護理專案改善活動在急性缺血性腦卒中行介入取栓術患者中的應用觀察

許燕飛

（廈門大學附屬中山醫院神經內科，福建 廈門 361000）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者在接受介入取栓術時，遵循“時間即大腦，爭分又奪秒”的救治理念，因及早開通閉塞血管，可極大減少梗死面積[1]。相關指南[2]中指出患者入院至穿刺時間應控制在90 min以內，入院至血管再通時間應控制在120 min以內。但接診、轉運、登記辦理等環節會在一定程度上造成時間延誤，因此患者入院至穿刺時間及入院至血管再通時間為介入取栓術關鍵時間節點[3]。如何避免救治過程中的時間延誤，于黃金時間段內進行血管再通，對AIS患者尤為重要。常規護理措施過于關注疾病情況，忽略了疾病的突發情況以及方案制訂不準確延誤治療時間對患者造成的影響，因此并不適用于急性缺血性腦卒中患者的治療過程[4]。護理專案改善活動是通過確定護理專案主題，加以系統性分析，找出護理過程中存在的問題，制定主題目標，最終實現特定目標的活動[5]。本研究選取AIS患者60例，旨在探討護理專案改善活動的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經我院倫理委員會審核批準，選取我院2020年11月至2021年11月就診的AIS患者60例，均準備接受介入取栓術，根據入院順序分為研究組（n=30）和常規組（n=30）。常規組男17例，女13例，年齡45～72歲，平均年齡（65.34±2.74）歲；合并疾病：糖尿病12例，高血脂8例，高血壓23例；責任血管：腦內動脈19例，頸內動脈6例，其他5例；研究組男14例，女16例，年齡43～75歲，平均年齡（66.42±3.12）歲；合并疾病：糖尿病7例，高血脂14例，高血壓18例；責任血管：腦內動脈16例，頸內動脈8例，其他6例；兩組基線資料（性別、年齡、合并疾病、責任血管）比較差異無顯著性（P＞0.05）。本次研究所有患者及家屬均知情并簽署同意書，且已獲得廈門大學附屬中山醫院倫理委員會的審批。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：患者經檢查確診為AIS；患者病程＜1 d；患者年齡＜80歲；患者家屬簽署知情同意書。②排除標準：大面積腦梗死征象者；自身免疫性疾病者；1個月內進行過顱腦手術者；肝、腎、心功能不全者；凝血功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 常規組 給予常規護理干預，即患者入院進行完神經內科會診后，通知介入手術室啟動緊急取栓手術。介入手術室內由1名技術員與1名手術護士搭配進行手術，術前通過手術床自帶約束帶對患者進行約束，由神經介入醫師評估患者鎮靜狀態與鎮靜需求（未借助鎮靜鎮痛評分工具）。術中從神經介入耗材柜拿取耗材，以手寫方式記錄關鍵時間節點。

1.3.2 研究組 采用護理專案改善活動進行干預，具體干預過程如下：

1.3.2.1 主題選定 選定本次護理專案改善主題，主要分析介入取栓術中各項急救時間，將其研究范圍確定在本科接受介入取栓術AIS患者的治療中。

1.3.2.2 組建護理專案小組 由1名神經介入醫師、1名介入手術室護士長、6名介入手術護士組成。由護士長擔任組長，神經介入醫師擔任技術指導。組長負責制訂活動策劃方案、組織培訓、協調工作，護士承擔收集、整理資料、原因分析、制定對策等任務。

1.3.2.3 收集、分析資料 由小組內1名護士收集以往介入取栓術關鍵時間節點記錄，并對患者入室至血管再通（再通）時間、入室至完成穿刺（穿刺）時間、穿刺至再通時間進行統計分析；收集介入取栓術中各項急救時間的相關論文及期刊。

