者，多學科團隊采取線上或線下方式進行聯合會診，采用根本原因分析法從患者、護士、管理三方面追溯IAD發生的根本原因，從而制訂個體化干預措施。

1.2.3控制(Control)

1.2.3.1控制和治療失禁或腹瀉 ICU患者因病情危重、多種抗生素的使用、腸內營養、低蛋白血癥等問題，增加腹瀉或失禁的風險[10-12]。控制和治療引起失禁或腹瀉的原因是防治IAD的關鍵環節。具體措施:①患者排便≥3次/d，責任護士規范留取糞便培養標本。②創傷專科醫生綜合評估患者全身情況，查找失禁或腹瀉原因，并開具止瀉、調節腸道菌群等藥物，減少糞便次數和改善糞便性狀。③創傷專科醫生結合患者病情選擇適當手術方式、調控機體應激及炎癥反應、合理液體復蘇，及時發現和糾正低蛋白血癥，減少抑酸藥和口服鉀制劑的應用。④臨床藥劑師對患者全程用藥進行調控，規范抗生素的使用。⑤康復治療師對患者進行康復評定，采取適宜的生物反饋治療方式及電刺激，增強其對直腸擴張的感知能力和改進自主控便所需的感覺及力量的協調性，從而改善大便失禁。

1.2.3.2制訂個體化營養方案 多發傷危重患者在創傷、大手術、感染等應激源的刺激下，機體處于高分解代謝狀態，營養狀況差，營養不良既會增加患者發生IAD的風險[13]，也會延遲IAD愈合。具體措施：①營養專科護士聯合創傷專科醫生基于營養評估結果，制訂營養方案。②根據患者病情、吞咽能力、胃腸道功能、營養需求選擇合適的營養攝入方式、營養素種類和劑量，對使用腸內營養制劑患者增加可溶性纖維素來減輕腹瀉或大便失禁，避免在營養制劑中加入其他物質，對于胃腸功能未恢復或由于疾病原因需禁食的患者，采用胃腸外營養方式進行營養支持。③在管飼營養時堅持“六度”原則，關注速度、溫度、濃度、角度、清潔度及患者適應度，動態評估腸內營養耐受性，并根據評估結果采取相應的分級處理方案[14]。④每4小時監測胃殘余量1次。⑤對于不能耐受鼻胃管喂養且應用促胃腸動力藥無效者，留置鼻腸管行幽門后喂養。

1.2.3.3血糖精細化管理 多發傷患者病情危重、體內代謝紊亂可引起應激性血糖升高，血糖高易引起機體組織慢性損傷和功能障礙，遭受外界刺激時局部皮膚易出現損傷、刺激細菌生長，使IAD發生風險增加。具體措施：①入院時創傷專科醫生及責任護士詳細評估患者有無糖尿病病史、類型、治療方案、日常監測值以及有無并發癥。②入院后常規篩查患者隨機血糖3 d及糖化血紅蛋白，禁食患者血糖監測每4～6小時1次，可進食患者監測三餐前后及空腹血糖，使用靜脈胰島素治療的患者，血糖監測每1～2小時1次，將患者血糖目標控制在7.8～10 mmol/L[15]。③若血糖正常，3 d后停測隨機血糖，若異常，嚴密監測，并申請內分泌醫生會診，制訂個體化降糖方式。④營養專科護士聯合創傷專科醫生根據患者病情及有無糖尿病病史選擇合適營養素種類，如對糖尿病患者選用糖尿病專用型營養制劑，對非糖尿病患者根據胃腸道功能選用氨基酸制劑、短肽類制劑或整蛋白制劑，以維持血糖穩定。

1.2.4決策(Decide)

