丙泊酚、七氟醚聯合艾司氯胺酮應用于小兒腹部短小手術中的麻醉效果及不良反應發生情況

張小虹 牛艷姣 楊中貞 賈雅蕊 苗韶華

艾司氯胺酮是由美國強生公司研發的一種新型抗精神病藥物，不僅具有抗抑郁作用，還具有麻醉、鎮靜作用[1]。該藥物于2019年3月通過了美國食品藥品監督管理局（FDA）批準進入市場，于2019年底進入我國。作為氯胺酮的一種新型異構體，其比氯胺酮作用更強，與受體結合的能力是氯胺酮的2 倍，麻醉及鎮痛作用更強，呼吸抑制作用較小，尤其適用于保留自主呼吸下非氣管插管的兒童短小手術麻醉[2]。因該藥物進入臨床時間較短，國內尚無關于艾司氯胺酮在兒童腹部短小手術中應用的相關報道。本研究就丙泊酚、七氟醚復合艾司氯胺酮應用于小兒腹部短小手術中的麻醉效果及不良反應發生情況進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年5月在菏澤市立醫院外科住院行腹部短小手術的160 例患兒作為研究對象，其中腹股溝疝76 例，鞘膜積液54 例，隱睪30 例。根據隨機、雙盲原則將患兒分為觀察組和對照組，每組80 例。

納入標準：單側病變；年齡1～4 歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；手術時間≤45 min，手術切口等級Ⅰ～Ⅱ級；患兒家長知曉本研究內容，簽署了知情同意書。排除標準：合并其他疾病；嚴重肝、腎功能異常；既往存在藥物過敏史。

1.2 麻醉方法

采用保留自主呼吸下非氣管插管全身麻醉，術前6 h 禁食、2 h 禁飲。術前30 min 根據患兒體重肌內注射阿托品（0.01 mg/kg），在預麻間所有患兒在父母陪同下實施靜脈麻醉誘導：觀察組給予艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號201222BL）0.5 mg/kg 靜脈滴注，對照組給予舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號01A10121）0.1 μg/kg 靜脈滴注。除上述藥物外，兩組給予丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，批號2103211）2 mg/kg 靜脈滴注。麻醉誘導時間是指從靜脈給予艾司氯胺酮（或舒芬太尼）開始，繼續給予丙泊酚，到患兒入睡，疼痛刺激下體動消失為止的時間。在患兒入睡后推入手術間，仰臥于手術臺上，放置鼻咽通氣道，經口鼻面罩吸氧（2 L/min），術中應用4%七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，批號20101631）持續吸入維持麻醉狀態，切口縫合時停吸七氟醚，術后轉入麻醉恢復室進行蘇醒監測及觀察。

1.3 觀察指標

記錄兩組患兒年齡、體重、ASA 分級、手術時間等一般情況；觀察兩組麻醉開始前（T1）、麻醉誘導后（T2）、麻醉持續5 min（T3）及15 min（T4）、手術結束時（T5）、術后蘇醒時（T6）的平均動脈壓、血氧飽和度；記錄兩組患兒麻醉誘導時間、蘇醒時間、麻醉不良反應并分析。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患兒年齡、體重、ASA 分級、手術時間及失血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組平均動脈壓、血氧飽和度比較

兩組患兒各時間節點平均動脈壓、血氧飽和度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。但通過對各時間節點數值波動范圍進行比較，發現觀察組患兒平均動脈壓波動范圍為（1.87±0.51）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明顯小于對照組的（3.45±0.85）mmHg，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患兒血氧飽和度波動范圍為（0.78±0.27）%，對照組為（2.54±0.45）%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組麻醉誘導時間、蘇醒時間比較

觀察組患兒麻醉誘導時間為（25.06±5.15）s，對照組為（31.21±4.85）s，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患兒蘇醒時間為（26.47±9.82）min，對照組為（40.51±8.85）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應比較

觀察組麻醉誘導期、術后蘇醒期不良反應少于對照組（P＜0.05），在麻醉持續期不良反應比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒不良反應比較(n=80)