1.3.2.4 原因分析 小組成員通過智力激勵法、繪制魚骨圖法對人、物、法、環進行原因分析及討論，結果如下：①非手術工作耽誤時間：非上班時間內未能及時返院；上班時間內未及時協調手術室；入室后才進行影像資料登記；科室間溝通出現差錯；術中時間節點記錄方法不科學等。②護士業務水平欠缺：約束、鎮靜患者時所需時間過長；與醫師配合時默契度不足，效率低下；處理并發癥能力不足等。③人力資源不足：急診手術時間緊張、工作量大、強度高、節奏快，護理人員不足；進行針對性培訓，具有豐富經驗的護理人員不足等。④耗材因素：急診手術間不確定，拿取耗材耽誤時間；所需耗材種類多，更新快，要求手術配合度高；所需耗材數量多，不易集中管理等。

1.3.2.5 制定改善目標 通過與標桿進行對比，確定本次護理專案改善時間：入室至穿刺平均時間控制在15 min內，穿刺至再通時間控制在35 min內。

1.3.2.6 擬定對策及實施 術前溝通常態化：組間成員加入“AIS時間戰”群聊，①神經內科醫師及時更新接診患者病情，分享患者基本信息、轉運動態，通知手術所需耗材種類及其他特殊狀況。②護士明確信息后，提前完成術前準備，包括：及時返院，協調手術間，進行影像資料登記等。③神經介入醫師詳細了解患者影像資料及專科評分后，與護士進一步確定手術中所需耗材，并共同商議鎮靜方案等。

1.3.2.7 人員配置合理化 ①AIS急診值班模式調整為2名護士互相配合。②設立1名技術指導員，對護士進行設備操作、保養維護的培訓、考核，并為全部手術間提供高級影像技術支持。③護士參與大多數設備的操作與使用過程。

1.3.2.8 業務能力專業化 ①設立1名AIS專職護士進行AIS急診配合，并定期總結術中配合要點、耗材特點、鎮靜護理等經驗，并整理成AIS業務能力培訓資料。②待培訓體系成熟后，由上述AIS專職護士對全科護士進行個性化護理培訓，并共同分析討論提升配合效率的舉措。③為提高護士急重癥患者護理、鎮靜、鎮痛護理等能力，組織護士到ICU等科室進行學習。

1.3.2.9 約束鎮靜程序化 ①比照CT約束帶對介入手術床約束帶進行調整優化，設計出一種可移動位置、覆蓋面積大、不易勒傷患者的約束帶，并于患者入室后進行常規約束，即約束患者手腕、胸部、膝關節，避免患者移動影響手術進程或意外墜床。②于患者入室后，以COPT重癥監護疼痛觀察工具及SAS鎮靜躁動評分表評估患者鎮靜疼痛狀態，并及時將結果反饋醫師，遵醫囑選擇合適鎮痛鎮靜用藥方案。③注重并發癥護理培訓，內容包括并發癥預防、發現、處理等，以免并發癥延誤手術進程。

1.3.2.10 耗材管理專業化 ①啟動機動化AIS介入耗材專用車，集中放置取栓必需耗材，由專人管理，定時清點，定點放置，不論在哪個手術間進行手術，都可隨時隨地推車。②定期組織耗材知識學習，以隨時掌握最新耗材的特點、使用方法、配合要點等。

1.3.2.11 時間節點記錄規范化 ①影像相關節點可由統一的通信系統及影像歸檔記錄，在生成圖像的同時會自動生成時間。②非影像時間節點，如入室、穿刺時間等，由護士借助錄音筆記錄，即按下錄音說相應時間節點，如“血管再通”，再次播放錄音時，錄音筆會顯示相應時間。③手術完成當天，由AIS專職護士通過回顧通信系統及錄音，記錄相關時間，并每月進行整理匯總。

1.4 觀察指標 ①對比組間護理人員術前準備時間：包括急救藥品準備、急救器械準備時間。②對比組間各項急救時間：包括靜脈通道建立、監護吸氧、入室至穿刺、穿刺至再通時間。③對比組間神經功能評分：采用中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表(CSS)對患者治療前及治療后3周、6周神經功能情況進行評估，總分0～45分，分值越高患者神經功能缺損越重。④對比組間并發癥：包括：顱內出血、消化道出血、感染、腸梗阻等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0對數據進行分析，計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前準備時間對比 兩組患者急救藥品準備、急救器械準備時間比較，研究組均短于常規組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前準備時間對比（min，）

