護(hù)理臨床決策支持系統(tǒng)疼痛專項(xiàng)模塊的構(gòu)建及應(yīng)用

翟越，虞正紅，王穎，陳瀟，張玉俠，

疼痛是住院患者常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，未被控制的疼痛增加患者的身心痛苦，可能導(dǎo)致情緒改變、疲勞、日?；顒?dòng)受限、治療依從性下降以及住院時(shí)間延長(zhǎng)[1-2]。識(shí)別并減輕患者疼痛是護(hù)理工作的重點(diǎn)之一，然而研究表明，護(hù)士的疼痛管理知識(shí)和態(tài)度處于較低水平[3-4]，疼痛護(hù)理循證實(shí)踐行為存在不足[5]，制約了臨床上正確開展疼痛評(píng)估與干預(yù)。疼痛護(hù)理文書中存在缺漏、重復(fù)、前后不一致等問(wèn)題，且缺乏一套標(biāo)準(zhǔn)化、可共享的護(hù)理術(shù)語(yǔ)[6-7]，不僅影響護(hù)理記錄的質(zhì)量，亦不利于護(hù)理信息的提取和分析。臨床決策支持(Clinical Decision Support，CDS)是基于患者信息和臨床證據(jù)生成健康相關(guān)決策的過(guò)程[8]。作為一種信息化干預(yù)手段，CDS有助于避免醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)和不良事件，促進(jìn)照護(hù)質(zhì)量，改善患者結(jié)局[9]。將CDS技術(shù)與護(hù)理電子病歷整合構(gòu)建臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)能促進(jìn)護(hù)士臨床決策和開展循證實(shí)踐，提高護(hù)理質(zhì)量[10]。然而，目前尚缺乏適用于成人住院患者疼痛閉環(huán)管理的信息系統(tǒng)。我院于2020年6月引入基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言的CDSS，為使系統(tǒng)功能與臨床工作流程進(jìn)一步契合，在CDSS中增設(shè)疼痛專項(xiàng)模塊并在運(yùn)行過(guò)程中不斷優(yōu)化，旨在通過(guò)決策指導(dǎo)功能規(guī)范疼痛管理流程，自動(dòng)生成標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛護(hù)理文書。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2021年4～8月，在上海市某三甲綜合醫(yī)院選取普外科、胸外科各1個(gè)病區(qū)進(jìn)行CDSS疼痛專項(xiàng)模塊試點(diǎn)應(yīng)用。普外科床位50張，護(hù)士18名；胸外科床位46張，護(hù)士17名。試點(diǎn)前(2021年3月)、后(2021年8月)2個(gè)病區(qū)護(hù)士無(wú)變化。試點(diǎn)前疼痛評(píng)估僅使用數(shù)字疼痛評(píng)估量表(Numerical Ra-ting Scale，NRS)，疼痛管理過(guò)程以敘述式文書的形式記錄。2021年3月構(gòu)建疼痛專項(xiàng)模塊，4月正式上線試點(diǎn)應(yīng)用。

1.2方法

1.2.1疼痛專項(xiàng)模塊開發(fā) 由護(hù)理部相關(guān)人員3名(1名項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人、2名疼痛管理團(tuán)隊(duì)成員)、1名護(hù)理學(xué)在讀碩士研究生、1名信息科科長(zhǎng)、1名護(hù)理信息學(xué)專家和1名信息公司技術(shù)人員組成疼痛專項(xiàng)模塊建設(shè)團(tuán)隊(duì)。護(hù)理部對(duì)系統(tǒng)的操作流程、界面呈現(xiàn)和決策關(guān)聯(lián)規(guī)則提出具體需求，信息科為系統(tǒng)運(yùn)行提供軟、硬件支持，信息公司負(fù)責(zé)系統(tǒng)功能的實(shí)現(xiàn)和優(yōu)化。

1.2.1.1構(gòu)建疼痛護(hù)理知識(shí)庫(kù)

1.2.1.1.1證據(jù)檢索 根據(jù)PICO原則，將人群限定為成人住院患者，以“疼痛評(píng)估，疼痛管理”為中文檢索詞，“pain assessment，pain management”為英文檢索詞，分別檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、Ovid-JBI循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)、UpToDate、BMJ Best Practice、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)等數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)從各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的疼痛協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站尋找證據(jù)；文獻(xiàn)類型限定為指南、最佳實(shí)踐推薦、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。最終納入3部指南、1篇證據(jù)總結(jié)、1篇專家共識(shí)[11-15]。

