救治患新冠的高齡老人

周潔

兩位老人參加社區核酸篩查。攝影/ 唐春華

2022年上半年，新冠肺炎疫情在國內此起彼伏，疾控部門對2月下旬上海地區新發感染的病毒基因組進行檢測后確定，上海此次疫情病毒溯源為新冠病毒奧密克戎BA2.2變異株。

盡管奧密克戎BA.2亞系的毒性較弱，但在香港地區的奧密克戎疫情中已經證實，未接種疫苗的人，尤其是老年人，在感染后進展為重癥病例或出現死亡的可能性仍較高。

面對新冠病毒，老年人是一個脆弱的群體。事實上，不僅僅在中國，如何救治患新冠的高齡和合并多種基礎疾病的老人，成為全世界應對新冠肺炎疫情的一大挑戰。

4月下旬，91歲高齡的任老先生因核酸陽性轉入上海的一家方艙醫院。在方艙醫院期間，老人突然出現呼吸急促和意識模糊的癥狀，隨即被120轉運至上海市靜安區閘北中心醫院。

入院時，老人已處于昏迷狀態、心動過緩狀態，根據檢查結果，老人被初步診斷為新型冠狀病毒肺炎（重癥），同時還合并有I型呼吸衰竭、下肢靜脈血栓、電解質代謝紊亂、肝腎功能不全、糖尿病、嚴重營養不良等病癥，情況十分危急。

在無法聯系到家屬的情況下，醫院綜合內科ICU立即組織醫護力量投入搶救，ICU團隊立即給予患者吸氧、心電監護、開通靜脈通道、解痙平喘等一系列對癥搶救。因為老人本身就患有多種慢性病，因此整個治療期間，病情猶如過山車一般跌宕起伏，專家組全力以赴，終于從死亡線上挽回了任老先生的生命，任老先生不僅恢復了意識，在連續兩次核酸檢測陰性后，已經順利出院。

疫情暴發以來，高齡感染者的安危備受關注，降低高齡并有基礎疾病人群的轉重率極為關鍵。任老先生無疑是重癥高齡患者中的幸運兒，然而，對于感染新冠病毒的老年人來說，死亡風險依然不可忽視。

美國疾控中心的研究數據顯示，相較于18—29歲的年輕人，65—74歲人群的住院風險提高了4倍、死亡風險提高了65倍，75—84歲的人群住院風險提高了8倍、死亡風險增加了140倍，85歲以上的人群，住院風險增加了12倍，死亡風險提高了340倍。

近期我國多地發生的疫情數據也證實了這一點。在感染人群中，80歲以上老年人沒有接種疫苗的，病死率高達16%。在目前的重癥和死亡病例中，有慢性基礎性疾病的患者和老年人出現的比例也相當之大。

有著30多年免疫工作經歷的中國疾控中心免疫規劃首席專家王華慶，在接受媒體采訪時分析：

一方面，老年人大多伴有基礎性疾病，比如說糖尿病、高血壓等，從早期研究結果來看，新冠病毒可以侵犯大多數組織和器官，受到病毒攻擊時病情會更重一些。老年人感染新冠病毒，導致原有基礎性疾病進一步加重，而且會使他嚴重的合并癥進一步增加，重癥和死亡的風險也在增加;

另一方面，生理基礎決定了老年人反應弱，疾病臨床表現過程和普通人不一樣，比如在其他人感染之后可能發燒會馬上凸顯出來，告知身體有感染的風險，但是老年人發燒率和其他人相比比較低，一旦出現癥狀可能就比較嚴重了。在這種情況下，有一些老年人失去生命，其實跟發現得晚有關系。

還有一個原因，一部分老年人對接種新冠疫苗有顧慮，老年人群中疫苗接種率不高。

全國地區間差異也比較明顯，當新冠病毒出現感染時，對于接種率比較低的地方，80歲以上人群風險就比較大了。

實際上，即便是上海，老年人的疫苗接種覆蓋率仍然較低。2022年5月6日，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陳賽娟院士、張欣欣以及復旦大學附屬華山醫院張文宏在國際頂尖醫學期刊《柳葉刀》發表了題為《上海為應對當前 COVID-19 大流行中的 Omicron 浪潮而采取的拯救生命的努力》的文章。