依托人文專科護士對患者進行心理評估，了解患者需求、感受和偏好，結合整體評估和局部皮膚評估結果，實施個體化防治策略。

1.2.4.1實施IAD預防策略 ①PAT評分4～6分：實施結構化皮膚護理方案，對局部皮膚進行正確的清洗、保護、修復，如使用硅油或凡士林涂抹，每日3次，維持皮膚正常屏障功能。②PAT評分≥7分：患者皮膚清潔待干后使用3M皮膚保護膜，4～6 h使用1次，噴涂范圍超過尿液或糞便污染皮膚邊緣1 cm；使用大小便收集裝置中斷大小便對局部皮膚的直接刺激。

1.2.4.2實施IAD分級干預策略 對IAD患者，在進行皮膚正確清洗、待干、中斷大小便對局部皮膚刺激的基礎上實施動態化分級干預。每次皮膚清潔待干后重新進行皮膚保護。①輕度IAD：使用3M皮膚保護膜或聯合使用增強型透明膜。②中度IAD：聯合使用造口護膚粉及3M皮膚保護膜，根據患者排泄情況酌情增加3M皮膚保護膜的噴灑層數，皮膚皺褶處用一次性無紡布隔開。③重度IAD：基于TIME原則進行傷口床準備[3]，科學應用新型敷料，如水膠體敷料、水膠體聯合藻酸鹽敷料、泡沫敷料等，根據滲液情況酌情每2～3天更換，促進皮炎愈合。④真菌性皮疹：由傷口專科護士與皮膚科醫生共同評估后，遵醫囑使用抗真菌粉劑或藥膏。

1.2.5評價(Evaluate) 將IAD納入創傷外科專科護理質量指標管理，每周由傷口專科護士進行1次專項質控，內容包括責任護士評估的準確性、及時性，措施落實的有效性，是否落實交接班等，將所查問題記錄在IAD質量追蹤表，個性問題立即責任到人，則其改正；共性問題在集體書面交班時提出，共同討論整改。每月組織1次多學科團隊討論會，集中剖析本月發生IAD的主要原因，評價干預措施的效果，總結經驗教訓，制訂改進措施，完善后續IAD治療方案。

1.3評價方法 ①IAD發生率：每天由責任護士與傷口專科護士根據定義及臨床表現聯合判斷[6]。②IAD嚴重程度：在患者發生IAD當天由傷口專科護士根據IAD干預工具的分級標準[8]進行IAD嚴重程度分級，同一患者不同部位出現不同程度IAD時，以皮損最嚴重部位分級進行統計。③真菌性皮疹發生率：由傷口專科護士與皮膚科醫生共同根據臨床表現(亮紅色的點狀丘疹或膿皰)及分泌物培養結果(陽性)進行評估，且以皮膚科醫生下達真菌性皮疹診斷為判斷標準。④IAD皮膚受累區域范圍：包括生殖器、雙側腹股溝、下腹部、雙側大腿內側、肛周、臀溝、雙臀上部、雙臀下部、雙側大腿后側部等14個好發部位[6]，依次進行評估，以發生部位數量表示，同一患者不同時間出現不同部位IAD時，以受累部位最多時數據進行統計。⑤IAD愈合時間：即IAD出現至愈合的持續時間。愈合標準為紅斑消失，對上皮覆蓋的創面采用3%過氧化氫溶液涂抹局部進行氧化反應測試，無反應(陰性結果)為真性愈合。若患者轉出TICU時IAD未愈合，由傷口專科護士持續追蹤，繼續執行個體化防治策略，直至IAD愈合。

2 結果

2.1兩組IAD發生率、嚴重程度及真菌性皮疹發生率比較 見表2。

表2 兩組IAD發生率、嚴重程度及真菌性皮疹發生率比較 例(%)

2.2兩組IAD皮膚受累區域范圍及愈合時間比較 見表3。

表3 兩組IAD皮膚受累區域范圍及愈合時間比較 M(P25，P75)