1.2.1.1.2確定知識(shí)庫(kù)內(nèi)容 從指南、證據(jù)總結(jié)和專家共識(shí)中提取證據(jù)，主要包含以下4個(gè)方面。①疼痛評(píng)估：疼痛評(píng)估工具、疼痛評(píng)分、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)對(duì)疼痛程度的影響、伴隨癥狀等。②疼痛控制目標(biāo)。③疼痛干預(yù)措施：通知醫(yī)生、藥物治療、非藥物治療、健康教育等。④干預(yù)效果：鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的觀察。結(jié)合試點(diǎn)醫(yī)院疼痛護(hù)理常規(guī)，形成疼痛護(hù)理知識(shí)庫(kù)，其中評(píng)估10個(gè)條目，疼痛控制目標(biāo)1個(gè)條目，干預(yù)措施13個(gè)條目，效果評(píng)價(jià)2個(gè)條目。

1.2.1.2護(hù)理措施編碼 依照Saba[16]提出并發(fā)展的臨床護(hù)理分類系統(tǒng)(Clinical Care Classification，CCC)的編碼規(guī)則，對(duì)知識(shí)庫(kù)中的條目進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化編碼，轉(zhuǎn)化為可供計(jì)算機(jī)讀取、存儲(chǔ)的形式[17]。根據(jù)CCC措施的五位編碼規(guī)則，首位代表照護(hù)領(lǐng)域(用大寫字母A～U表示)，第二和第三位代表核心護(hù)理措施(01～83)，第四位為核心措施下的細(xì)分措施(0～9)，第五位為措施分類碼(1～4分別代表：監(jiān)測(cè)/評(píng)估/評(píng)價(jià)/觀察，提供/照護(hù)/執(zhí)行/幫助，指導(dǎo)/教育/說(shuō)明/監(jiān)督，管理/通知/轉(zhuǎn)介/聯(lián)系)[16]。

1.2.1.3推理機(jī)和人機(jī)交互界面建設(shè) 由護(hù)理部負(fù)責(zé)人與信息技術(shù)人員商議確定疼痛模塊操作的關(guān)聯(lián)規(guī)則和人機(jī)交互界面的呈現(xiàn)形式。本系統(tǒng)基于規(guī)則引擎中的前向鏈接技術(shù)繪制決策路徑。前向鏈接是一種數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的推理算法，從已知數(shù)據(jù)展開推理，每次只執(zhí)行頂端的1條規(guī)則。當(dāng)有規(guī)則被觸發(fā)時(shí)，就有新的事實(shí)對(duì)象加入數(shù)據(jù)庫(kù)。新的事實(shí)的改變又可能觸發(fā)另一條規(guī)則(任何規(guī)則只能觸發(fā)1次)，當(dāng)沒(méi)有規(guī)則可觸發(fā)時(shí)，循環(huán)終止。護(hù)士點(diǎn)擊特定疼痛評(píng)分按鈕時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)判斷疼痛程度、觸發(fā)干預(yù)措施，根據(jù)措施的類型必要時(shí)再次推送復(fù)評(píng)估和觀察內(nèi)容。為便于護(hù)士操作，疼痛模塊的評(píng)估和干預(yù)措施在同一個(gè)界面呈現(xiàn)。盡可能采取鼠標(biāo)點(diǎn)選的方式，減少文字錄入，避免報(bào)警彈窗，保證用戶的系統(tǒng)使用體驗(yàn)。

1.2.1.4系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境 系統(tǒng)采用B/S架構(gòu)設(shè)計(jì)開發(fā)，前端基于Vue+ElementUI設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)，后端基于Java語(yǔ)言開發(fā)，具備良好的兼容性與可移植性。采用Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)管理數(shù)據(jù)，保證系統(tǒng)數(shù)據(jù)的可靠性與穩(wěn)定性。系統(tǒng)支持在PC、Pad、PDA 3種平臺(tái)使用。

