乙肝抗病毒治療該選什么藥

劉剛

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)有無(wú)癥狀乙肝病毒攜帶者約為1.2億～1.3億人？，其中慢性乙肝患者約為3000萬(wàn)～3500萬(wàn)人。

乙肝病毒攜帶者是指乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，但無(wú)肝炎癥狀，各項(xiàng)肝功能檢查也都正常。乙肝患者是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝臟炎性病變?yōu)橹鞯囊环N傳染性疾病。如果乙肝病程超過(guò)6個(gè)月，就認(rèn)為是慢性乙肝。乙肝病毒在體內(nèi)不斷復(fù)制，是導(dǎo)致慢性乙肝遷延不愈、肝纖維化、肝硬化及肝細(xì)胞癌的根本原因。因此，慢性乙肝患者需要長(zhǎng)期進(jìn)行抗病毒治療。

目前，臨床抗HBV治療藥物有核苷（酸）類似物（NAs）和聚乙二醇干擾素α（PEG-IFNα）。但是這兩類藥物均不能直接清除肝細(xì)胞核內(nèi)的共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA），加之乙肝耐藥菌株的出現(xiàn)，故HBV感染難以徹底“治愈”，部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)療效下降的情況。因此，國(guó)內(nèi)外主要指南現(xiàn)均以最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，降低肝硬化和肝癌風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間作為乙肝抗病毒治療的目標(biāo)。近幾年在中國(guó)才上市的富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）及“老藥”恩替卡韋（ETV）具有強(qiáng)效抑制病毒和低耐藥等優(yōu)勢(shì)，被推薦為慢性乙肝初治患者的一線用藥。

富馬酸替諾福韋二吡呋酯現(xiàn)被批準(zhǔn)用于治療慢性乙肝成人和≥12歲的兒童患者，用藥劑量為每次300毫克（1片），每日1次，口服，空腹或與食物同時(shí)服用。

富馬酸替諾福韋二吡呋酯是一種新型的核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，它在體內(nèi)經(jīng)過(guò)水化、磷酸化后形成二磷酸替諾福韋，而二磷酸替諾福韋與DNA分子的原料之一——脫氧核苷酸結(jié)構(gòu)相似，可“喬裝打扮”混到DNA分子中，導(dǎo)致DNA分子鏈條的尾部缺少必要的結(jié)構(gòu)，從而使病毒無(wú)法“復(fù)制”自己的“生命密碼”，實(shí)現(xiàn)抑制病毒的目的。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，富馬酸替諾福韋二吡呋酯抗病毒效果好，起效較快，極少耐藥，妊娠安全級(jí)別較高。但它也有不足，即在長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)程中，可能會(huì)引發(fā)腎臟損傷，同時(shí)會(huì)降低患者的骨密度。

恩替卡韋適用于病毒復(fù)制活躍，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)升高或肝臟組織學(xué)顯示有活動(dòng)性病變的慢性成人乙型肝炎的治療，用藥劑量為每次0.5毫克（1片），每日1次，空腹服用（餐前或餐后至少2小時(shí)）。

恩替卡韋為鳥嘌呤核苷類似物，對(duì)乙肝病毒多聚酶具有抑制作用。大量研究數(shù)據(jù)顯示，采用恩替卡韋治療可強(qiáng)效抑制乙肝病毒復(fù)制，改善肝臟炎癥，長(zhǎng)期治療可改善乙型肝炎肝硬化患者的組織學(xué)病變，顯著降低肝硬化并發(fā)癥和肝癌的發(fā)生率，是效果較好的抗乙肝病毒藥物，且發(fā)生耐藥的概率極低，不良反應(yīng)少。但采用恩替卡韋治療往往需要堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間，如乙型肝炎E抗原陽(yáng)性（乙肝大三陽(yáng)）患者建議總療程至少4年。另外，鑒于恩替卡韋為妊娠C級(jí)藥物，不建議妊娠婦女使用。

綜上，對(duì)于符合乙肝抗病毒治療適應(yīng)證的初治患者，因?yàn)楦获R酸替諾福韋二吡呋酯和恩替卡韋的耐藥性均極低，抗病毒效果皆較理想，故均可以選擇。對(duì)已經(jīng)發(fā)生肝硬化或肝癌的乙肝患者，一旦檢測(cè)到乙肝病毒在復(fù)制，也可使用這兩種藥物治療。對(duì)于高病毒載量的孕婦，推薦使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯，以降低母嬰傳播概率。對(duì)于存在腎功能損傷的乙肝患者，則推薦使用恩替卡韋。但是，如果患者曾經(jīng)使用過(guò)拉米夫定，并且已經(jīng)產(chǎn)生耐藥性，則不適宜選擇恩替卡韋。