3 討論

小兒腹部短小手術主要包括腹股溝疝、鞘膜積液、隱睪等，此類手術操作相對簡單，歷時較短，對肌松要求不高，因此可以采用保留自主呼吸下非氣管插管麻醉進行。目前，臨床上常用的小兒麻醉藥物有氯胺酮、艾司氯胺酮、七氟醚、丙泊酚等[3]。研究表明上述麻醉藥物聯合使用的麻醉效果明顯優于單一藥物[4-8]。Rahman 和Tariqullah[9]的研究發現，氯胺酮單獨使用時，心率可提高30%，血壓也隨之升高50%。Thangavelu 等[10]的研究發現，氯胺酮單獨用藥時術中易出現躁動、分泌物增加等不良反應，使誘導時間及蘇醒時間延長，因此目前多建議聯合用藥，以保證患者安全。

對于兒童腹部短小手術聯合麻醉方案，尚無統一定論，目前應用較多的是舒芬太尼+丙泊酚麻醉誘導，術中輔以七氟醚維持[11]。七氟醚是一種新型吸入性麻醉藥物，該藥物具有特殊香味，沒有氣道刺激反應，患兒易于接受，多無抗拒反應，同時麻醉起效快速、蘇醒時間短。但該藥物無鎮痛作用，且麻醉深度不易掌控，單獨用藥易出現呼吸抑制[12]。丙泊酚可控性好，但鎮痛作用不強[13]。舒芬太尼屬于阿片類鎮痛藥，具有很強的鎮痛作用，能明顯減少疼痛刺激、術中躁動。但該藥物具有誘發咳嗽的不良反應，Chen 等[14]的研究發現，舒芬太尼單獨應用時咳嗽發生率高達65%。施乙飛等[15]的研究表明，舒芬太尼、丙泊酚、七氟醚3 種藥物聯合應用的麻醉效果優于單獨用藥。但并非所有患兒能獲得滿意麻醉效果，胡曉斌和余亮[16]的研究發現，舒芬太尼與丙泊酚聯合應用時，有發生低氧血癥的風險，因此建議麻醉期間應加強血氧監測，并做好輔助通氣準備。

艾司氯胺酮是近年來新研制的一種麻醉藥，屬于N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑，通過作用于NMDA 受體和阿片受體發揮麻醉與鎮痛作用[17]。作為氯胺酮的一種新型異構體，艾司氯胺酮具有更快的代謝速率，停藥后機體對于艾司氯胺酮的清除率顯著高于氯胺酮，可顯著縮短患兒蘇醒時間[18]。與此同時，艾司氯胺酮對NMDA 受體具有更強的結合能力，其生物利用度約為氯胺酮的2 倍，是左氯胺酮的3.5 倍，在相同的麻醉效果下，艾司氯胺酮的用量僅為氯胺酮的50%[19]。Patel 等[20]的研究發現，艾司氯胺酮的鎮痛效果與舒芬太尼相似，同時艾司氯胺酮還可以通過神經遞質及細胞內信號轉導，舒張氣道平滑肌、擴張支氣管，可明顯改善患兒咳嗽、呼吸抑制等不良反應。研究發現，艾司氯胺酮與丙泊酚、七氟醚聯合用藥，血流動力學更平穩[21]。本研究中，雖然兩組患兒各時間節點平均動脈壓、血氧飽和度比較差異無統計學意義，但觀察組患兒平均動脈壓、血氧飽和度波動范圍更小。在對兩組患兒進行麻醉誘導時間、蘇醒時間比較中發現，觀察組患兒麻醉誘導時間、蘇醒時間明顯短于對照組。說明丙泊酚、七氟醚、艾司氯胺酮聯合用藥不僅使得麻醉期間血流動力學更平穩，而且能明顯縮短麻醉誘導時間、蘇醒時間。在對不良反應統計中發現，在麻醉誘導期、術后蘇醒期，觀察組咳嗽、躁動等不良反應明顯少于對照組。

綜上所述，在小兒腹部短小手術中，艾司氯胺酮與丙泊酚、七氟醚聯合麻醉時患兒血流動力學更平穩，麻醉效果更好且不良反應更少。本研究時間短，樣本量相對不足，因此尚需多中心、大樣本研究進一步證實。