1.2.2疼痛專項(xiàng)模塊使用方法

1.2.2.1疼痛專項(xiàng)模塊進(jìn)入方式 護(hù)理CDSS包含護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、集束護(hù)理、護(hù)理執(zhí)行、專項(xiàng)護(hù)理、護(hù)理評(píng)價(jià)等模塊，形成貫穿護(hù)理全流程的閉環(huán)體系。疼痛專項(xiàng)模塊隸屬于“專項(xiàng)護(hù)理”模塊，并與系統(tǒng)其他模塊建立聯(lián)動(dòng)。①對(duì)于新入院或有整體護(hù)理評(píng)估需求的患者，護(hù)士在護(hù)理評(píng)估界面點(diǎn)擊“疼痛”按鈕即可進(jìn)入疼痛專項(xiàng)模塊。②日常疼痛評(píng)估歸入集束護(hù)理—住院護(hù)理常規(guī)中的項(xiàng)目，根據(jù)不同患者的疼痛評(píng)估需求，若入院護(hù)理評(píng)估—診治目的勾選“診治/手術(shù)/康復(fù)/其他”，默認(rèn)評(píng)估頻次為每日1次(qd)，若勾選“放療/化療”，默認(rèn)頻次為每日2次(bid)。對(duì)于外科患者，系統(tǒng)自動(dòng)抓取手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1 d起自動(dòng)將評(píng)估頻次調(diào)整為bid(8:00評(píng)靜息痛，14:00評(píng)活動(dòng)痛)，并在相應(yīng)時(shí)間段的排程中顯示，護(hù)士點(diǎn)擊執(zhí)行即可進(jìn)入疼痛專項(xiàng)模塊。③護(hù)理執(zhí)行—批量監(jiān)測(cè)中包含疼痛監(jiān)測(cè)(默認(rèn)NRS量表)，錄入數(shù)值≥4時(shí)自動(dòng)彈出疼痛模塊界面，提醒護(hù)士進(jìn)一步評(píng)估和干預(yù)。④需臨時(shí)新增疼痛評(píng)估時(shí)，護(hù)士可直接點(diǎn)擊“專項(xiàng)護(hù)理—疼痛”進(jìn)入疼痛專項(xiàng)模塊。⑤整體護(hù)理評(píng)估-疼痛評(píng)分>0時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)推送護(hù)理診斷“疼痛”并自動(dòng)關(guān)聯(lián)措施建議，護(hù)士勾選合適的措施加入排程，后續(xù)執(zhí)行時(shí)即可進(jìn)入疼痛模塊。⑥護(hù)士可隨時(shí)按需手動(dòng)添加“疼痛”護(hù)理診斷，后續(xù)操作流程同⑤。⑦整體護(hù)理評(píng)估—藥物應(yīng)用勾選鎮(zhèn)痛藥物(麻醉鎮(zhèn)痛劑/解熱鎮(zhèn)痛藥)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)生成觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的排程，后續(xù)執(zhí)行時(shí)即可進(jìn)入疼痛模塊。

1.2.2.2疼痛管理流程

疼痛專項(xiàng)模塊中，護(hù)士以評(píng)估、干預(yù)、評(píng)價(jià)(復(fù)評(píng)估)、不良反應(yīng)觀察為路徑開展疼痛管理，完成操作后系統(tǒng)自動(dòng)生成標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛護(hù)理記錄單。疼痛管理決策流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 住院患者疼痛管理決策流程圖

