羅哌卡因用于上肢手術患者中的麻醉效果

秦 勤

上肢手術是一種臨床常見的骨外科手術，用于上肢骨折、上肢骨腫瘤等。麻醉是上肢手術必不可缺的步驟，麻醉效果與手術實施順利程度密切相關[1]。目前，臨床最常應用于上肢手術的麻醉方法為臂叢神經阻滯，主要作用于肩部和手臂區(qū)域，對患者生理功能影響較小，術后也能維持一定時間的鎮(zhèn)痛效果[2]。據(jù)報道，神經定位、麻醉藥物是影響臂叢神經阻滯效果的關鍵因素，臨床也一直在改善上述因素[3]。隨著神經定位技術的發(fā)展，現(xiàn)臨床多采用超聲引導下臂叢神經阻滯技術，通過實時觀察受阻滯的神經，包括穿刺路徑、藥物擴散情況等，提高神經阻滯定位準確性[4]。此外，關于麻醉藥物的選擇，臨床常采用羅哌卡因，其是一種新型長效酰胺類麻醉藥，具有鎮(zhèn)痛時間長、術后鎮(zhèn)痛效果較好等特點。但目前臨床關于羅哌卡因的使用方案尚存在爭議，0.5%羅哌卡因單獨應用、0.375%羅哌卡因聯(lián)合1%利多卡因是常見的兩種方案[5]。本研究就羅哌卡因用于上肢手術患者中的麻醉效果進行分析。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年8月廣州市中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的70 例行上肢手術患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為A 組（n=35）和B組（n=35）。A 組中男17 例，女18 例，年齡16～68 歲，平均（48.54±6.31）歲，體重51～70 kg，平均（60.23±9.81）kg；上肢手術原因：肱骨骨折切開復位內固定8 例，橈骨骨折切開復位內固定22 例，掌骨骨折切開復位內固定5 例。B 組中男20 例，女15 例，年齡18～69 歲，平均（48.07±6.72）歲，體重50～70 kg，平均（60.04±9.84）kg；上肢手術原因：肱骨骨折切開復位內固定10 例，橈骨骨折切開復位內固定21 例，掌骨骨折切開復位內固定4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）行上肢手術，并符合肌間溝入路臂叢神經阻滯指征；2）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[6]；3）年齡18～70 歲；4）簽署了知情同意書。

排除標準：1）對本研究所使用藥物過敏；2）長期服用阿片類藥物；3）精神疾病不能配合；4）術前合并臂叢神經或其分支損傷；5）凝血功能障礙。

1.3 治療方法

所有患者行超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯。圍手術期對患者心率、血氧濃度、血壓等常規(guī)生命體征進行監(jiān)測，開放上肢靜脈，并于30 min 內以20 ml/kg 輸注平衡液，以2 L/min 流量鼻導管吸氧。指導患者取平臥位，頭轉向對側，肩及手臂自然放于體側，于超聲定位下找到目標神經干，A 組在神經干周圍注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（20 ml∶150 mg）20 ml，B 組注入0.375%鹽酸羅哌卡因注射液+1%鹽酸利多卡因注射液（5 ml∶0.1 g）共20 ml。麻醉藥物注射完畢后，每隔1 分鐘對感覺和運動神經阻滯程度進行評估，觀察15 min。手術過程中若患者訴術區(qū)視覺模擬評分法（VAS）評分大于3 分，則予以靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg（按標準體重計算），觀察10 min 后再次進行VAS 評分，若此時VAS評分大于7 分，則改行全身麻醉。

