冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后的預(yù)后特點(diǎn)及其影響因素分析

章秀梅 錢彩珍

[摘要] 目的 探討冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療后的預(yù)后特點(diǎn)及其影響因素。方法 選取2019年1月至2020年10月在浙江省諸暨市人民醫(yī)院接受PCI治療的292例冠心病患者，依據(jù)3個(gè)月隨訪期間是否發(fā)生不良心血管事件，將其分為預(yù)后不良組（n=78）和預(yù)后良好組（n=214）;比較兩組的性別、年齡、肥胖、高血壓、腦血管疾病、糖尿病、慢性腎功能不全、高脂血癥、病程、心功能分級(jí)、疾病類型、病變血管數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、支架安裝數(shù)、吸煙史、酗酒史、cTnI、hs-CRP等資料;采用逐步logistic回歸法篩選影響冠心病患者PCI治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 292例冠心病患者行PCI治療后的預(yù)后不良發(fā)生率為26.71%（78/292）;兩組間的年齡、肥胖、高血壓、腦血管疾病、糖尿病、高脂血癥、心功能分級(jí)、病變血管數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、支架安裝數(shù)、吸煙史、cTnI、hs-CRP等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多因素logistic回歸結(jié)果顯示，影響冠心病患者PCI治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括高齡（OR=2.502）、高血壓（OR=3.271）、心功能分級(jí)高（OR=4.773）、病變血管數(shù)多（OR=3.337）、左心室射血分?jǐn)?shù)低（OR=4.389）、cTnI（OR=5.387）等，而支架安裝數(shù)多（OR=0.348）則為保護(hù)性因素。 結(jié)論 冠心病患者PCI治療后近期預(yù)后不良發(fā)生率仍然較高，應(yīng)結(jié)合其預(yù)后不良特點(diǎn)及其相關(guān)影響因素，進(jìn)行早預(yù)防和早治療，降低不良心血管事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 冠心病;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入;預(yù)后;影響因素

[中圖分類號(hào)] R735.37? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）12-0034-05

[Abstract] Objective To investigate the prognostic characteristics and influencing factors of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention （PCI）. Methods A total of 292 patients with coronary heart disease who were treated with PCI in Zhuji People′s Hospital in Zhejiang Province from January 2019 to October 2020 were selected and divided into the poor prognosis group （n=78 patients） and the good prognosis group （n=214 patients） according to the occurrence of adverse cardiovascular events during the 3-month follow-up. The data of gender， age， obesity，hypertension， cerebrovascular disease，diabetes， chronic renal insufficiency， hyperlipidemia， course of disease， cardiac function grade， disease type， number of pathological vessels， left ventricular ejection fraction， number of stent installation， smoking history， alcoholism history， cTnI， hs-CRP and so on were compared between the two groups. The stepwise logistic regression was used to screen the risk factors for poor prognosis of patients with coronary heart disease after PCI. Results The incidence of poor prognosis in 292 patients with coronary heart disease after PCI was 26.71% （78/292）. Statistically significant differences were observed in age， obesity， hypertension，cerebrovascular disease，diabetes， hyperlipidemia， cardiac function grade，number of pathological vessels，left ventricular ejection fraction， number of stent installation， smoking history， cTnI and hs-CRP between the two groups（P<0.05）. The multivariate logistic regression results showed that：The risk factors influencing the poor prognosis of patients with coronary heart disease after PCI included advanced age （OR=2.502）， hypertension （OR=3.271）， high cardiac function grading （OR=4.773）， large number of pathological vessels （OR=3.337）， low left ventricular ejection fraction （OR=4.389）， cTnI （OR=5.387）， etc.The number of stent installations （OR=0.348） was a protective factor. Conclusion The incidence of short-term adverse prognosis is still high in patients with coronary heart disease after PCI treatment. Early prevention and treatment should be carried out in combination with the characteristics of adverse prognosis and related influencing factors， so as to reduce the incidence of adverse cardiovascular events and improve the prognosis of patients.