1.2.2.2.1疼痛評(píng)估 初始疼痛評(píng)估包括以下內(nèi)容。①疼痛時(shí)間：急性疼痛(≤3個(gè)月)、慢性疼痛(>3個(gè)月)。②疼痛狀態(tài)：靜息痛/活動(dòng)痛，勾選“活動(dòng)痛”時(shí)使用功能活動(dòng)評(píng)分法(Functional Activity Score，F(xiàn)AS)[18]評(píng)估疼痛對(duì)功能活動(dòng)的影響(A級(jí)，疼痛完全不限制功能活動(dòng)；B級(jí)，疼痛輕度限制功能活動(dòng)；C級(jí)，疼痛嚴(yán)重限制功能活動(dòng))。③疼痛評(píng)估工具：NRS、修訂版Wong-Baker面部表情疼痛評(píng)分法(Wong-Baker FACES Pain Rating Scale，WBS)、口頭評(píng)定量表(Verbal Rating Scale，VRS)、晚期老年癡呆疼痛評(píng)估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia scale，PAINAD，針對(duì)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、智力障礙患者)。④疼痛程度：疼痛評(píng)分均為0～10，不同分值對(duì)應(yīng)文字描述(NRS/VRS/PAINAD)和(或)臉譜。當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分或活動(dòng)痛FAS分級(jí)為C級(jí)時(shí)，展開如下項(xiàng)目。a.疼痛持續(xù)時(shí)間，活動(dòng)時(shí)、間歇性疼痛、持續(xù)性疼痛；b.部位，用戶點(diǎn)擊部位即呈現(xiàn)人體正面和背面圖，可勾選臉、左肩、左上臂、左前臂、左手掌等25個(gè)部位。對(duì)全身疼痛或無(wú)明確部位的疼痛，可勾選“全身”或“不確定何處”；c.疼痛性質(zhì)，酸痛、刺痛、鈍痛等19個(gè)復(fù)選框，也可在“其他”中手動(dòng)輸入；d.伴隨癥狀，無(wú)，惡心、嘔吐、大汗淋漓、顏面潮紅，也可在“其他”中手動(dòng)輸入。

1.2.2.2.2疼痛干預(yù) 疼痛評(píng)分≥4分或活動(dòng)痛FAS分級(jí)為C級(jí)時(shí)，須給予相應(yīng)護(hù)理措施。知識(shí)庫(kù)中共15項(xiàng)護(hù)理措施供護(hù)士勾選(表1)，其中“通知醫(yī)生”和“健康教育-疼痛控制”為系統(tǒng)默認(rèn)勾選。

表1 疼痛評(píng)分≥4分時(shí)的干預(yù)措施及編碼

1.2.2.2.3鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 護(hù)士點(diǎn)選鎮(zhèn)痛措施后，系統(tǒng)根據(jù)措施類型自動(dòng)在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)生成“評(píng)價(jià)疼痛干預(yù)效果”的排程。藥物干預(yù)根據(jù)給藥途徑設(shè)置疼痛復(fù)評(píng)估間隔：靜脈q15 min(每15分鐘1次)；皮下/肌內(nèi)q30 min(每30分鐘1次)；口服qh(每小時(shí)1次)；其他qh。僅給予非藥物干預(yù)者qh復(fù)評(píng)估，直至疼痛評(píng)分<4分。

1.2.2.2.4不良反應(yīng)觀察 干預(yù)措施勾選PCA或藥物鎮(zhèn)痛時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)在1 h后生成排程“觀察鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)”，提醒護(hù)士完成記錄，觀察項(xiàng)目包括惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈、低血壓、便秘、尿潴留、嗜睡、過(guò)度鎮(zhèn)靜、譫妄、呼吸抑制、其他。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 選取CDSS疼痛模塊應(yīng)用前(2021年3月)和正式應(yīng)用后(2021年8月)試點(diǎn)病區(qū)各100例患者的護(hù)理病歷，排除住院時(shí)長(zhǎng)<3 d的患者。聯(lián)系信息科和信息技術(shù)公司人員從后臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，比較應(yīng)用前后入院疼痛評(píng)估落實(shí)率、疼痛復(fù)評(píng)落實(shí)率、疼痛觀察與護(hù)理記錄完整率的差異。①入院疼痛評(píng)估落實(shí)率=入院所在班次完成疼痛評(píng)估的例數(shù)/全部入院例數(shù)。②日常疼痛評(píng)估落實(shí)率=按規(guī)定頻次記錄疼痛評(píng)分的天數(shù)總和/納入樣本的住院天數(shù)總和。③疼痛復(fù)評(píng)落實(shí)率=疼痛評(píng)分≥4分并按時(shí)完成復(fù)評(píng)估的例次/疼痛評(píng)分≥4分總例次。④疼痛觀察與護(hù)理措施記錄落實(shí)率=疼痛評(píng)分≥4分并有藥物或非藥物干預(yù)措施記錄的例數(shù)/疼痛評(píng)分≥4分總例數(shù)。⑤鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)觀察落實(shí)率=藥物鎮(zhèn)痛后落實(shí)不良反應(yīng)觀察的例次/藥物鎮(zhèn)痛總例次。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