1.4 觀察指標

1）比較兩組麻醉起效時間、麻醉完成至手術開始時間、切皮時術口疼痛評分、術中需追加靜脈鎮(zhèn)痛藥率、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯持續(xù)時間。切皮時術口疼痛程度采用VAS 進行評價，評分0～10 分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇痛[6-7]。2）麻醉滿意度：采用麻醉滿意度自評量表對患者麻醉滿意度進行評價，總分為100 分，分為非常滿意（90～100 分）、較滿意（75～90 分）、一般（60～75 分）及不滿意（＜60 分）[8]。滿意度（%）=（非常滿意例數(shù)＋較滿意例數(shù)＋一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。3）不良事件：記錄霍納綜合征、局麻藥中毒、膈神經麻痹、喉返神經阻滯等不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

A 組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于B 組（P＜0.05），兩組麻醉完成至手術開始時間、切皮時術口鎮(zhèn)痛評分、術中需追加靜脈鎮(zhèn)痛藥率、運動阻滯持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 兩組麻醉滿意度比較

兩組麻醉滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉滿意度比較

2.3 兩組不良事件發(fā)生率比較

兩組均未發(fā)生霍納綜合征、膈神經麻痹、喉返神經阻滯等不良事件，僅A 組出現(xiàn)1 例輕微局麻藥中毒，后自行好轉，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著超聲技術的發(fā)展，其在臂叢神經阻滯麻醉中有良好應用，可提高神經定位準確性，減少麻醉藥物使用量，利于上肢手術的實施[9]。研究指出，麻醉效果除受神經定位準確性影響，還受麻醉藥物的影響，臂叢神經阻滯的麻醉藥物為局麻藥[10]。羅哌卡因是目前臨床公認的局麻效果較好的麻醉藥物，是一種新型酰胺類藥物，能有效阻斷感覺神經和運動神經，還可使感覺阻滯、運動阻滯分離，已廣泛應用于臨床分娩鎮(zhèn)痛中[11]。

現(xiàn)有研究指出，羅哌卡因應用于肌間臂叢神經阻滯具有顯著鎮(zhèn)痛效果，且未見嚴重不良反應，0.25%～0.75%是羅哌卡因最常采用的濃度范圍，但目前關于羅哌卡因用于肌間臂叢神經阻滯的具體濃度及方案尚存在爭議[12]。為探尋羅哌卡因用于肌間臂叢神經阻滯的最佳濃度及方案，本研究對兩種常見方案麻醉效果進行比較，即0.5%羅哌卡因和0.375%羅哌卡因聯(lián)合1%利多卡因。結果顯示，A 組麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于B 組，說明0.5%羅哌卡因單獨應用比0.375%羅哌卡因聯(lián)合1%利多卡因應用鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，但起效更慢，提示臨床對于少數(shù)緊急上肢手術，可選用0.375%羅哌卡因聯(lián)合1%利多卡因方案，除此以外均可采用0.5%羅哌卡因單獨應用方案。究其原因，羅哌卡因發(fā)揮局麻作用的機制為阻斷鈉離子進入神經元細胞內，從而減少神經纖維沖動傳導，發(fā)揮神經阻滯作用，該作用與一定范圍內的藥物濃度成明顯正相關，小劑量時僅能產生感覺阻滯和局限性非進行性運動阻滯，大劑量時感覺阻滯、運動阻滯效果均增強，產生外科麻醉，因此0.5%羅哌卡因單獨應用鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長[13]；而利多卡因是一種經典局麻藥，其特點在于起效快，可在應用1～3 min 后起效，所以0.375%羅哌卡因聯(lián)合1%利多卡因方案起效更快[14]。本研究結果還顯示，兩組麻醉完成至手術開始時間、切皮時術口鎮(zhèn)痛評分、術中需追加靜脈鎮(zhèn)痛藥率、運動阻滯持續(xù)時間、麻醉滿意度、不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種麻醉方案均具有一定安全性，0.5%羅哌卡因單用并未因麻醉藥物濃度增高而不良反應發(fā)生率升高，兩種麻醉方案的患者滿意度均較高。

綜上所述，0.5%羅哌卡因較0.375%羅哌卡因+1%利多卡因起效慢，但鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，臨床可根據(jù)實際需要選擇。