[Key words] Coronary heart disease; Percutaneous coronary intervention （PCI）; Prognosis; Influencing factor

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化而導(dǎo)致冠脈狹窄或堵塞，從而引起心肌缺血缺氧或壞死，多伴隨心絞痛癥狀，好發(fā)于中老年人群，具有病情危急、病死率和致殘率高等特點(diǎn)[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的一種介入手術(shù)，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞以恢復(fù)心臟血管再通，還可有效緩解其臨床癥狀，改善患者的預(yù)后[2];然而，由于冠心病患者PCI治療后的心肌組織局部微循環(huán)灌注沒(méi)有得到明顯改善，使得患者后續(xù)會(huì)出現(xiàn)不良心血管事件甚至心源性死亡[3]，造成預(yù)后不良。因此，有必要摸清冠心病患者PCI治療后的不良心血管事件發(fā)生特點(diǎn)及其相關(guān)影響因素，為臨床早期預(yù)防和治療提供依據(jù)。本研究對(duì)292例行PCI治療的冠心病患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年10月浙江省諸暨市人民醫(yī)院收治的292例冠心病患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞>50%者;③符合PCI治療指征者;④均進(jìn)行PCI治療者;⑤均配合隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡<40歲或>80歲者;②有免疫系統(tǒng)疾病者;③有惡性腫瘤疾病者;④有精神疾病者;⑤隨訪期間其他原因死亡者;⑥失訪者等。本隨訪調(diào)查研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，患者及其家屬均簽訂隨訪知情同意書(shū)。納入隨訪的292例冠心病患者中，女120例，男172例;年齡40～79歲，平均（69.42±7.68）歲;疾病類型，不穩(wěn)定型心絞痛95例、勞力型心絞痛75例、急性心肌梗死98例、心力衰竭24例;依據(jù)隨訪期間是否發(fā)生不良心血管事件，將其分為預(yù)后不良組78例與預(yù)后良好組214例。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行PCI治療，術(shù)后隨訪3個(gè)月。患者出院前采集其空腹靜脈血3 ml，通過(guò)離心后獲得上清液，采用干式免疫熒光法檢測(cè)患者的心肌肌鈣蛋白I（cardiactroponinI，cTnI）和超敏C-反應(yīng)蛋白（highsensitivity C-reactive protein，hs-CRP），檢測(cè)試劑盒均由基蛋生物科技股份有限公司提供。 患者PCI術(shù)后隨訪3個(gè)月，期間收集患者的不良心血管事件，如心源性死亡、充血性心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、再次PCI治療等，定義為預(yù)后不良[5]。收集的主要資料包括患者的性別、年齡、肥胖、高血壓、腦血管疾病、糖尿病、慢性腎功能不全、高脂血癥、病程、心功能分級(jí)（Ⅰ～Ⅳ級(jí)）、疾病類型（不穩(wěn)定型心絞痛、勞力型心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭）、病變血管數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、支架安裝數(shù)、吸煙史、酗酒史、cTnI、hs-CRP、心臟不良事件等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);多因素分析采用逐步logistic回歸法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響冠心病患者PCI治療后預(yù)后不良的單因素分析

對(duì)所有患者PCI術(shù)后隨訪3個(gè)月，發(fā)生預(yù)后不良事件患者有78例，預(yù)后不良發(fā)生率為26.71%（78/292）。兩組的年齡、肥胖、高血壓、腦血管疾病、糖尿病、高脂血癥、心功能分級(jí)、病變血管數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、支架安裝數(shù)、吸煙史、cTnI、hs-CRP等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組的性別、慢性腎功能不全、病程、疾病類型、酗酒史等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 影響冠心病患者PCI治療后預(yù)后不良的多因素分析

以患者PCI術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生不良事件為因變量（預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1），將單因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的13個(gè)因素作為自變量，采用逐步logistic回歸法進(jìn)行多因素分析。由表2可知，影響冠心病患者PCI治療后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括高齡、高血壓、心功能分級(jí)高、病變血管數(shù)多、左心室射血分?jǐn)?shù)低、cTnI等，而支架安裝數(shù)多則為保護(hù)性因素。