CDSS疼痛專項(xiàng)模塊應(yīng)用前后疼痛護(hù)理各項(xiàng)指標(biāo)比較，見(jiàn)表2。

表2 CDSS疼痛專項(xiàng)模塊應(yīng)用前后疼痛護(hù)理各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1CDSS疼痛專項(xiàng)模塊有助于護(hù)士開展循證實(shí)踐 構(gòu)建CDSS的主要目標(biāo)是提高用戶基于指南開展實(shí)踐的依從性，推動(dòng)準(zhǔn)確、有效和個(gè)性化護(hù)理措施的實(shí)施[19]。Pravikoff等[20]指出，護(hù)士在臨床實(shí)踐中有信息訴求，但更傾向于向同事尋求幫助而非尋求科學(xué)證據(jù)，與臨床工作繁重導(dǎo)致的缺乏時(shí)間和/或資源有關(guān)。盡管護(hù)士認(rèn)識(shí)到循證實(shí)踐的意義，但基于證據(jù)的疼痛管理模式的開展程度較低[21-23]，主要基于患者意愿和臨床經(jīng)驗(yàn)作出決策[24]。將臨床決策整合到護(hù)理信息系統(tǒng)中，向護(hù)士提供即時(shí)的、基于指南的決策支持是有效的信息支持途徑[25]。本研究通過(guò)將基于證據(jù)的實(shí)踐流程整合到護(hù)理信息系統(tǒng)，以護(hù)理程序?yàn)橹骶€，通過(guò)臨床決策支持指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估、干預(yù)和評(píng)價(jià)。系統(tǒng)開發(fā)過(guò)程中充分考慮臨床工作的特點(diǎn)，使系統(tǒng)的功能設(shè)計(jì)和操作步驟與護(hù)士的工作流程相契合[26]。

指南中的部分評(píng)估和措施內(nèi)容或流程的可操作性不強(qiáng)[14]，研究小組結(jié)合試點(diǎn)醫(yī)院規(guī)章制度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。①疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：指南中提出在病情變化時(shí)和有創(chuàng)操作前、中、后進(jìn)行疼痛篩查，結(jié)合醫(yī)院護(hù)理常規(guī)，確定為新入院患者當(dāng)前班次完成疼痛評(píng)估，急診或監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入、手術(shù)返回、創(chuàng)傷性檢查或治療后、患者主訴疼痛時(shí)進(jìn)行即刻評(píng)估。②疼痛復(fù)評(píng)的間隔：指南僅提出根據(jù)疼痛程度、患者病情、疼痛性質(zhì)(急性、慢性)確定疼痛監(jiān)測(cè)/復(fù)評(píng)估的頻次，未給出明確建議。研究小組參照醫(yī)院護(hù)理常規(guī)，以疼痛評(píng)分聯(lián)合干預(yù)措施類型作為確定復(fù)評(píng)頻次的依據(jù)：疼痛評(píng)分<4分時(shí)，每日14：00評(píng)估至出院；≥4分時(shí)遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施，根據(jù)不同給藥途徑設(shè)置復(fù)評(píng)間隔，直至疼痛<4分。