3 討論

3.1基于TIME-CDST的IAD管理可顯著降低多發傷危重患者IAD發生率 危重患者是IAD發生的高危人群，目前臨床上針對危重患者IAD的防治主要聚焦于具體的防治方法[7]，缺乏系統的管理工具，且在臨床中實踐中輕預防重治療。本研究顯示，觀察組IAD發生率顯著低于對照組(P<0.01)，分析原因：①TIME-CDST將評估關口前移至患者入科時，且將單一的局部皮膚評估過渡到“以患者為中心”的整體評估，通過動態性、整體性的科學評估，早期識別IAD高風險人群及風險因素，班班交接，重點人群重點管控。②針對高風險人群，責任護士采用ISBAR匯報流程在團隊內部進行匯報，多學科團隊及時會診討論，協作管理，為患者制訂局部及全身的個體化干預方案。③實施干預措施時機前移，不僅僅局限于IAD高風險患者，所有多發傷危重患者一旦進入TICU，立即啟動IAD預防策略，防范于未然。④多發傷患者因為病情和治療的特殊性，容易發生失禁或腹瀉，同時營養攝入不足易導致營養不良，加之創傷導致的應激性高血糖會造成局部皮膚損傷、延遲創傷愈合。TIME-CDST以“患者為中心”，強調治療的整體性，通過治療失禁或腹瀉、實施精細化營養和血糖管理，達到控制和治療IAD相關的全身因素的目的，從而降低IAD發生率。

3.2基于TIME-CDST的IAD管理可降低IAD嚴重程度，促進愈合 危重患者皮膚受損不僅是單一的局部皮膚問題，而是病情不良發展致整體機能下降出現的局部表現[16]；患者整體抵抗能力下降，又可增加局部皮膚損傷及感染風險，二者相輔相成。本研究結果顯示，觀察組IAD嚴重程度、皮膚受累區域范圍、愈合時間相較于對照組有顯著改善(P<0.05，P<0.01)。分析原因：①TIME-CDST通過“評估、協作、控制、決策、評價”5個方面對多發傷危重患者進行干預，將IAD管理從局部皮膚向“以患者為中心”的整體轉變，從病因控制、營養管理、血糖管控、康復訓練、人文關懷、局部皮膚護理等方面為患者提供系統化管理。②一旦發生IAD，傷口專科護士除指導責任護士在結構化皮膚護理方案的基礎上實施IAD分級干預策略外，同時聯合多學科協作管理，避免護理措施的盲目性與局限性。③“評價”是TIME-CDST重要一環，在采取干預措施的同時持續評價干預效果，從而及時調整干預措施，實現各環節無縫銜接，強化環節管理與質控。既可增強護士的責任意識，提高護士IAD防治的主動性，又可完善后續IAD治療方案。

3.3基于TIME-CDST的IAD管理可降低真菌性皮疹發生率 大小便對皮膚的持續刺激為真菌感染提供了非常有利的環境，同時糞便中還含有大量的腸道菌群及真菌，因此IAD并存真菌感染在臨床中比較常見，住院患者中IAD并存真菌性皮疹發生率達11.3%[17]。本研究結果顯示，觀察組真菌性皮疹發生率顯著低于對照組(P<0.05)，這與TIME-CDST采用團隊協作管理、保障營養攝入增強患者機體免疫力、實施結構化皮膚護理方案避免局部皮膚潮濕、啟動IAD分級干預策略密不可分。一旦懷疑真菌感染，立即申請皮膚科醫生介入，在治療IAD的同時也縮短了IAD愈合時間。另外，IAD分級預防及分級干預護理標準的制訂，為臨床護士提供了皮膚護理依據，使IAD護理科學化，從而避免護士因個人能力與工作經驗不足導致的護理措施差異化。

4 小結

本研究將TIME-CDST應用于多發傷危重患者IAD管理，其核心在于聯合多學科力量，醫護一體化協作管理，將IAD管理從局部皮膚向“以患者為中心”的整體轉變。通過早期規范化評估、全身相關因素控制、營養及血糖管理、IAD預防及分級干預、多維度評價體系建立，從而完善IAD管理流程，有助于降低IAD及真菌性皮疹發生率，促進IAD早期愈合。本研究方案是否適用于其他科室危重癥患者IAD管理，以及長期干預效果有待進一步研究。