表1 兩組患者術前準備時間對比（min，）

2.2 兩組患者各項急救時間對比 與常規組比較，研究組靜脈通道建立、監護吸氧、入室至穿刺、穿刺至再通時間較短，差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項急救時間對比（min，）

表2 兩組患者各項急救時間對比（min，）

2.3 兩組患者神經功能評分對比 兩組患者治療前神經功能（CSS）評分比較無差異（P＞0.05）；治療后3周、6周，研究組神經功能（CSS）評分均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者神經功能評分（CSS）對比（分，）

表3 兩組患者神經功能評分（CSS）對比（分，）

2.4 兩組患者并發癥對比 兩組患者并發癥比較，研究組6.67%明顯低于常規組26.67%，差異顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥對比[n（%）]

3 討 論

AIS是一種臨床常見腦血管疾病，發病率、致殘率、致死率極高[6]。臨產主要治療方法為介入取栓術，但其對手術時間要求較高，治療時間越短，預后效果越佳[7]。在治療過程中的護理重點在于縮短治療時間和采取有效措施幫助患者改善神經或肢體相關功能障礙。據相關報道[8-9]，AIS發生因素較多，且在發病后極易導致患者腦血管受到損傷，使局部或整體腦組織受到損害，具有高發病率、致殘率以及復發率，因此護理干預策略非常重要。

常規護理干預主要由1名技術員，1名手術護士與1名神經介入醫師配合治療，其中由于協調手術室、準備耗材時間過長、護理人員不足等問題，極易造成率、時間延誤[10]。此外，在“1名技術員+1名護士”值班模式中，護與技的護理能力、技術能力太過于固定，如護理工作只有護理人員可以進行，DSA等設備只有技術人員懂得操作，這種模式效率低，人力資源浪費，且忽略了疾病突發性傷害對患者造成的損傷，影響AIS院內救治過程，無法有效保障治療效果[11]。護理專案改善活動中，通過護理專案小組成員收集及分析資料、繪制魚骨圖、分析原因、制定改善目標、擬定對策、持續改進等方法，將接受介入取栓術AIS患者入院-穿刺-再通的救治流程進行詳細分解后，逐一完善出現的問題，規范干預措施，避免延誤救治時間[12-13]。此外其注重對小組成員業務能力的培訓、考核，從而有效提升護理效率與質量[14]。

護理專案改善模式對急性缺血性腦卒中患者的護理流程科學合理、層級化劃分、將護理人員的工作進行明確分工，以優化急性缺血性腦卒中患者的護理流程，加快診療時間[15-16]。本研究結果顯示，采用護理專案改善活動進行干預的研究組其急救藥品準備、靜脈通道建立、監護吸氧、入室至穿刺、急救器械準備、穿刺至再通時間均短于常規組，差異顯著（P＜0.05）；治療后3周、6周的神經功能（CSS）評分均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）；研究組并發癥發生率明顯低于常規組，差異顯著（P＜0.05）。分析其原因可能是：小組成員在微信群中進行信息共享，有利于護理人員有充分的術前準備時間，提高交接效率。值班模式的調整、對護理人員進行相關設備操作知識的培訓，有利于解決人力資源短缺問題，有效提升護理效率。約束工具人性化，耗材車機動化，時間節點記錄電子化，可最大化避免客觀條件造成的時間延誤。專業護理技能培訓、鎮靜鎮痛方法學習、并發癥知識培訓，可有效避免護理人員知識不足、患者躁動、并發癥突發對手術進程的影響。高效的術前準備、充足的人力資源、專業的護理能力、默契的醫護配合是護理專案小組能力的體現，其可使醫師集中全部精力于手術進程中，爭分奪秒搶救AIS患者，而護士時刻關注患者，避免外界因素對手術過程造成干擾，醫護默契配合，可有效提升手術效率，縮短手術進程，從而改善患者神經功能，降低并發癥的發生率，促進患者病情恢復[17-18]。

綜上所述，接受介入取栓術AIS患者采用護理專案改善活動進行干預，可極大縮短護理人員術前準備時間，加速手術進程，改善患者神經功能，降低并發癥的發生，促進患者病情康復進程。