3.2CDSS疼痛專項(xiàng)模塊實(shí)現(xiàn)護(hù)理全流程留痕 準(zhǔn)確、完整地記錄病情觀察與措施是護(hù)理文書的內(nèi)在要求和護(hù)理質(zhì)量控制的重要指標(biāo)[27]。原疼痛評(píng)估量表僅有NRS，未包含標(biāo)準(zhǔn)化的疼痛評(píng)估、干預(yù)、復(fù)評(píng)估一體式流程，護(hù)士以自由文字的形式記錄，臨床各科室對(duì)記錄內(nèi)容的要求缺乏統(tǒng)一性，易發(fā)生記錄缺漏、錯(cuò)誤，且疼痛管理各環(huán)節(jié)的記錄處于割裂狀態(tài)，影響了護(hù)理文書的質(zhì)量。構(gòu)建的疼痛專項(xiàng)模塊包含4種量表，能滿足普通病區(qū)不同特點(diǎn)患者的評(píng)估需求。系統(tǒng)開發(fā)早期充分聽取臨床用戶的需求和建議，提供多種進(jìn)入疼痛模塊的方式，操作靈活，具有很好的人機(jī)交互性。以往研究表明，將基于指南的CDSS與?？谱o(hù)理流程記錄模板相結(jié)合提高了護(hù)理記錄的完整性[28-29]。本研究在CDSS嵌入疼痛專項(xiàng)模塊，根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果彈出相應(yīng)觀察措施，護(hù)士根據(jù)實(shí)際情況點(diǎn)選后，系統(tǒng)通過(guò)內(nèi)置的關(guān)聯(lián)規(guī)則，自動(dòng)提取最小數(shù)據(jù)集中的字段，導(dǎo)出標(biāo)準(zhǔn)化的《疼痛護(hù)理記錄單》，便于護(hù)理信息的提取、分析與共享。對(duì)于有疼痛復(fù)評(píng)估和鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)觀察需求的患者，系統(tǒng)自動(dòng)生成排程提醒護(hù)士執(zhí)行，有助于增強(qiáng)護(hù)士開展疼痛管理的意識(shí)。此外，護(hù)理計(jì)劃單可呈現(xiàn)疼痛護(hù)理診斷(包括護(hù)理問(wèn)題和定義性特征)、護(hù)理目標(biāo)(目標(biāo)疼痛評(píng)分)、護(hù)理計(jì)劃(包括措施和頻率)、護(hù)理評(píng)價(jià)(分為好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、惡化)，充分體現(xiàn)護(hù)理程序的思想。本研究顯示，疼痛專項(xiàng)模塊應(yīng)用后提高了護(hù)理記錄的及時(shí)性和完整性，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于系統(tǒng)應(yīng)用前；“疼痛觀察與護(hù)理記錄”完整率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)榇隧?xiàng)僅適用于疼痛評(píng)估≥4分的情況，而疼痛評(píng)估≥4分時(shí)護(hù)士往往十分重視，并在護(hù)理記錄單書寫。但上述各項(xiàng)指標(biāo)仍存在缺漏現(xiàn)象，表明部分用戶存在一些不良的系統(tǒng)使用行為，需要進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)督。

3.3CDSS疼痛專項(xiàng)模塊仍需進(jìn)一步優(yōu)化 CDSS疼痛專項(xiàng)模塊在試運(yùn)行期間經(jīng)過(guò)不斷調(diào)整和完善，但仍有一定的優(yōu)化空間。根據(jù)國(guó)際指南，疼痛評(píng)估還應(yīng)包括疼痛既往史、患者對(duì)疼痛及疼痛管理相關(guān)知識(shí)的知曉度、疼痛對(duì)日常生活的影響等項(xiàng)目。考慮到我國(guó)護(hù)理臨床實(shí)踐的特點(diǎn)，暫未納入模塊。其次，不同患者的疼痛評(píng)估頻次需求存在差異，由于CDSS與醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)的接口尚未完全建立或醫(yī)生未開具結(jié)構(gòu)化醫(yī)囑等原因，系統(tǒng)無(wú)法準(zhǔn)確抓取患者的有創(chuàng)治療(腰穿、骨穿、支氣管鏡等)從而觸發(fā)疼痛評(píng)估，需要用戶手動(dòng)添加。最后，護(hù)士在疼痛專項(xiàng)模塊中的操作結(jié)果與HIS醫(yī)生工作站暫未實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)，今后護(hù)士的疼痛評(píng)估陽(yáng)性結(jié)果(≥4分)將自動(dòng)在HIS醫(yī)生工作站界面生成預(yù)警彈窗，提醒醫(yī)生及時(shí)藥物干預(yù)。醫(yī)生開具的醫(yī)囑將在CDSS的排程中體現(xiàn)，護(hù)士執(zhí)行排程后自動(dòng)在《疼痛護(hù)理記錄單》中生成記錄。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建基于CDSS的疼痛專項(xiàng)模塊，助推疼痛護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化，提升了護(hù)理文書的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)疼痛護(hù)理管理的全流程留痕，便于臨床信息的提取和分析。今后將定期對(duì)疼痛護(hù)理知識(shí)庫(kù)進(jìn)行維護(hù)更新并及時(shí)與HIS鏈接，更有效地支持基于多學(xué)科協(xié)作的疼痛管理的開展。