文章中介紹，上海擁有2500萬人口，總體疫苗接種覆蓋率已超過90%;然而，在上海580萬60歲以上的人群中，接種疫苗的比例為62%，而只有38%接種了疫苗加強針。截至2022年5月4日，在503例新冠死亡病例中，只有25名患者接種了至少一劑新冠疫苗。死亡患者的疫苗接種率僅為4.97%。

因此，院士和專家們認為，如果不采取嚴格的公共衛生措施，包括大規模病毒核酸檢測和抗原篩查，在方艙醫院和隔離酒店分別隔離感染病例和密切接觸者，以及對疫情嚴重地區實行封控，那么在沒有接種疫苗的老年人中的重癥病例和死亡人數可能會很高。

而上海對疫情嚴格而全面的控制策略，實際上是為了減少感染人數，為重癥新冠病例提供早期診斷和充分治療，從而將病死率降至最低，并為疫苗的全面接種贏得時間。

根據香港衛生署5月12日公布的信息，從2021年12月23日至2022年5月11日，香港暴發新冠肺炎疫情期間，不接種疫苗的人群病死率是3.04%，接種兩劑次疫苗的病死率為0.17%，接種三劑次的病死率是0.04%，后兩者與不接種人群相比分別相差18倍和76倍。

上海市楊浦區中心醫院一名護士在自己社區當志愿者，為長期癱瘓臥床的患者服務。攝影/楊建正

另外，疾控機構對今年春季吉林市暴發聚集性疫情的病例進行了專項研究，研究結果顯示，重癥病例中沒有接種疫苗和沒有全程接種疫苗的人數占到78%。

目前，在我國“堅持動態清零”全方位綜合防控新冠肺炎疫情的階段，如何進一步加強疫苗接種，減少老年人因感染導致重癥和死亡的概率，成為防控工作的重點之一。

近段時間的上海市疫情防控工作新聞發布會，也曾多次強調接種疫苗的重要性和迫切性。在5月28日的發布會上，上海市疾控中心副主任孫曉冬介紹，根據我們對現有數據的初步分析，在本輪疫情中的18—59歲的重癥病例中，他們完成新冠疫苗基礎免疫和加強免疫的接種率分別為47%和23%，明顯低于陽性感染者的總體接種水平，與未接種疫苗者相比，在完成基礎免疫或者完成加強免疫的人群中，其感染新冠病毒后發生重癥的風險均可降低90%左右。

在60歲及以上的重癥病例中，新冠疫苗的基礎免疫和加強免疫的接種率分別只有8%和3%，大幅低于18—59歲人群，疾控部門分析發現，在60歲及以上人群中，完成基礎免疫者感染新冠病毒后發生重癥的風險可降低60%以上，如果完成加強免疫，則其感染新冠病毒后發生重癥的風險可降低達90%。

基于這個數據，孫曉冬建議，符合條件的老年人，在合適的時候盡快接種新冠疫苗，如果已完成基礎免疫滿6個月，應盡快接種加強劑次。

除了疫苗接種能夠有效減少老年人重癥和死亡病例之外，治療新冠肺炎的特效藥也被寄予厚望。

清華大學藥學院院長丁勝認為，長期應對新冠病毒是要通過疫苗和藥物的“組合拳”，但它們各自發揮的作用是不同的。他進一步解釋，疫苗是整體應對傳染病最有效的措施，它發揮的是識別病毒、預防感染的作用;而抗新冠藥物則是用來治療新冠肺炎，是提供給新冠病毒感染者的治療選擇。丁勝的觀點得到了不少業內人士的認同。

5月1日，上海曙光醫院西院定點救治醫院里，百歲老人吳奶奶迎來出院的日子。4月24日，吳奶奶因感染新冠病毒收治到曙光西院，因為伴隨著高血壓、高血糖、高尿酸血癥等多種基礎疾病，剛入院的她十分虛弱，經評估后被收入專收基礎疾病較多、病情較重的二病區。

針對奧密克戎變異株發病表現，結合老年發病特點，在國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎上，在國務院聯防聯控機制上海工作組專家的指導下，上海制定了老年危重癥患者專家共識，建立了中西醫專家共同組成的市級多學科專家組，“一人一策”指導臨床診療。

