長段輸尿管損傷該選何種修復方式

黃曉芬

如今，生活環(huán)境越來越復雜，生活方式越來越豐富，再加上人們普遍存在的不良生活習慣，導致現(xiàn)代人所患的疾病也呈現(xiàn)出多樣性、復雜性等特征。為了解決各類醫(yī)學問題，科學家不斷探究并取得了極大的成效，特別是腹腔鏡、輸尿管鏡等各類新型技術的廣泛運用，給臨床治療帶來了極大的幫助。但也因為這些技術的廣泛使用，長段輸尿管損傷事件也時有發(fā)生。

臨床上所見的醫(yī)源性輸尿管損傷約占所有輸尿管損傷的75%，其中又以婦產科手術引起者最常見，其次為腹部外科手術如結直腸低位切除術等；此外，泌尿外科手術、體外沖擊波碎石術也可造成輸尿管損傷。醫(yī)源性長段輸尿管損傷主要是醫(yī)生在實施手術治療期間，由于缺乏經驗，對解剖結構了解不透徹，意外將輸尿管切斷或扯破；也可為實施輸尿管鏡手術時，因操作空間受限強行進退鏡而使輸尿管發(fā)生離斷。此外，炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷、先天畸形和腹膜后纖維化等也可造成長段輸尿管狹窄或缺損。

輸尿管損傷的治療原則是重建輸尿管，恢復尿路的連續(xù)性和完整性，減少并發(fā)癥發(fā)生， 保護腎功能。目前，長段輸尿管損傷的主要治療手段是外科手術修復重建，按修復材料分為自體泌尿組織修復和非自體泌尿組織完成修復兩種，這兩種方式又各自包含多種術式，每種術式又各自有適應證，需結合病情、患者情況等綜合選擇。

目前，應用最廣泛的自體組織主要有回腸、闌尾、結腸、頰黏膜、舌黏膜以及腹膜等。在應用自體組織修復輸尿管時，應評估病變的原因、位置、長度以及自體組織移植物的條件，并結合術者經驗，最終制定個體化的手術方案。目前臨床應該較多的有以下幾種：

腰大肌懸吊術 該術式是在游離膀胱兩側壁后將膀胱頂壁肌層縫合固定于腰大肌肌腹處，以彌補膀胱和輸尿管殘端之間的長度不足。適用于輸尿管缺損長度為10厘米的患者。

膀胱瓣成形術 當下段輸尿管缺損過長，即使運用腰大肌懸吊法也不能很好地實現(xiàn)修復輸尿管的目的時，可同時加做膀胱瓣成形術。該術式首先是從膀胱前壁和頂部切取一個梯形的膀胱肌瓣，然后將膀胱肌瓣繞支架卷成管狀與輸尿管端進行吻合。

自體腎移植術 即將患者的腎臟移植至其髂窩位置，將殘留的輸尿管和膀胱實施抗反流吻合，并留置輸尿管支架。

當輸尿管損傷過長或因其他原因而不能采用自身尿路組織進行修復時，臨床會考慮應用其他自體器官組織如闌尾、結腸、口腔黏膜、輸卵管、靜脈等來修復輸尿管。比如以下幾種方式：

回腸代輸尿管成形術 是取一段帶系膜的游離回腸袢替代輸尿管。本手術的最大優(yōu)點是不受輸尿管損傷長度的限制，避免了尿流改道；其次是回腸黏膜對電解質的吸收能力并不明顯，故不必對該段回腸進行裁剪、黏膜剝脫或漿肌層翻轉等處理。

闌尾代輸尿管成形術 闌尾位于人體腹部右下方部位，所以臨床主要將其用于代替右側輸尿管。闌尾本身不具有吸收作用，不會讓患者出現(xiàn)水電解失衡現(xiàn)象。闌尾管徑和輸尿管非常相似，吻合過程中不用修剪處理。但闌尾會產生黏液，極易誘發(fā)感染，而且術前不能確定闌尾是否具備條件，如果術中發(fā)現(xiàn)闌尾有病變或長度不夠，不能繼續(xù)手術。

此外，近些年隨著科技的發(fā)展，臨床開始出現(xiàn)采用患者自體細胞組織工程技術，或結合3D打印技術等在體外構建人工輸尿管來修復長段輸尿管缺損的報告，這些方法的適用范圍更廣，對患者的創(chuàng)傷更小，或將是未來的主要發(fā)展方向。