3 討論

隨著我國(guó)老年社會(huì)化的到來(lái)及人們生活行為方式的改變，冠心病患病率呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，主要是由于冠狀動(dòng)脈管壁發(fā)生粥樣硬化和斑塊形成[6]，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，嚴(yán)重危及患者的生命安全，若不及時(shí)治療，患者的預(yù)后較差。對(duì)于冠心病的治療，其治療原則是積極恢復(fù)梗死的冠狀動(dòng)脈并挽救瀕死的心肌細(xì)胞，基于微創(chuàng)治療的PCI手術(shù)目前成為治療冠心病患者的主要方法，PCI不僅可以恢復(fù)患者的梗死動(dòng)脈血流，保證再灌注心肌細(xì)胞的功能完整，而且能夠確保左心室的正常收縮和舒張功能[7-8]。冠心病患者PCI治療后也存在風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后冠脈無(wú)復(fù)流從而影響心肌再灌注現(xiàn)象，部分患者還會(huì)出現(xiàn)心肌組織局部微循環(huán)灌注沒(méi)有得到明顯改善，PCI術(shù)后不良心血管事件包括心源性死亡、充血性心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心率失常、心包積液、心室重構(gòu)、再次PCI治療等[9]，這不僅增加患者再次住院率和病死率，而且給患者及其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[10]。本研究對(duì)292例行PCI治療的冠心病患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其不良心血管事件發(fā)生率高達(dá)26.71%，這與張曉萍等[11]報(bào)道老年冠心病患者PCI治療后的不良預(yù)后率為27.5%等結(jié)果相近，由此可見(jiàn)，冠心病患者通過(guò)PCI治療后，仍有較高的不良心血管事件發(fā)生，應(yīng)引起臨床高度重視，定期進(jìn)行隨訪和干預(yù)。

本研究多因素篩選結(jié)果顯示，①高齡：冠心病患者隨著年齡的增大，其血管病變和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度會(huì)加重，且其基礎(chǔ)疾病較多，通過(guò)PCI治療后，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[12]，從而影響其近期預(yù)后。②高血壓：高血壓是心腦血管疾病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，PCI治療后若血壓仍控制不良，外周阻力會(huì)增加，損害心血管的內(nèi)皮細(xì)胞，加重冠脈粥樣硬化程度，加劇動(dòng)脈粥樣斑塊破裂[13]，這會(huì)增加患者不良心血管事件的發(fā)生率。③心功能分級(jí)：Killip心功能分級(jí)被公認(rèn)為是冠心病患者危險(xiǎn)分層的關(guān)鍵指標(biāo)，心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上者被判定為高危患者，這對(duì)其PCI治療后的近期預(yù)后具有較好的預(yù)測(cè)作用，心功能越差，其體力活動(dòng)能力就較差，術(shù)后發(fā)生充血性衰竭和心源性休克死亡的風(fēng)險(xiǎn)就越大[14-15]。④病變血管數(shù)：冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)超過(guò)兩支，直徑狹窄>50%者，患者心肌缺血缺氧程度較重，多支冠脈血管病變多見(jiàn)于ST段抬高型心肌梗死[16]，目前對(duì)此類患者采用PCI治療實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建尚存在爭(zhēng)議，其預(yù)后不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。⑤左心室射血分?jǐn)?shù)：盡管PCI是治療冠心病的有效方法，可促進(jìn)血運(yùn)重建、改善心肌缺血等功能，但對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)較低的冠心病患者，易出現(xiàn)較多的術(shù)后并發(fā)癥，如多器官功能衰竭、靶血管再次重建、心絞痛再發(fā)作、非靶血管再重建、心肌梗死、心源性死亡等[17]，這可能與此類患者心肌長(zhǎng)期缺血壞死導(dǎo)致心肌重構(gòu)及心臟擴(kuò)大、多伴有左心室收縮功能障礙和射血分?jǐn)?shù)降低等有關(guān)[18]。⑥支架安裝數(shù)：該因素是PCI治療后預(yù)后不良的保護(hù)性因素，有明顯癥狀的冠心病患者，多伴有多個(gè)冠脈病變，單獨(dú)植入一個(gè)支架者術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，這是由于單純開(kāi)通一支冠脈后，其他病變冠脈和高危因素并沒(méi)有得到有效改善[19]，術(shù)后其他冠脈發(fā)現(xiàn)狹窄或堵塞的風(fēng)險(xiǎn)較高，從而增加術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生。⑦cTnI：它常用于評(píng)估心肌損傷，具有很高的敏感度和特異度，在出院前進(jìn)行cTnI檢查可證實(shí)心肌功能恢復(fù)效果;在臨床上常將cTnI作為診斷心肌梗死、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCI術(shù)后心肌損傷情況的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[20]，便于臨床早期采取干預(yù)措施，預(yù)防心肌損傷造成不良事件。

綜上所述，冠心病患者PCI治療后近期預(yù)后不良發(fā)生率仍然較高，應(yīng)結(jié)合其預(yù)后不良特點(diǎn)及其相關(guān)影響因素，進(jìn)行早預(yù)防和早治療，降低不良心血管事件的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2021-05-29）