盡管奧密克戎感染者以無癥狀、輕癥為主，然而不可忽視的是，輕型和普通型新冠肺炎，并且伴有進展成為重癥風險的高風險人群，比如老年人群，仍有一定的重癥率、死亡率，這部分感染者需要給予特效藥治療。

4月21日，世界衛生組織（WHO）在《英國醫學雜志》上更新了Covid-19治療指南，這是WHO第9次更新該指南。指南中指出，對于可能發展為重癥以及有極高住院風險的患者，比如未接種疫苗、高齡或免疫抑制者，唯一強烈推薦的方法就是使用奈瑪特韋片/利托那韋片組合Paxlovid。

這個建議基于兩項RCT的研究結果，兩個研究共納入3078名新冠感染者。數據顯示，采用Paxlovid治療后，受試者的住院風險降低了85%。除了更高的防重癥率，Paxlovid比起其他同類藥物有著副作用更小、方案更易于管理的明顯優勢，這也是為什么WHO此次強烈推薦Paxlovid的原因之一。

因明確的療效，自獲得美國食品和藥物監督管理局（FDA）的批準至今，Paxlovid已經成為了醫生患者的第一選擇。供應緊張問題得到了緩解后，2022年4月10日至5月14日的四周時間里，美國Paxlovid使用增加了315%以上。

在國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》基礎上，在國務院聯防聯控機制上海工作組專家的指導下，上海制定了老年危重癥患者專家共識，建立了中西醫專家共同組成的市級多學科專家組，“一人一策”指導臨床診療。

Paxlovid也是我國最早獲批上市的新冠口服藥，早在2月11日，國家藥監局就根據《藥品管理法》相關規定，按照藥品特別審批程序，進行應急審評審批，附條件批準輝瑞公司新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝進口注冊，用于治療成人伴有進展為重癥高風險因素的輕至中度新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者，例如伴有高齡、慢性腎臟疾病、糖尿病、心血管疾病、慢性肺病等重癥高風險因素的患者。

3月17日，首批2.12萬盒Paxlovid正式進入中國。3月21日，根據吉林省疫情發布會介紹，吉林省工信廳緊急采購1萬盒Paxlovid已于20日晚到達長春。吉林省衛生健康委副主任張力表示，按照臨床治療專家的意見，符合適應證的患者應用盡用，應用早用。

吉林省人民醫院感染科主任張維杰是首批支援吉林市抗疫工作的兩位專家之一，他在3 月2 日晚上10 點接到了上級指令，于當晚12 點連夜出發，趕往吉林市支援抗疫，一直工作到吉林市疫情基本控制。

張維杰主任支援的吉林醫藥學院附屬醫院是吉林市最先完成改造、最早投入使用的定點醫院，歷時62 天累計救治患者1916 人次，這里集中收治陽性的血透病人，共收治新冠透析患者165 人次。奧密克戎疫情中血透病人也是重癥率和死亡率都非常高的高危人群。

張維杰主任介紹，對于重癥患者，醫院采取了氧療、抗凝藥物、康復期血漿，以及小分子口服藥物奈瑪特韋片/ 利托那韋片等治療方法，有200 多人接受了小分子藥物的治療。

張維杰主任工作的吉林省人民醫院，是長春市的新冠救治定點醫院，本輪疫情中收治新冠感染者3700 多人，其中400多人接受了輝瑞口服小分子藥物奈瑪特韋片/ 利托那韋片的治療。

“奧密克戎變異株的傳染性是原始毒株的13 倍，感染人數大，對于患有基礎疾病的感染者來說，對生命安全的威脅是比較大的。”張維杰主任表示，特效藥物的出現給救治帶來了很多的信心。

根據國家衛健委赴吉林醫療救治組統計數據顯示，Paxlovid用藥后平均轉陰時間在服藥后的3.8 天左右，隨著病人的轉陰和病毒載量的下降，器官功能遭受的病毒攻擊下降，臨床直觀反應效果良好。

《新民周刊》還了解到，目前Paxlovid 已經投入上海養老機構使用。近日，上海市新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作領導小組辦公室印發了《關于養老機構試點使用Paxlovid 藥物的通知》，要求各區衛健委指定一家區定點醫院負責轄區內養老機構中陽性患者試點使用新冠治療藥物Paxlovid 的相關工作。